Evaluation de la CPRE pour pathologie bénigne chez le sujet âgé 

Drainage endoscopique : types d’endoprothèses

Les premières endoprothèses commercialisées ont été des prothèses plastiques en polyéthylène, courbes, avec orifices latéraux et collerettes. Leur durée d’efficacité est estimée à 3 mois pour les calibres les plus fréquemment utilisés (10-11,5 Fr). Leur principal inconvénient est l’obstruction par un biofilm bactérien (protéine, bilirubine, bactéries et débris amorphes). La moitié des patients traités par prothèse plastique pour obstruction maligne nécessitent un changement de prothèse (39).
Les premières endoprothèses métalliques ont été insérées par voie endoscopique dans les années 90. Il s’agit de prothèses en acier inox ou un alliage nickel-titane, auto-expansibles atteignant leur plein calibre dans les heures qui suivent la mise en place. Elles sont parfois couvertes d’un film plastique pour limiter le risque d’infiltration tumorale dans la lumière.
Leur introduction est plus facile que celle des prothèses plastiques (8 Fr) et leur diamètre plus grand une fois déployées (10mm). Elles permettent un meilleur drainage de la bile avec une durée d’efficacité plus longue (12 mois) (58). Les inconvénients sont une extraction et une chirurgie plus difficiles (en cas de prothèse non couverte), un coût 20 fois plus élevé (59). Ces données ont été corroborées par la méta-analyse de Moss et al. en 2010 (52), à partir de 4 études (58,60–62). Ainsi n’y avait pas de différence significative du taux de succès thérapeutique dans ces études, entre les prothèses plastiques et métalliques. Il y avait toutefois un risque de récidive d’ictère plus faible dans le groupe de prothèses métalliques (RR 0.52 IC 95% 0.39-0.69). Il n’y avait pas de différence de mortalité à 30 jours ni de survie globale entre les deux groupes.
Concernant la comparaison entre prothèse couverte et non couverte, les données sont encore insuffisantes pour affirmer le bénéfice de l’une par rapport à l’autre. Les résultats des principales études randomisées sont contradictoires. Certaines études ont montré un risque plus élevé de complication en cas de prothèse couverte et notamment un risque de migration plus élevé (63,64). Par ailleurs, le risque d’envahissement tumoral est plus faible voire inexistant dans certaines études. Lorsqu’un traitement chirurgical est envisagé, l’utilisation d’une prothèse couverte, plus facilement extractible, est souhaitable.
Au total, selon les recommandations françaises de la SFED en 2009 (4), « il convient d’envisager plutôt une prothèse métallique d’embléesauf si un décès imminent est prévisible car plusieurs études randomisées confirment toutes un délai plus long de perméabilité pour les prothèses métalliques ». D’autres auteurs ont proposé par la suite une prise en charge selon l’espérance de vie estimée (utilisation de prothèse plastique si inférieure à 6 mois, et métallique si supérieure à 6 mois) (59,65).
Les recommandations européennes de l’ESGE en 2012 sont les suivantes : « L’insertion d’une prothèse plastique 10Fr est recommandée en premièreintention si le diagnostic de malignité n’est pas établi ou si la survie attendue est inférieure à 4 mois (Recommandation grade C) » (54).

Efficacité du drainage endoscopique

Succès technique

Le taux de succès technique pour la mise en place d’une endoprothèse à travers une sténose maligne au niveau de la voie biliaire principale est de 90-96% d’après les données de la SFED (4). Les principales causes d’échec et limi tes de la technique sont : un antécédent de gastrectomie avec anastomose Billroth II, et un envahissement duodénal tumoral avec impossibilité d’accès du duodénoscope jusqu’à la papille. D’autres facteurs interviennent comme l’expérience de l’endoscopiste, le nombre de procédures par centre (66,67), et une sédation inadéquate (68). Le type de stent n’influence pas le succès technique (52).

