EVALUATION CLINIQUE DU TRAITEMENT DES LESIONS CERVICALES NON CARIEUSES

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ETIOPATHOGENIE

Les lésions isolées :

L’étude des relations de frottement (la tribologie) permet de mieux comprendre l’étiopathogénie des phénomènes d’usure dentaire et de les classer en fonction des mécanismes en jeu24 .
Les dents font partie du système manducateur, donc elles sont soumises
à des contacts statiques et dynamiques24 pour concourir à l’occlusion, la phonation, la déglutition. Ces contacts sont :
• Dento-dentaires,
• Vis-à-vis des aliments, des parties molles (joues, langue et lèvres),
• Vis-à-vis des corps étrangers intégrés à la vie quotidienne (brosse à dent, dentifrice et accessoires d’hygiène dentaire, pipe, épingle et objets métalliques).
Toutes ces actions ne peuvent se produire sans une perte de substance dentaire qui peut être généralisée (globale) ou focalisée (localisée)24. Les mécanismes tribologiques en jeu peuvent être:
– L’abrasion à deux corps : friction de deux corps solides en mouvement dont les surfaces sont en contact direct. C’est le cas de l’attrition
– L’abrasion à trois corps : même phénomène avec interposition de particules abrasives
– L’érosion : abrasion à trois corps dont l’un est un fluide (gaz ou liquide) ;
– L’usure tribo-chimique : perte de substance provoquée par une action chimique (acide, chélatant) affaiblissant la cohésion moléculaire des surfaces en jeu, se combinant avec chacun des processus ci-dessus pour l’amplifier32.
Les mécanismes cités ci-dessus agissent en surface, cependant on peut ajouter un facteur indirect (favorisant) qui peut contribuer à l’usure par une action en profondeur24 .
– L’abfraction (la fatigue) : destruction d’un corps en sub-surface pouvant affecter la surface. Elle est causée par les forces de flexion consécutives aux stress occlusaux.

Abfraction :

Selon Kaleka32 et coll c’est une perte localisée (cervicale) de l’intégrité de surface de la dent (émail, dentine ou cément) par destruction en sub-surface sous l’effet cumulatif de la flexion dentaire répétée (fatigue).
Elle est d’étiologie multiple avec comme tête de file les parafonctions telles que le bruxisme, les interférences travaillantes et non travaillantes65.
D’après les études de Marion et coll, les lésions abfractives sont plus fréquentes chez les individus présentant une fonction groupe (22%) plutôt que chez les individus présentant une fonction canine (2%) 25,43.
Des études de Rees ont montré que les restaurations occlusales à l’amalgame peuvent être à l’origine de cette lésion6,47.
En ce qui concerne la pathogénie, la théorie de la flexion reste la plus plausible.
¾ Théorie de la flexion :
C’est une théorie basée sur des études expérimentales et des constatations cliniques. Elle n’est pas encore sans controverses. Il s’agit d’une interprétation des phénomènes biomécaniques de contraintes que subit la dent dans sa fonction occlusale. L’effritement superficiel de l’émail et/ou du cément et de la dentine peut être appuyé par deux hypothèses32,49:
– Les forces occlusales excentrées (dues au bruxisme ou aux interférences) entraineraient des contraintes répétées en traction que subirait la zone cervico-dentaire et suffiraient à la longue à disjoindre,
par effet de la fatigue, les prismes d’émail, essentiellement en vestibulaire32,38. Ces phénomènes vont créer une zone de faiblesse à la région cervicale, permettant aux autres causes d’usure (abrasion et érosion), d’approfondir et de modeler la lésion ainsi créée.
– Les actions des acides d’origine intrinsèque ou extrinsèque pourraient accentuer les contraintes de compression et de traction, concentrées près de la jonction amélo-cémentaire21,23,32.
Cette théorie de la flexion s’est appuyée sur les constatations cliniques ci-après :
– Les lésions cervicales non carieuses, pour la plupart du temps, sont accompagnées d’usure dentaire très prononcée (attrition), mettant
en exergue des interférences et/ou des parafonctions. Plusieurs études confirment l’association entre l’attrition et l’abfraction chez un même sujet31,33,40,42,45.
– Des études expérimentales de modélisation in vitro ont montrées que la résultante des contraintes d’écrasement axial et surtout de flexion
vestibulo-linguale se concentrent dans la région cervicale proche de la jonction amélo-cémentaire32,38 .
Malgré ces études et expériences21,38 , les lésions cervicales non carieuses ne peuvent être reproductibles ni par une mise en évidence directe ni par leur étiopathogénie par des études in vivo ou en dehors de l’organisme. C’est donc une spéculation de penser que seule l’abfraction serait l’initiatrice des lésions cervicales. Divers arguments ont été évoqués pour la justifier indirectement.
Powers et coll (1973) avaient annoncé que l’émail est sensible à la tension et la phase de déformation peut donc causer sa rupture, permettant à l’eau et à d’autres petites molécules de pénétrer entre les prismes et empêcher le rétablissement des liens interprismatiques à la sortie du stress4,40,51.

