Soutenance mémoire
La plupart des patients souffrent d’une douleur modérée à sévère en postopératoire après chirurgie abdominale et urologique, à l’origine de nombreuses complications à court, à moyen et même à long terme (douleur chronique). La précocité et la qualité de la prise en charge de cette douleur aigue est primordiale d’une part pour accélérer la réhabilitation postopératoire précoce et d’autre part pour éviter l’apparition secondaire de douleurs chroniques qui vont altérer la qualité de vie du patient à long terme .
Outre les antalgiques habituels par voie systémique, plusieurs techniques d’analgésie sont praticables en postopératoire afin de limiter ces complications. Par sa simplicité et son efficacité, l’infiltration cicatricielle d’anesthésiques locaux peut être une alternative intéressante pouvant s’intégrer dans une stratégie dite multimodale (2). Cette technique très répandue depuis plusieurs décennies dans les pays développés reste encore peu utilisée voire même sous estimée à Madagascar.
RAPPELS SUR LA DOULEUR POSTOPERATOIRE (DPO)
Définition
La douleur est une sensation désagréable associée à une expérience émotionnelle (phénomène neuro-sensoriel physiologique) en réponse à une lésion tissulaire potentielle ou réelle ou décrite en des termes signifiant une lésion. La DPO est classée dans le groupe des douleurs par « excès de nociception » .
Pathophysiologie de la DPO
La DPO est due à l’incision chirurgicale qui entraine une section de fibres nerveuses, des phénomènes inflammatoires, des contractures musculaires réflexes, favorisées par la dissection et l’étirement des tissus mous en regard du site opératoire. Cette douleur aigue peut entrainer une hypersensibilisation centrale secondaire à une stimulation prolongée des structures médullaires par les influx douloureux répétés et intenses provenant d’un territoire lésé dont la conséquence est l’extension topographique de la zone douloureuse, ainsi qu’un abaissement des seuils douloureux à l’origine d’une chronicisation de la douleur. La DPO est pourvoyeuse de nombreuses perturbations, qui peuvent être responsables de décompensation d’une pathologie préexistante et aggraver la morbidité et la mortalité postopératoire :
Troubles neuro-endocrinens
Le stress chirurgical et la douleur induisent un cortège de réactions métaboliques : augmentation des hormones cataboliques (catécholamines, cortisol, glucagon,…) ainsi qu’une diminution de la testostérone et de l’insuline. Les conséquences sont : hyperglycémie avec glycogénolyse, lipolyse, rétention hydrosodée, potassique, libération des cytokines,…
Troubles cardiovasculaires
Secondaire à une augmentation de la libération des catécholamines par les terminaisons sympathiques et médullosurrénales associée à une augmentation de l’aldostérone, avec une activation du système rénine-angiotensine, à l’origine d’une vasoconstriction systémique et coronaire, avec une augmentation de la fréquence cardiaque, de la contractilité, des résistances périphériques, d’où un risque d’hypertension, d’ischémie myocardique, de troubles du rythme.
Troubles respiratoires
En cas de chirurgie thoracique ou abdominale, la DPO entraine une baisse des volumes respiratoires, ainsi que le volume courant, par contre, la fréquence respiratoire est accélérée en rapport avec une baisse de la participation diaphragmatique à l’origine d’une hypoxémie et atélectasie.
Autres perturbations Hydro-électrolytiques, gastro-intestinales,…
Evaluation de la DPO
Il est important d’évaluer la DPO car, pour un patient et une chirurgie donnés, il est impossible de prédire le niveau de la douleur perçue et la consommation en antalgique parce que chaque type de chirurgie ou même chaque type d’incision est dotée d’une intensité de douleur différente . L’évaluation de la DPO permet également de prédire l’efficacité du traitement antalgique donné. Actuellement, divers modes d’évaluation de la DPO sont praticables surtout chez l’adulte, mais l’autoévaluation est la règle. Les plus utilisées sont les méthodes unidimensionnelles du fait de leur simplicité, rapidité, et facilité. Ce sont des méthodes très avantageuses et validées partout dans le monde. Parmi celles-ci, l’échelle visuelle analogique (E.V.A) reste l’outil de référence. L’échelle numérique simple (E.N.S) et l’échelle verbale simple à quatre niveaux (E.V.S) sont également des méthodes fiables. Néanmoins, l’évaluation de la DPO repose sur la bonne connaissance et l’utilisation adéquate de ces diverses méthodes. Elle doit être débutée dès que possible, être systématique dès la salle de surveillance post interventionnelle (SSPI) et en secteur d’hospitalisation (mesures répétées et régulières).