Succès fonctionnel

Le succès fonctionnel correspond à la levée de l’ictère. La définition peut être clinique et/ou biologique selon les sources. Le succès fonctionnel clinique correspond à une résolution de l’ictère cutanéomuqueux et du prurit. Le succès fonctionnel biologique a plusieurs définitions : décroissance de bilirubine (inférieure à un seuil pouvant être variable, ou pourcentage de décroissance par rapport au taux initial) ; ou normalisation de la bilirubinémie.
Dans sa méta-analyse incluant 21 essais contrôlés randomisés comparant l’efficacité de différents modes de drainage biliaire (chirurgical, endoscopique et percutané), le succès fonctionnel était défini par « un effet sur le degré d’ictère, la bilirubinémie ou le prurit » (52).
Comme rapporté précédemment, le taux d’efficacité du drainage endoscopique est de plus de 80% d’après les données de l’ESGE 2012 (54).
Les facteurs de risque d’inefficacité du drainage sont, d’après l’ESGE, un taux de bilirubine initialement élevé, la présence de métastases hépatiques diffuses, et un INR 1.5.

Complications du drainage endoscopique

Complications précoces

D’après 8 essais contrôlés randomisés incluant 638patients, l’ESGE a décrit environ 5% de complications précoces après tentative de stenting biliaire. Ces complications n’étaient pas liées au type de stent (niveau de preuve 1++) (52) . Elles étaient représentées par l’angiocholite (35%), la pancréatite aigüe (29%), l ’hémorragie (23%), la perforation (6%), la migration précoce (3%) et l’insuffisance rénale aigüe (IRA, 3%).
L’angiocholite post-CPRE est une complication pouvant être sévère avec un taux de mortalité de 8 à 20%. La meilleure prévention de survenue de cette complication est la qualité du drainage (69). Une antibiothérapie est désormais prescrite de façon systématique avant toute CPRE.
La pancréatite aigüe post-CPRE est modérée la plupart du temps mais peut être fatale.
Son incidence est estimée à 3% dans les études évaluant les CPRE diagnostiques et thérapeutiques (70). La CPRE thérapeutique présenteun taux de pancréatite aigüe plus élevé, jusqu’à 10% (71,72).
Il a été suggéré que l’hémorragie post-CPRE était liée à la sphinctérotomie et non au stenting (70). D’autre part, une étude a montré qu’elle était plus fréquente en cas de troubles de l’hémostase et qu’elle n’était pas liée à la prise d’aspirine ou d’AINS (73). Elle est immédiate dans 90% des cas et donne lieu de façon e xceptionnelle à une hémorragie symptomatique retardée (74).
La perforation duodénale durant une CPRE est une complication rare (<1%), dont la prise en charge repose sur la mise en place de clips pendant la procédure endoscopique si la perforation est identifiée durant le geste, et à laméthode de Taylor (aspiration par SNG et antibiothérapie IV large) si la perforation est affirmée après la procédure endoscopique. Elledonne exceptionnellement lieu à une prise en chargechirurgicale.

Complications tardives

Les complications tardives sont principalement représentées par la dysfonction de la prothèse, approximativement deux fois plus fréquente en cas de prothèse plastique par rapport aux prothèses métalliques. Les causes de dysfonction de stent varient selon le type. D’après les données de l’ESGE, les phénomènes de migration sont décrits pour 5% des stents plastiques et métalliques partiellement couverts, 1% des stents métalliques non couverts et 20% des stents métalliques couverts (54). L’occlusion est un autre mécanisme majeur de dysfonction de stent. Son incidence varie égalementen fonction du type de prothèse (sludge pour les prothèses plastiques et métalliques, et croissance tumorale dans le cas des prothèses métalliques non couvertes).
Des cas rares de cholécystite, notamment en cas de prothèse métallique, à distance de la pose de prothèse biliaire ont été rapportés.

Mortalité

La SFED rapporte un taux de mortalité lié à l’intervention de 1% (4). En comparaison, il est décrit pour la dérivation biliaire chirurgic ale palliative, un taux de mortalité postopératoire à 19% dans une large série de patients (75). Dans une méta-analyse publiée en 2007 et révisée en 2010, Moss et al. ont rapporté une mortalité à 30 jours de 17% après dérivation biliaire chirurgicale (52).