Abrasion :

C’est une usure mécanique des dents par le contact répété avec des corps étrangers. C’est un phénomène progressif12.
Il peut être scindé en deux : abrasion globale (généralisée) et abrasion focalisée (localisée).
¾ Abrasion globale
Tout corps en contact avec d’autres subit une usure même minime. Les organes dentaires n’échapperont pas à cette règle. Dans la bouche, cette friction est assurée par les aliments, les joues, la langue et les corps étrangers. L’alimentation moderne est beaucoup plus molle que d’autres modes plus archaiques53 donc il possède un pouvoir abrasif plus faible. Les parties molles (joues, langue) exercent des forces de frottement sur la denture matérialisé sur les surfaces axiales vestibulaires et linguales par une zone habituellement dépourvue de plaque bactérienne (aire dite autonettoyante)22,32,49.
¾ Abrasion focalisée:
L’usage généralisé de la brosse à dent et du dentifrice est un couteau à double tranchant. D’une part, il permet un contrôle de plaque et donc concourt à la prévention des maladies carieuses et parodontales. D’autre part, leur utilisation inadaptée, peut aboutir à des phénomènes d’agression tissulaire pouvant affecter à la fois le parodonte (ulcération,
récession gingivale) et l’odonte (usure de la zone dénudée), focalisés essentiellement dans la zone cervico-vestibulaire18,32. Ce phénomène d’abrasion à été comparé à une piste de ski par Kaleka et coll32 : les premiers passages des poils de la brosse se feront de manière aléatoire dans la zone cervicale puis de petites rainures se formeront et les poils emprunteront ces rainures par convenance et ces rainures s’élargiront au fil du temps32.
Une grande étude transversale sur 818 sujets de Bergström et Lavstedt5 (1979) a montré une augmentation de la fréquence de lésions cervicales de 12% chez des patients qui se brossent deux fois par jour, comparé à ceux qui se brossent moins fréquemment4,5,32 .
Les paramètres étiologiques les plus significatifs étaient l’âge, le mode de brossage et la fréquence du brossage.
Bien que jouant un rôle indéniable dans l’usure dentaire, la composition chimique de la pate dentifrice et la rigidité des poils de la brosse ne sont pas aussi importantes que les trois facteurs cités précédemment.
Une étude plus récente de Lussi et coll32,42 a montré sur une population de 391 personnes d’âge compris entre 26 et 50 ans, que les lésions cervicales cunéiformes affectaient entre 60,8 et 78,7% des personnes en fonction de l’âge. 85% des cas étaient associés à l’hyperesthésie dentinaire et le contrôle effectué 6 ans après a établi que ce sont les
trois facteurs cités ci-dessus qui aggravent ces lésions confirmant ainsi le mécanisme cumulatif de l’usure32,41.

