Evaluation de la douleur

MATERIELS ET METHODES

Il s’agit d’une étude non interventionnelle, observationnelle et rétrospective d’évaluation des pratiques. L’objectif principal est d’évaluer l’adéquation de la prise en charge diagnostique (évaluation de la douleur, imagerie, réalisation de la BU) de la CN aux urgences du CHU d’Angers, du 1er juillet au 31 décembre 2014, avec les recommandations de la SFMU 2008. (Recommandations SFMU annexe 2). Les objectifs secondaires sont d’évaluer le traitement antalgique aux urgences, la présence du recours à un avis spécialisé en urologie, le traitement proposé à la sortie des urgences (AINS et alpha bloquants), la mise en place d’une consultation en urologie à distance et le taux de récidive précoce dans le mois.

Les critères d’inclusion sont les patients majeurs (>18 ans) sans limite d’âge maximal, pris en charge aux urgences du CHU d’Angers, du 1er juillet au 31 décembre 2014, et sortis avec un diagnostic de CN ou de calcul urinaire. Les patients exclus de cette étude sont ceux dont les dossiers sont inexploitables (patients sortis avant la fin de la prise en charge, dossiers incomplets), ainsi que les patients transférés d’un autre établissement ou les dossiers avec erreurs de codage. Le travail étudie l’adéquation avec les recommandations de la SFMU. Le critère de jugement principal est le taux d’application des RPP (recommandations des pratiques professionnelles).

Ce critère est calculé pour chaque item diagnostic (évaluation de l’EVA à l’admission, réalisation de la BU ainsi que l’imagerie réalisée au SAU et en externe) avec un intervalle de confiance de 95%. Il n’y a pas de recommandation concernant la prescription d’imagerie chez les patients admis pour une récidive précoce. Pour le calcul du taux d’application des RPP concernant l’imagerie, nous avons soustrait les récidives précoces (réadmission pour CN dans le mois) qui ont eu une imagerie lors du 1er épisode. Les échographies seules, aux urgences ou en externe, ne sont pas conformes aux recommandations. L’avis spécialisé en urologie a été étudié pour la CN simple et compliquée.

DISCUSSION

Dans cette étude, non interventionnelle et rétrospective, pour l’évaluation des pratiques professionnelles concernant la prise en charge diagnostique de la colique néphrétique et leur adéquation avec la conférence de consensus de 2008 de la SFMU, un échantillon de 267 dossiers a été retenu et concernait des patients pris en charge au service d’accueil des urgences du CHU d’Angers du 01 juillet au 31 décembre 2014. Dans la population étudiée, près de la moitié des patients avait des antécédents de CN. Le sexe ratio était de 2,1 ce qui est concordant avec les données de la littérature faisant état d’une prédominance masculine (1). L’âge moyen était de 43 ± 14,5 ans. Il n’existe pas de pic de fréquence identifié dans la littérature mais il est admis que la lithiase se manifeste en moyenne vers l’âge de 33 ans puis le risque s’atténue au-delà de l’âge de 55 ans (8). Nous avons été surpris par un taux de complication de 18,8 %, soit trois fois plus important que celui de la littérature (4)(5). Ceci peut être expliqué en partie par la fréquence des antécédents urologiques dans notre population (9,35%). De plus, un grand nombre de CN est géré par le médecin traitant et seules les CN compliquées pourraient nous être adressées de manière systématique. Ce taux comprend les complications aux urgences ainsi que celles liées au terrain. Les complications étaient, par ordre de fréquence, la CN hyperalgique, l’insuffisance rénale aigue, la CN fébrile, la CN obstructive, la grossesse et un patient avec un rein unique.

L’adéquation de la prise en charge diagnostique

L’évaluation de la douleur, dès l’admission, est satisfaisante. L’EVA initiale est notée pour 244 patients soit dans 91,4% des cas. L’urgence immédiate, en cas de crise douloureuse avec hypothèse de CN, est de soulager le patient. La réalisation des examens nécessaires à sa confirmation ne doit pas retarder la prise en charge du syndrome algique et le début précoce des AINS, d’où l’intérêt d’un score de probabilité associant des éléments simples de clinique, et de terrain aux résultats de la BU. L’EVA initiale permet d’objectiver au mieux la douleur. C’est une échelle d’auto évaluation chiffrée proposée chez un patient conscient, communiquant et comprenant la technique. Ce chiffre permet une évaluation initiale et est facilement reproductible dans la surveillance de l’efficacité du traitement antalgique. Le recueil de réévaluation est moins bien reporté sur les dossiers de soins.

La réalisation de la BU est faite chez 96,6% des patients, ceci bien qu’aucune étude de haut niveau de preuve ne confirme à ce jour son indication systématique. La BU seule ne permet pas de poser un diagnostic formel de CN, mais la présence d’une hématurie en association à la douleur et en l’absence de signe infectieux augmente certainement sa valeur prédictive. Par ailleurs, notre étude confirme le caractère inconstant et non spécifique de l’hématurie dans le diagnostic de CN (22) puisqu’elle a été retrouvée chez 88,7% des patients. Son absence doit renforcer la vigilance à la recherche d’un diagnostic différentiel (7).

Dans cette optique de combiner plusieurs éléments cliniques et anamnestiques pour estimer la probabilité de colique néphrétique, avant la réalisation d’une imagerie, et ainsi ne pas retarder la prise en charge thérapeutique, une équipe américaine (23) a évalué la performance d’un score clinique (score de Stone) prédictif de lithiase urétérale non compliquée. Ils ont identifié les 5 données cliniques les plus prédictives de colique néphrétique simple (le sexe masculin, la courte durée de la douleur, l’origine caucasienne, la présence de nausées ou de vomissements, la recherche d’hématurie à la bandelette urinaire).

Un score élevé serait lié à une forte probabilité de colique néphrétique simple et une faible probabilité de diagnostic différentiel. Ce score a pour objet d’aider le praticien à conforter son diagnostic devant des signes cliniques évocateurs de lithiase urinaire non compliquée et pourrait permettre d’orienter la décision de compléter le bilan par une échographie, une TDM low dose ou une TDM standard. On pourrait proposer l’échographie, en première intention, comme c’est le cas en cas de grossesse, pour les patients avec un score de Stone élevé ou des patients jeunes déjà explorés pour CN (avec la possibilité de proposer un scanner en cas de doute).

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Table des matières

Liste des abréviations
PLAN
INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES RESULTATS
A. Caractéristiques de la population
B. Adéquation au protocole de la prise en charge diagnostique
1. Evaluation de la douleur
2. Réalisation de la BU
3. Imagerie
4. Résumé du taux d’adéquation de la prise en charge diagnostique
C. Autres résultats
1. Antalgiques aux urgences
2. Avis spécialisé en urologie
3. Orientation et traitements à la sortie des urgences
4. Consultation en urologie à distance
5. Récidives précoces
6. Répartition des CN compliquées au SAU
DISCUSSION
CONCLUSION
Bibliographie
Table des matières
Annexes