Données sur la qualité de vie après drainage

La restauration d’un drainage biliaire efficace a montré une amélioration non seulement de l’ictère et du prurit, mais également de la qualité de vie, dans un petit nombre d’études que nous allons détailler. A notre connaissance, il s’agit des seules études ayant évalué la qualité de vie après drainage biliaire encas de pathologie maligne.
En 1994, Ballinger a conduit une étude prospective sur la qualité de vie et les symptômes avant et après stenting biliaire pour obstruction maligne (76). Les outils d’évaluation étaient les suivants : la « Rotterdam Symptom Checklist » avec ajout de 2 items qui étaient l’ictère clinique et le prurit (côtés de 0 à 3) ; l’échelle « Hospital Anxiety andDepression Scale » ; l’évaluation de la douleur (site et intensité, cotée de 1 à 4), de l’humeur (de 1 à 4) ; la perception du patient de son état physique (de 1 à 5); la présence de symptômes associés; l’évaluation de l’appétit et de l’alimentation. Ces critères ont été évalués au diagnostic, puis à S1, S4, S8 et S12 après l’intervention. Dix-neuf patients ont été inclus, atteints d’un cancer de la tête du pancréas avec obstruction biliaire. L’âge moyen était de 69 ans (45 à 79 ans). La survie moyenne était de 31 semaines. Les résultats ont montré une efficacité sur le prurit et l’ictère dès la première semaine, avec résolution complète à 8 semaines, maintenue à 12 semaines (en dehors d’un patient avec ictère modéré à 8 semaines).
Il y avait une diminution significative de l’anorexie et de la dyspepsie. En revanche, il n’y avait pas de modification significative de la douleur, des nausées, de l’asthénie, de l’humeurni des scores d’anxiété et de dépression.
Une autre étude, publiée dans Gut en 1997 (77), avait pour objectif principal d’évaluer la qualité de vie après drainage endoscopique.Quarante-sept patients avec obstruction biliaire maligne ont été inclus (âge 46-89 ans). L’évaluation de la qualité de vie comprenait le questionnaire EORTC QLQ C30 et la présence d’ictèreet de prurit au diagnostic et un mois après le drainage. Les résultats ont rapporté 9 patients décédés dans le mois suivant le drainage. Il existait une amélioration des tests hépatiques (en dehors de l’albuminémie) ; une amélioration significative de l’ictère et du prurit(p<0,01), une amélioration de l’humeur, des scores cognitifs et de l’état physique global (p<0,01). On notait également une amélioration de l’anorexie, de la diarrhée et du sommeil (p<0,01).
En 2002, Abraham et al. ont étudié les caractéristiques cliniques ayant l e plus grand impact négatif sur la qualité de vie chez les patients avec obstruction biliaire maligne au diagnostic, et a quantifié les modifications de qualité de vie après drainage biliaire endoscopique efficace par prothèse plastique (78). La qualité de vie a été évaluée par le questionnaire SF-36 contenant 8 items de qualité devie. Une évaluation clinique et biologique a également été réalisée avant le drainage, puis à 1 semaine et 1 mois après intervention pour les 50 patients inclus, âgés en moyenne de 72.6 ans(± 10.6 ans). La perte de poids et le taux de bilirubine élevé au diagnostic étaient associés à une mauvaise qualité de vie avant drainage, en analyse uni et multivariée. Après drainage, la décroissance de la bilirubine était associée à une amélioration de la qualité de vie en termes d’activité sociale et de santé mentale. Une bilirubinémie de base > 14mg/L était associée à un manque d’amélioration de l’activité sociale après 1 mois.
Plus récemment, Barkay et al. (79) ont rapporté les données de qualité de vie de patients randomisés dans une étude comparant la perméabilité des prothèses biliaire plastiques de différents calibres. Cent-soixante-quatre patients ont rempli un questionnaire de qualité de vie au moment du diagnostic, puis à 30 jours pour 95 patients et à 180 jours pour 54 patients.
Le drainage endoscopique permettait une amélioration significative du score global de qualité de vie, et de certains aspects de la qualité de vie comme la forme physique, le statut émotionnel et le bien être global. Il existait également une amélioration significative de la plupart des symptômes spécifiques de l’obstruction biliaire maligne à 30 et 180 jours après stenting.
A notre connaissance il s’agit des seules études évaluant la qualité de vie après drainage biliaire endoscopique. Aucune donnée de qualité de vie n’a été rapportée après stenting métallique.