Erosion :

C’est une usure des dents par dissolution acide progressive ne faisant pas intervenir la plaque bactérienne. C’est un phénomène progressif30. Comme dans le processus carieux, il existe un pH critique (5,5) en dessous duquel les cristaux d’hydroxyapatite commencent à se désintégrer. Alors que l’émail est beaucoup plus compacte que la dentine et le cément donc il est aisé de comprendre pourquoi les érosions débutent au niveau de la jonction amélo-cémentaire (mise à nu par la sénescence ou la sénilité). Ce phénomène est le mécanisme d’usure le plus étudié 7,17,29,41,46,49,61 car il se situe au carrefour de plusieurs domaines, allant de la santé publique à la nutrition, la médecine du sport, la gastro-entérologie et la psychiatrie.
L’exposition continue ou répétée du milieu buccal aux acides (qu’ils soient d’origine intrinsèque, extrinsèque ou inconnue) va déséquilibrer le système déminéralisation-reminéralisation aboutissant à une perte irréversible des tissus dentaires.
¾ Les acides d’origine extrinsèque :
L’alimentation et les médicaments restent les principales sources. Cependant, il existe des sources environnementales reconnues telles
que les piscines chlorées ou l’exposition professionnelle aux acides dans les industries qui sont plus rares 29,62. Dans les études scientifiques32,66 , on constate que le mode alimentaire s’oriente vers une consommation d’acide de plus en plus grandissante surtout chez les jeunes et les très jeunes enfants, dont la consommation de jus de fruit, de boissons gazeuses et de boissons sportives de réhydratation est en nette progression. La consommation d’aliments plus traditionnels que sont les fruits (citron), les conserves vinaigrées, les sauces de salade, le régime lacto-végétarien, les vins… ont été identifiés comme facteurs favorisant les usures dentaires32,39,67.
La prise prolongée de certaines molécules médicamenteuses telles que l’acide ascorbique (vitamine C) en tablette et certains bains de bouche 37,85 pourraient provoquer une attaque acide. Le 3,4 methylènedioxy-methamphétamine (ecstasy) réduit la sécrétion salivaire donc il attenue le rôle de régulation que joue la salive dans l’homéostasie du milieu buccal. Son utilisation combinée avec la prise de boissons acides en grande quantité pour rétablir l’équilibre hydrique pourrait contribuer à l’usure érosive32,51.

Mécanismes bifactoriels

Les trois mécanismes (le Stress, la friction et la corrosion) peuvent se combiner deux à deux :

Abrasion – abfraction

C’est des lésions cervicales d’usure dues aux forces de flexion et à la friction d’un facteur externe.
Dans ce type de lésion, ces deux facteurs agissent en synergie entrainant la destruction, au niveau de la région cervicale, de la structure prismatique de l’émail quand le brossage est exaspéré donnant une lésion abrasive combinée à des lésions en forme de cale ou abfraction21,49.

Corrosion – abfraction

Cette combinaison peut se produire en présence de forces de flexion et d’un agent chimique. C’est une perte de substance dentaire due à une action physico-chimique.
Le phénomène est le plus souvent constitué d’une corrosion combinée à un stress dynamique. Dans ce cas les forces de flexion dérivent de l’occlusion et des parafonctions qui peuvent l’accompagner.
Plus rarement, il dérive d’une corrosion combinée à un stress statique.
On peut l’observer dans certains cas de traitements orthodontiques49.
Dans l’un ou l’autre cas, les forces les forces de flexion créent, au niveau des structures dentaires de la région cervicale deux types de stress : le premier est une compression dirigée dans le sens de la force et le second une traction exercée dans le sens opposé. Ceux-ci combinées à l’action des corrosifs peu produire une perte de substance dentaire au niveau de la région cervicale (figure 1).

Abrasion‐ corrosion

C’est une activité synergétique de substances corrosives et d’agent externe de friction. Le mécanisme le plus courant est le brossage avec une pate dentifrice contenant des substances abrasives48.
Deux groupes différents de chercheurs (Jaeggi et Lussi, 1999; Attin et coll, 2004)2,29, par des études in situ, ont annoncé que si la surface de la dent n’est pas exposée à l’abrasion mécanique, une période d’exposition prolongée à la salive entraînera une reminéralisation.
De cette étude de laboratoire, ils ont conclu qu’après une attaque acide, un délai d’attente d’au moins une heure avant le brossage peut augmenter la résistance des surfaces dentaires à l’abrasion (Jaeggi et Lussi, 1999; Attin et coll, 2000)1,30.

