EVALUATION DE LA CHIMIOTHERAPIE NEO-ADJUVANTE DANS LE CANCER DU SEIN

Facteurs de risque constitutionnels

 Facteurs familiaux et génétiques : Le risque de développer un cancer du sein est multiplié par 2 à 3 fois si un parent du premier degré (mère, sœur, fille) a été atteint [116]. Cinq à 10% des cancers du se in se développent dans un c ontexte de prédisposition génétique et se transmettent sur un mode autosomique dominant [116]. Les gènes de prédisposition les plus connus sont le BRCA 1 (sein et ovaire) situé sur l e chromosome 17 et le BRCA 2 (se in homme et femme, ovaire, prostate) situé sur le chromosome 13. Ces gènes sont des gènes supresseurs de tumeur et impliqués dans le contrôle du cycle cellulaire et la réparation de l’ADN [116]. Le risque de cancer du sein chez les femmes porteuses d’une anomalie de BRCA 1 ou de BRCA 2 est d’environ 55% à 85% [116]. Pour évoquer la possibilité d’une forme familiale associée à un de ces deux gènes, il faut au moins 3 cancers du sein ou au moins 2 cancers du sein et un de l’ovaire chez les apparentés du premier ou du deuxième degré, ségrégeant dans la même branche parentale (maternelle ou paternelle) [52]. Les cancers du sein familiaux liés à BRCA 1 sont les plus fréquents et sont volontiers précoces et bilatéraux. Ils ne présentent que très rarement des récepteurs aux oestrogènes et à l a progestérone contrairement à ceu x liés à BRCA 2 [52].
 Sexe : Le cancer du sein est un cancer quasi exclusif de la femme [52]. Le cancer du sein chez l’homme représente moins de 1% des cancers du sein [118]. Ce risque est multiplié par 2,8 chez un homme apparenté au premier degré à une femme ayant eu un cancer du sein [51].
 Âge : L’âge est le deuxième facteur de risque le plus important après le sexe. L’incidence du cancer du sein augmente avec l’âge. Une survenue avant 35 ans traduit l’existence d’une susceptibilité génétique. Le pic d’incidence se situe entre 60 et 70 ans [51, 118].
 Antécédents personnels de maladie du sein
 Antécédent personnel de cancer du sein : Un antécédent personnel de cancer du sein est un des plus importants facteurs de risque reconnu de développer un cancer du sein controlatéral. Ce risque croît de 0,5 à 1% par an et justifie la surveillance clinique et mammographique de ce sein [110, 116].
 Antécédent de pathologie mammaire bénigne : Les mastopathies bénignes sans atypie ne sont pas un facteur de risque. L’hyperplasie atypique multiplie le risque de cancer du s ein par quatre [110, 118].
 Cancers associés : Le cancer du sein peut s’associer à d’autres cancers dans le cadre des syndromes de [118]:
– Li-Fraumeni : le gène p53 y e st impliqué (cette entité rare comporte la survenue dans une famille, selon le mode autosomique dominant de cancers primitifs précoces et divers, notamment de sarcomes, de leucémies, de tumeurs mammaires, cérébrales et surrénaliennes) ;
– Lynch (cancers colorectaux familiaux sans polypose).

EPIDEMIOLOGIE INTERVENTIONNELLE

          Actuellement, le meilleur moyen de réduire la mortalité par cancer du sein est la détection précoce. Les méthodes sont l’autopalpation, l’examen clinique par le praticien et la mammographie [51, 116].
 L’autopalpation : elle est conseillée chez toutes les femmes même si son intérêt est limité. La meilleure période pour la pratiquer se situe environ une semaine après la fin des règles car les seins sont moins denses. La technique doit être enseignée aux femmes par le médecin au cours d’une consultation.
 L’examen clinique : effectué par un praticien entraîné, il p ermet de dépister des tumeurs > 1cm mais son efficacité est probablement faible.
 La mammographie : c’est la méthode de référence pour le dépistage du cancer du sein. Elle permet de dépister le cancer infraclinique (< 1cm). En France, la réalisation de mammographies systématiques de dépistage a permis une réduction du risque de décès par cancer du sein de 26%. Le schéma proposé est le suivant :
 A partir de 20 ans : autopalpation des seins tous les mois ;
 De 20 à 39 ans : examen clinique du sein par un spécialiste tous les 3 ans ;
 De 40 à 50 ans : examen clinique du sein tous les ans par un spécialiste et mammographie tous les 2 ans en cas de facteur de risque ;
 De 50 à 74 ans : mammographie de dépistage tous les 2 ans.
Une double lecture des clichés par 2 radiologues différents est indispensable et parfois une troisième est nécessaire en cas de divergence sur l’interprétation. En cas d’anomalie infraclinique découverte, la mammographie standard (2 incidences : cranio-caudale et oblique externe) est immédiatement complétée par des incidences complémentaires [140]. Les images mammographiques sont classées en 6 catégories en fonction du degré de suspicion, selon la classification de l’American College of Radiology (ACR) (tableau I).