DRAINAGE BILIAIRE ENDOSCOPIQUE ET SUJET ÂGÉ

Particularités du sujet âgé

Il n’existe pas restriction liée à l’âge des patients dans les recommandations françaises et européennes portant sur le drainage biliaire endoscopique, en cas de pathologie maligne ou bénigne (recommandations SFED et ESGE).
La fréquence des pathologies biliaires bénignes chez la personne âgée a conduit plusieurs auteurs à s’intéresser spécifiquement à la prise encharge de cette pathologie dans cette classe d’âge.
Les données concernant le drainage biliaire pour pathologie maligne en situation palliative chez le sujet âgé sont, elles, limitées.

Evaluation de la CPRE pour pathologie bénigne chez le sujet âgé

Les données disponibles dans les pathologies biliaires bénignes sont en faveur du drainage chez les sujets âgés voire très âgés.
Ainsi une étude rétrospective monocentrique a évalué la CPRE pour cholédoco-lithiase chez les patients de 90 ans et plus (80). Le groupe A était constitué de 33 patients de 90 ans et plus et le groupe B de 272 patients de 75 à 89 ans. L’âge médian était de 92 ans dans le groupe A, et de 79 ans dans le groupe B. Les comorbidités étaient significativement différentes dans les deux groupes avec un score ASAde IV ou V chez 58% des patients du groupe A, contre 18% du groupe B. Les pathologies cardiovasculaires et neurologiques en particulier étaient significativement plus nombreuses dans le groupe A. Concernant les résultats de  la CPRE, la clairance était complète chez 24.2% des patients du groupe A contre 90.8% dans le groupe B. Au contraire, 75.8% bénéficiaient d’une endoprothèse dans le groupe A (toutes permanentes), contre seulement 21.7% du groupe B. Il n’y avait pas de décès dans le groupe A contre 1 décès dans le groupe B. Les taux de complications précoces et tardives n’étaient pas significativement différents entre les deux groupes (respectivement 12.1% vs 7% et 9.1% vs 6.6%). En conclusion, les auteurs affirmaient que la CPRE à visée thérapeutique et le stenting biliaire étaient des options thérapeuti ques disponibles dans la prise en charge de la lithiase cholédocienne chez la personne âgée de 90 ans et plus.
La pose d’endoprothèse biliaire semble réalisable avec une morbidité acceptable. Ainsi l’étude de Bergman publiée en 1995 (81) a évalué les résultats et les complications précoces de l’insertion d’endoprothèses biliaires temporaires, et les résultats et complications précoces et tardives de l’insertion d’endoprothèses permanentes, dans le cadre d’échecs d’extraction de calculs biliaires par les techniques standard. Parmi 2106 patients bénéficiant d’une CPRE pour extraction de calculs biliaires, une prothèse biliaire était insérée chez cent dix-sept patients. L’âge médian était de 80 ans (31-98 ans). Le succès thérapeutique était de 100% pour ces 117 patients. Dix patients (9%) présentaient une complication aigue (dans les 30 jours) dont 6 complications mineures et 4 complicat ions majeures. Pour cinquante-huit patients l’endoprothèse était définitive. Parmi eux, 40% ont développé une complication au cours du suivi, et 76% décédaient pendant le suivi.La mortalité liée à la pathologie biliaire était estimée à 16% (9/58).

PATIENTS ET METHODES

PATIENTS

Nous avons inclus rétrospectivement dans notre étude tous les patients 75 ans et plus ayant bénéficié entre septembre 2005 et octobre 2013, d’une CPRE avec insertion d’endoprothèse au sein de l’unité d’endoscopie du service d’HGE du CHU de Rouen, pour une sténose de la voie biliaire principale secondaire à une lésion tumorale maligne de l’ampoule de Vater, du pancréas ou de la voie bilia ire principale en situation palliative.
Ont été exclus :
– les patients présentant une compression tumorale extrinsèque de la voie biliaire principale (par cholangiocarcinome de la vésicule biliaire, envahissement métastatique ou compression ganglionnaire)
– les patients présentant une compression tumorale des voies biliaires intra-hépatique ou du hile hépatique (carcinome hépatocellulaire, cholangiocarcinome hilaire)
– les patients relevant d’une prise en charge chirurgicale curative
– les patients dont le début de la prise en charge (i.e. première pose de prothèse) n’avait pas été réalisé dans notre centre

MATERIEL UTILISE

Les endoscopes utilisés étaient des vidéo-duodénoscopes Jumbo de la marque Olympus. Le cathétérisme de la voie biliaire principale (VBP) était réalisé au moyen de sphinctérotomes standards (Boston Scientific) ou d’infundibulotomes en cas d’échec de cathétérisme direct. Les prothèses utilisées pour le drainage biliaire étaient des prothèses métalliques non couvertes ou couvertes au choix de l’opérateur (Boston Scientific).