Mécanismes Multifactoriels

Les trois mécanismes de base (stress, friction et corrosion) interagissant sont les facteurs d’initiation et de perpétuation des lésions de surfaces dentaires.
Dans certains cas, plus de deux mécanismes peuvent être impliqués dans l’étiologie des lésions. Il n’est pas rare de rencontrer chez certains patients des lésions cervicales corrosives exacerbées par l’abrasion due au brossage intempestif et associée à une absence de fonction occlusale de référence (c’est-à-dire une présence d’interférences occlusales). Les trois types de lésions peuvent donc être présents chez une même personne et on parle alors de corrosion-abrasion-abfraction. L’étiologie combinée d’usure cervicale est soutenue par une enquête sur 264 individus et des données d’implication de la salive et des questionnaires diététiques (Bader et coll, 1996)3. L’étude contrôlée de cas a montré que l’usure cervicale est un processus multifactoriel tant dans l’initiation que dans la progression. (Grippo)

TRAITEMENT

Il y a deux étapes thérapeutiques : le traitement étiologique et le traitement de la lésion elle-même.
Le traitement étiologique consiste à supprimer toutes les habitudes nocives comme un brossage traumatisant dans le cas d’une abrasion par exemple.
La seconde étape peut se faire par une méthode directe ou indirecte.

Restauration directe

Vu la topographie des lésions cervicales non carieuses (en forme de dépouille) et leurs situations (en vestibulaire), les matériaux inesthétiques et ceux qui ne remplissent pas des aptitudes à l’adhésion et des qualités esthétiques ne pourront pas être utilisés pour leur traitement (c’est le cas de l’amalgame d’argent). Les composites et les ciments verres ionomères sont donc plus adaptés à ces restaurations.

Restauration indirecte

Les facettes esthétiques sont des pièces en céramique ou en résine qui remplacent toute la face vestibulaire des dents (antérieurs surtout). Elles sont assimilables à de faux ongles. Une fine couche de matériau fabriquée sur mesure recouvre la face vestibulaire de la dent. Elle nécessite une réduction irréversible de l’émail des dents par contre le résultat esthétique est excellent.

LES BIOMATERIAUX DE RESTAURATIONS DENTAIRES

Ce sont des matériaux organiques, minéraux ou organominéraux permettant de restaurer plus ou moins durablement la forme de la dent. Ils sont nombreux mais nous ne décrirons dans cette étude que les ciments aux verres ionomères (CVI), les composites, les facettes esthétiques et les adhésifs amélo-dentinaires.

Les ciments aux verres ionomères (CVI):

Comme la plupart des ciments, ceux appelés verre-ionomères sont le produit d’une réaction acido-basique entre une poudre (verre alumino-silicate de calcium fluoré) et un liquide gélatineux (acide alkanoïque). Le principal ingrédient utilisé dans les versions dentaires est l’acide polyacrylique, dont les propriétés adhésives sont bien connues.
Ces ciments peuvent adhérer de façon permanente à des surfaces biologiques dans des conditions d’humidité, ce qui les rend adaptés à des usages odontologiques. En définitive, ces ciments dérivent de la réaction entre l’acide polycarboxylique aqueux et le verre alumino-silicate.

Composition :

Ces ciments sont constitués :
– d’une poudre de verre d’aluminosilicate de calcium fluoré
– d’un liquide d’acide polyalkénoïque qui possède de nombreuses fonctions carboxyliques (COOH). Ces fonctions permettent d’obtenir la formation du sel de polyalkénoate métallique.
L’acide a une masse moléculaire élevée, ce qui explique sa haute viscosité donc la difficulté à réaliser une goute d’un calibre constant pour le dosage. Le liquide est parfois de l’eau distillée et dans ce cas, l’acide est déshydraté et mélangé directement à la poudre.