Prise en charge de la DPO
La douleur aiguë postopératoire est une source d’inconfort majeur et d’une morbi-mortalité pour les patients. Elle justifie pleinement une prise en charge précoce et efficace pour limiter les conséquences néfastes. Ainsi, elle doit être évaluée de façon systématique et périodique. La recherche des facteurs de co-morbidités est indispensable. Il faut choisir le bon analgésique pour la bonne douleur, si possible en association (coanalgésie) avec une posologie suffisante et dans un intervalle de temps régulier. Les conséquences d’un sous-traitement sont multiples comme le trouble du sommeil, retard de la mobilisation pouvant prolonger le séjour hospitalier, et surtout l’évolution vers une douleur chronique.
Préventions
Les mesures préventives générales sont nécessaires et font partie des bonnes pratiques cliniques et débutent par la préparation psychologique dès la période préopératoire et même juste avant l’intervention (prémédication). Cela est de la responsabilité de tous les intervenants, et en premier lieu des chirurgiens et des anesthésistes. L’analgésie préventive (pre-emptive analgesia), définie par l’application d’un agent analgésique avant la stimulation douloureuse a été également évoquée mais d’après certains auteurs, cette technique n’a pas fait la preuve de sa supériorité .
Moyens thérapeutiques
La DPO doit être considérée comme un effet indésirable et attendu de la chirurgie, de sorte qu’une analgésie efficace apparaît comme un bénéfice clinique indiscutable. La DPO est complexe et souvent mixte c’est-à-dire il y a une composante neuropathique (périphérique ou centrale) et une composante nociceptive (somatique ou viscérale). Actuellement, la prescription des analgésiques repose sur une stratégie dite « multimodale » qui associe plusieurs classes d’antalgique dont les mécanismes d’action interviennent à différents niveaux du système nerveux, ainsi plusieurs médiateurs et récepteurs sont impliqués . L’objectif est d’avoir un effet additif et synergique visant à limiter l’intensité de la DPO tout en limitant les risques toxiques propres à chacun. L’administration des antalgiques intraveineux, les blocs tronculaires ainsi que les infiltrations pariétales, réalisés avant la fin de l’acte chirurgical, ont une efficacité clinique significative sur la qualité de l’analgésie postopératoire.
Il est préconisé de faire une administration systématique des agents analgésiques suivant un protocole préétabli au lieu d’une administration à la demande .
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Table des matières
INTRODUCTION
I – RAPPELS SUR LA DPO
I-1. Définition
I-2. Pathophysiologie de la DPO
I-3. Evaluation de la DPO
I-4. Prise en charge de la DPO
II – MATERIELS ET METHODE
II-1. Objectif de l’étude
II-2. Echantillonnage
II-3. Critères d’inclusion
II-4. Critères d’exclusion
II-5. Protocole de prise en charge
II-6. Critères de jugement
II-7. Paramètres analysés
II-8. Analyse des données
III – RESULTATS
III-1. Description de l’échantillon
III-2. Evaluation de la DPO
III-3. Consommation morphinique postopératoire
III-4. Autres paramètres
IV- DISCUSSION
IV-1. Méthodologie
IV-2. Résultats démographiques
IV-3. Choix du produit
IV-4. Matériels de perfusion continue
IV-5. Infiltration unique
IV-6. Infiltration continue
IV-7. Evaluation de la douleur post opératoire
IV-8. Consommation de morphinique postopératoire
IV-9. Effets secondaires et toxicité
V- SUGGESTION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