DONNEES RECUEILLIES ET DEFINITIONS

Pour chaque patient inclus, nous avons réalisé un recueil rétrospectif des caractéristiques cliniques, endoscopiques, biologiques et de suivi durant la période de l’étude à l’aide du dossier médical informatisé et du dossier papier. En cas de donnée manquante, les médecins traitants des patients inclus ont été systématiquement contactés par téléphone pour compléter le recueil.

Caractéristiques cliniques et biologiques

Les données recueillies concernant le patient étaient l’âge, le sexe, les antécédents médico-chirurgicaux avec calcul du score de comorbidités de Charlson (Annexe 1 et 2), le score ASA pré-anesthésique (Annexe 3), le score de performance de l’OMS (Annexe 4), et le statut nutritionnel avec dosage de l’albuminémie, indice de masse corporelle (IMC) au diagnostic et recherche d’un amaigrissement. Deux éléments issus du test d’évaluation du statut nutritionnel MNA (Mini Nutritional Assessment,Annexe 5) étaient recueillis, à savoir le statut neuropsychologique classé en 3 groupes (absence de trouble neuropsychologique, démence ou dépression modérée, et démence ou dépression sévère) et le traitement habituel (nombre de médicaments). Le taux de bilirubine avant drainage était recueilli au plus près del’intervention.
Les données recueillies concernant la maladie étaient la localisation (pancréas, ampullome, cholangiocarcinome distal), le bilan d’extension (examen(s) réalisé(s), statut métastatique avec localisation(s) le cas échéant), le diagnostic histologique (examens réalisés à visée cytologique ou histologique et diagnostic histologique disponible).
Ont été également recueillies les complications au moment du drainage à savoir l’existence d’une angiocholite, la présence d’un prurit ou d’une altération de la fonction rénale de base.
En cas d’insuffisance rénale chronique, la fonctionrénale était considérée comme altérée si le stade de l’insuffisance rénale s’aggravait selon laclassification internationale reposant sur le débit de filtration glomérulaire (exemple : insuffisance rénale modérée vs insuffisance rénale légère).

Données techniques

Les données techniques recueillies étaient la datede l’intervention, le type de prothèse utilisée (plastique, métallique couverte ou non couverte).
Le succès technique était défini par un bon écoulement de bile en fin d’intervention et une prothèse en place sur le contrôle radiologique.
Le taux de bilirubine était recueilli à 48h et à 1 mois (si disponible).
Le succès fonctionnel était défini par une décroissance du taux de bilirubine de 10% ou plus dans les 48h suivant le drainage. La normalisation du taux de bilirubine était définie par un taux de bilirubine < 2.5N.
Les complications aigues évaluées étaient la survenue d’une pancréatite aigüe, d’une angiocholite aigue, une complication hémorragique ou une perforation digestive selon les critères de Cotton et al.(83). La pancréatite aigüe post CPRE était définie par une douleur typique avec élévation de la lipasémie ou de l’amyl asémie supérieure à trois fois la normale.
L’angiocholite était définie par une température supérieure à 38°C pendant plus de 24h avec perturbation du bilan hépatique, sans autre cause de sepsis. Le diagnostic d’hémorragie était retenu en cas de saignement clinique (hématémèse ou méléna) associé à une chute d’hémoglobine de 2 points ou plus. Enfin, une perforation était suspectée au cours de l’intervention, et confirmée par la présence d’air ou de contenu luminal en dehors du tractus digestif.
En cas de réintervention, on recueillait le motif et le délai depuis la première insertion de prothèse. Le nombre d’interventions au total était calculé pour chaque patient.
La durée de l’hospitalisation initiale était calculée à partir du jour de l’intervention.