Classification :

On distingue deux grands groupes :
– Les CVI autopolymérisables : ils sont sous forme d’une poudre et d’un liquide à malaxer. Ils sont le résultat d’une réaction acidobasique où l’acide est le liquide et la base la poudre. La réaction de prise aboutit à un polysel métallique hydraté. Pour optimiser la manipulation et l’efficacité clinique du matériau, il faut une bonne connaissance de la réaction de prise.
– Les CVI photopolymérisables : Il s’agit d’un composite d’au moins 10% de composition totale associé à des initiateurs photosensibles ajouté au mélange polyacrylique-alumino-silicate-fluoré.
Ils permettent une manipulation plus aisée et la prise est sous contrôle et quasi-instantanée. L’inconvénient est qu’on ne sait pas encore à quelle mesure la résine altère ou modifie le développement des chaines polyaccryliques. D’autre part, la réaction de prise initiale développée sous l’influence de la lumière aboutit à une consistance ferme, immédiate alors que les propriétés finales ne pourront pas être atteintes avant 24 heures.
A coté de ces deux grands groupes, il y a les cermets qui sont utilisés pour pallier aux insuffisances mécaniques des ciments aux verres ionomères traditionnels. Ils contiennent 45% de particules d’argent fritées aux verres alumino-silicate-fluorés. L’incorporation de ces particules va inévitablement changer certaines propriétés du ciment telles que la radio-opacité, la résistance à l’abrasion…

Propriétés :

Lors de la première phase de la prise du ciment, le relargage ionique (acide) corrode la couche de boue dentinaire qui couvre habituellement la surface de la dent taillée. Un échange d’ions de phosphate et d’hydrogène conduit à une neutralisation rapide du pH bas à l’interface; l’humidification est assurée grâce à la nature hydrophile du ciment (Watson, 1990). Le mécanisme de liaison n’est pas encore tout à fait élucidé, mais l’on admet qu’il se fasse par chélation obtenue essentiellement au moyen d’un échange de charges négatives des polyacides, positives des ions calcium et du collagène par l’intermédiaire de groupement carboxylate et phosphate.
La résistance à la compression, à la flexion et à l’abrasion des CVI est très insuffisante. Elle est 15 à 30 fois plus faible que celle des composites.
Les ciments aux verres ionomères se rétractent lors de la prise, phénomène qui diminue l’adhésion initiale déjà plus fortes que les forces de cohésion. Il a été également démontré que la rétraction est aussi compensée par la formation de microfissures tout le long de la vie d’une restauration avec des ciments verre-ionomères.
Le coefficient de dilatation thermique est le même que celui de l’émail (11.10-6/C).
Il n’est pas toxique pour la pulpe car ses molécules trop grosses ne pénètrent pas dans les tubulis dentinaires, son pH acide (= 3) lors de l’insertion évolue rapidement vers la neutralité et sa prise est peu exothermique.
Le CVI est compatible avec une bonne santé parodontale, sa radio-opacité est faible. La libération de fluorures pendant et après la prise a un effet carioprotecteur.
La taille des particules rend la finition délicate. La meilleure surface possible est obtenue lorsque le CVI prend contre une matrice en
celluloïde. Après la prise, on enlève les excès par un instrument tranchant puis le polissage est réalisé 24 heures après la pose au moyen de disques abrasifs.

Les Composites

Ce sont des combinaisons tridimensionnelles d’au moins deux substances chimiques différentes reliées entre elles par un agent de liaison ou liant.

Composition

La matrice (ou phase organique)

C’est la phase à laquelle tous les autres constituants seront ajoutés. Elle est résineuse et la prise du matériau se fait en son sein. La phase organique est composée d’un réseau polymère (matrice de BOWEN=bis GMA et le diuréthane) et des adjuvants (contrôleurs de viscosité ou diluant, les agents de polymérisation, les stabilisants, les substances favorisants l’esthétique entre autres)

Les particules (ou phase de charge)

Son rôle essentiel est de conférer aux compostes leurs qualités mécaniques. Sur le plan chimique elles sont composées de quartz cristallins et de silices pyrolytiques ou colloïdales.