Vascularisation lymphatique

            Le drainage lymphatique du sein est constitué d’un réseau cutané superficiel, plus dense vers le mamelon, s’anastomosant autour de la plaque aréolomamelonnaire en un réseau périaréolaire (de Sappey) et d’un réseau glandulaire profond [25]. Ce drainage converge vers deux groupes ganglionnaires essentiels (figure 4) :
 les ganglions axillaires forment le groupe principal. Nous les répertorions conformément à la classification de Berg, relative à la chirurgie du sein [38] :
 lymphocentres de niveau I (B erg I) : Ils comportent les ganglions situés en dessous du niveau du m uscle petit pectoral (ganglions paramammaires et ganglions subscapulaires) ;
 lymphocentres de niveau II ( Berg II) : Ils comportent les ganglions situés en arrière du muscle petit pectoral (ganglions centraux) ;
 lymphocentres de niveau III (Berg III) : Ils comportent les ganglions situés au-dessus du muscle petit pectoral (ganglions interpectoraux, ganglions latéraux et ganglions apicaux).
 les ganglions mammaires internes sont situés au niveau des trois premiers espaces intercostaux, en arrière des cartilages costaux et des muscles intercostaux et en avant de la plèvre [25].
Les ganglions axillaires et mammaires internes se jettent dans des ganglions de second niveau sus-claviculaires. Il existe parfois un drainage direct du sein vers les ganglions sus-claviculaires [25].

Carcinomes intracanalaires ou canalaires in situ (CCIS)

          Il s’agit habituellement de lésions non palpables cliniquement, découvertes par des microcalcifications à la mammographie ou lors d’un dépistage systématique. Ces lésions peuvent être focales ou diffuses. Elles sont bilatérales dans 10% des cas et multicentriques dans 30% des cas [151]. On distingue 4 types architecturaux : massif, papillaire, cribriforme, en comédons.  Le comédocarcinome est le plus agressif des CCIS [151]. Le CCIS est l’étape préliminaire à la lésion infiltrante, mais tous les CCIS ne se transforment pas en carcinomes infiltrants. Le pathologiste doit préciser les critères suivants [151]:
 la taille histologique,
 le grade nucléaire de Holland (fonction de l’aspect des noyaux des cellules carcinomateuses),
 la présence d’une éventuelle nécrose,
 les limites d’exérèse chirurgicale.

Table des matières

INTRODUCTION
RAPPELS
I- EPIDEMIOLOGIE DU CANCER DU SEIN
I-1 Epidémiologie descriptive
I-2 Epidémiologie analytique : facteurs de risque
I-3 Epidémiologie interventionnelle
II- RAPPEL ANATOMO-HISTOLOGIQUE ET PHYSIOLOGIQUE
II-1 Anatomie
II-2 Histologie
II-3 Physiologie
III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES CANCERS DU SEIN
III- 1 Types histologiques des cancers du sein
III- 2 Histoire naturelle des cancers du sein
III- 3 Compte-rendu histologique
IV- DIAGNOSTIC DU CANCER DU SEIN
IV-1 Diagnostic positif
IV-2 Diagnostic différentiel
V- BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
V-1 Bilan d’extension
V-2 Bilan biologique
V-3 Bilan cardiaque
V-4 Appréciation de l’état général
VI- CLASSIFICATION DES CANCERS DU SEIN
VI-1 Classification clinique TNM
VI-2 Classification histologique TNM
VI-3 Regroupement par stades
VII- FACTEURS PRONOSTIQUES DES CARCINOMES MAMMAIRES
VII-1 Facteurs cliniques
VII-2 Facteurs histopathologiques
VII-3 Facteurs biologiques
VII-4 Autres facteurs pronostiques
VIII- TRAITEMENT
VIII-1 Historique du traitement du cancer du sein
VIII-2 Buts
VIII-3 Moyens et méthodes
VIII-4 Indications
VIII-5 Séquences thérapeutiques
VIII-6 Résultats
IX- SURVEILLANCE
IX-1 Buts
IX-2 Rythme-Moyens
NOTRE ETUDE
METHODOLOGIE
I- CADRE D’ETUDE
II- PATIENTS ET METHODES
II-1 Type d’étude
II-2 Période d’étude
II-3 Critères d’inclusion
II-4 Critères de non inclusion
II-5 Paramètres étudiés
II-6 L’analyse statistique des données
RESULTATS
I- RESULTATS EPIDEMIOLOGIQUES
I-1 Effectif de la population étudiée
I-2 Âge
I-3 Sexe
I-4 Activité génitale
II- RESULTATS DIAGNOSTIQUES
II-1 Circonstances de découverte
II-2 Examen clinique
II-3 Examens à visée diagnostique
II-4 Bilan d’extension
II-5 Classification
III- RESULTATS THERAPEUTIQUES
III-1 Moyens thérapeutiques
III-2 Stratégie thérapeutique
III-3 Traitement des cas particuliers
IV- RESULTATS PRONOSTIQUES
IV-1 Facteurs pronostiques
IV-2 Suivi et évolution
V- RESULTATS STATISTIQUES
V-1 Etude de la réponse clinique
V-2 Etude de la réponse histologique
DISCUSSION
I- LIMITE DE NOTRE ETUDE
II- EPIDEMIOLOGIE
II-1 Âge
II-2 Sex-ratio
II-3 Parité
II-4 Statut ménopausique
III- DIAGNOSTIC
III-1 Données tumorales
III-2 Cytoponction versus microbiopsie
III-3 Bilan d’extension
IV- TRAITEMENT ET PRONOSTIC
IV-1 Chimiothérapie
IV-2 Chirurgie
IV-3 Radiothérapie
IV-4 Hormonothérapie
CONCLUSION
REFERENCES

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