Données de suivi

Les données de suivi recueillies pour chaque patient étaient la durée de l’hospitalisation initiale, la date de la première ré-hospitalisation, la date de décès ou de dernières nouvelles et la durée de l’ensemble des hospitalisations jusqu’au décès ou la fin du suivi.
La survie globale était définie comme l’intervalle de temps entre le drainage biliaire et le décès ou la fin du suivi.
La survie sans ré-hospitalisation était définie comme l’intervalle de temps entre le drainage biliaire et la première ré-hospitalisation quelle qu’en soit la cause.
La durée totale d’hospitalisation était définie comme la somme des jours d’hospitalisation entre le drainage biliaire et le décès ou la fin dusuivi.
Le pourcentage d’hospitalisation était défini comme le rapport entre la durée totale d’hospitalisation et la survie globale.
Les données de suivi étaient obtenues en contactant par téléphone le médecin traitant du patient si besoin, et/ou les services hospitaliers de court ou long séjour où avaient résidé les patients suite au drainage biliaire, le cas échéant.
Enfin, il était noté si les patients avaient bénéficié d’une chimiothérapie après drainage et la durée de la chimiothérapie.

ANALYSE STATISTIQUE

Les caractéristiques cliniques, biologiques et endoscopiques ont été déterminées pour l’ensemble des patients. Les variables qualitatives ont été exprimées en pourcentage et les variables quantitatives sous forme de moyenne.
Les analyses entre 2 variables qualitatives correspondant à une comparaison de pourcentage ont été réalisées avec le test du Chi-2 ou le test exact de Fisher (si l’effectif d’une variable est inférieur à 5).
Les analyses entre 2 variables quantitatives sont réalisées par le test de corrélation de Pearson.
Les analyses entre une variable quantitative et une variable qualitative correspondant à une comparaison de moyenne ont été réalisées avec le test de student ou ANOVA (Analyse de variance).
Pour l’étude des facteurs prédictifs de survie à 30jours et à 6 mois, une analyse multivariée par régression logistique avec calcul des Odds Ratio (OR) et des intervalles de confiance à 95% (IC95%) a été réalisée. Pour l’ensemble de l’analyse statistique, le seuil de significativité retenu a été p<0.05.
Les analyses ont été réalisées à l’aide du logicielSPSS.

Table des matières
INTRODUCTION
A. ÉPIDEMIOLOGIE DES CANCERS BILIO-PANCRÉATIQUES
1) Généralités
2) Epidémiologie globale
3) Epidémiologie causale
4) Survie
5) Facteurs pronostiques
B. PRISE EN CHARGE DE CANCERS BILIO-PANCRÉATIQUES
1) Principes de la prise en charge
2) Spécificités de la prise en charge des sujets âgés
3) Prise en charge palliative symptomatique
4) Historique du traitement palliatif
C. PRISE EN CHARGE ENDOSCOPIQUE SYMPTOMATIQUE DES ICTERES CHOLESTATIQUES PAR COMPRESSION TUMORALE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE
1) Drainage endoscopique : principes
2) Drainage endoscopique : types d’endoprothèses
3) Efficacité du drainage endoscopique
a) Succès technique
b) Succès fonctionnel
c) Complications du drainage endoscopique
4) Données sur la qualité de vie après drainage
D. DRAINAGE BILIAIRE ENDOSCOPIQUE ET SUJET ÂGÉ
1) Particularités du sujet âgé
2) Evaluation de la CPRE pour pathologie bénigne chez le sujet âgé
3) Evaluation de la CPRE pour pathologie maligne chez le sujet âgé
II. PATIENTS ET METHODES
A. PATIENTS
B. MATERIEL UTILISE
C. DONNEES RECUEILLIES ET DEFINITIONS
1) Caractéristiques cliniques et biologiques
2) Données techniques
3) Données de suivi
D. ANALYSE STATISTIQUE
III. RESULTATS 
A. DONNEES CLINIQUES, BIOLOGIQUES ET ENDOSCOPIQUES DE LA POPULATION
1) Données cliniques et biologiques
2) Caractéristiques de la maladie
3) Caractéristiques endoscopiques
4) Suivi des patients
B. ANALYSE DE SURVIE
1) Survie globale
2) Survie à 30 jours
3) Survie à 6 mois
C. ANALYSE DE QUALITE DE VIE
1) Pourcentage d’hospitalisation
2) Survie sans ré-hospitalisation
D. ANALYSE MULTIVARIEE
IV. DISCUSSION 
V. ANNEXES 
VI. BIBLIOGRAPHIE

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