L’agent de couplage (ou liant)

Il n’y a pas de liaison spontanée entre les particules de charge et la phase organique. Le liant étant une molécule bipolaire (organosilane) va fixer les particules de charge par son groupe étoxy et la matrice par l’ouverture de ses doubles liaisons au niveau des atomes de carbone.
Les liaisons sont très sensibles à l’hydrolyse. A la surface du composite la rupture de la liaison libère les particules de charge créant ainsi une altération de l’état de surface. Les tanins qui sont apportés par l’alimentation se fixeront facilement sur les anfractuosités et seront à l’origine de dyscolorations au cours du vieillissement des composites.

Classification

Elle se fait en fonction de la phase de charge car c’est elle qui intervient directement dans les critères de choix du composite. On distingue généralement 3 groupes :

Les composites conventionnels ou traditionnels

Ils sont constitués de macrocharges de 5 à 30µm pour les plus anciens et de 1à 5µm pour les plus récents. Leurs qualités physiques sont convenables mais la résistance à l’abrasion est insuffisante. Ils ont une mauvaise aptitude au polissage et au dégrossissage du à l’arrachement en surface des particules minérales. Cet arrachement des particules entraine une porosité qui est source de rétention diverses et éventuellement des dyscolorations.

Table des matières

NTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS BIBLIOGRAPHIQUES
A-LES LESIONS CERVICALES NON CARIEUSES
I-HISTORIQUE
II-CLASSIFICATION
III-ETIOPATHOGENIE
III-1-Les lésions isolées
III-1-1-Abfraction
III-1-2-Abrasion
III-1-3-Erosion
III-2-Les lésions combinées
III-2-1-Mécanismes bifactoriels
III-2-1-1 Abrasion-abfraction
III-2-2-1-Corrosion – abfraction
III-2-1-3 Abrasion- corrosion
III-2-2- Mécanismes Multifactoriels
IV-TRAITEMENT
IV-1- Restauration direct
IV-2- Restauration indirecte
B- LES BIOMATERIAUX DE RESTAURATIONS DENTAIRES
I-Les CVI
I-3-Propriétés
II-Composites
II-1- Composition
II-1-1-La matrice ou phase de organique
II-1-2-Les particules ou phase de charge
V-1-3-L’agent de couplage ou liant
II-2-Classification des composites
II-2-1-Les composites conventionnels ou traditionnels
II-2-2-Les composites microchargés
II-2-3-Les composites hybrides
II-3- Propriétés des composites
III-Les adhésifs amélodentinaires
III-1- Cahier de charge
III-1-1- Biocompatibilité
III-1-2- Adhésion et étanchéité
III-1-3- Durabilité
III-1-4- Manipulation
III-2–2-1-Classification en génération
III-2-2-Classification selon le principe d’action et le nombre d’étapes (DEGRANGE 2005)
IV- Les facettes esthétiques
IV-1-Les facettes en composite
IV-2-Les facettes en céramique
DEUXIEME PARTIE : EVALUATION CLINIQUE DU TRAITEMENT DES LESIONS CERVICALES NON CARIEUSES
I- JUSTIFICATION-OBJECTIF
II-MATERIEL ET METHODE
II-1- Matériel
II-2- Méthode
III- RESULTATS
III-1-Répartition des patients selon l’âge
III-2-Répartition des patients selon le sexe
III-3-Répartition des lésions selon le secteur
III-4-Résultats de l’évaluation des restaurations
III-4-1-Evaluation à trois mois
III-4-1-1-Evaluation de la rétention
III-4-1-2-Evaluation de l’intégrité marginale
III-4-1-3-Evaluation de la coloration marginale
III-4-2-4-Evaluation de la vitalité pulpaire
III-4-2-Evaluation à six mois
III-4-2-1-Evaluation de la rétention
III-4-2-2-Evaluation de l’intégrité marginale
III-4-2-3-Evaluation de la coloration marginale
III-4-2-4-Evaluation de la vitalité pulpaire
IV-DISCUSSIONS
IV-1-La rétention
IV-2-L’intégrité marginale
IV-3-La coloration marginale
IV-4-La vitalité pulpaire
CONCLUSION

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