Soutenance mémoire
Selon l’OMS, les maladies cardio-vasculaires sont la première cause de mortalité dans le monde. On estime en 2012 à 17,5 millions le nombre de décès imputables aux maladies cardio-vasculaires, soit 31% de la mortalité mondiale totale. Parmi ces décès, on estime que 7,4 millions sont dus à une cardiopathie coronarienne [99]. Plus des trois quarts des décès liés aux maladies cardiovasculaires interviennent dans des pays à revenu faible ou intermédiaire [99]. Sur les 16 millions de décès survenant avant l’âge de 70 ans et liés à des maladies non transmissibles, 82% se produisent dans des pays à revenu faible ou intermédiaire et 37% sont imputables aux maladies cardiovasculaires [99]. Au cours de ces trois dernières décennies, la cardiologie interventionnelle coronaire a consolidé sa place dans le traitement des cardiopathies ischémiques. Il s’agit d’une spécialité jeune où les innovations se succèdent à un rythme croissant. Grâce au stent, l’angioplastie coronaire est devenue un geste sûr et efficace [17]. L’avènement de l’angioplastie tient une place toute particulière parmi les nouvelles avancées de la cardiologie. Les stents constituent un progrès majeur dans le domaine de la revascularisation coronaire endoluminale. Ils ont depuis, pris une part prépondérante en angioplastie coronaire et représentent désormais 70 à 90 % des procédures d’angioplastie coronaire réalisées dans le monde [59,60]. Les stents permettent notamment l’extension des indications de l’angioplastie à des patients multitronculaires, atteints d’une occlusion chronique ou de lésions complexes. Malgré d’excellents résultats immédiats et la forte réduction du risque de complications à court terme, l’implantation d’un stent reste grevée d’un risque de resténose angiographique intrastent encore souvent difficile à gérer et de thrombose de stent ce qui représente une limite très importante [64]. La thrombose, a finalement pu être jugulée grâce au prolongement du traitement antiagrégant pendant deux à six mois selon le modèle utilisé. Par contre le problème de la resténose n’est toujours pas résolu après plus de vingt ans d’existence des endoprothèses coronaires et il fait l’objet d’une activité de recherche clinique intense comme en témoignent plus de 5000 articles publiés. Pourtant, des progrès substantiels ont été enregistrés dans la connaissance des mécanismes physiopathologiques de la resténose [56, 60].
L’angioplastie coronaire est une activité peu développée en Afrique subsaharienne. Au Sénégal, l’acquisition récente d’une salle d’angiographie au Centre Hospitalier Universitaire Aristide le Dantec, a permis d’améliorer la prise en charge des patients présentant une maladie coronaire.
Historique et épidémiologie
Selon le Braunwald Heart Diseases, les maladies cardiovasculaires (MCV) sont devenues la plus grande cause de décès dans le monde dans la dernière décennie. En 2012 l’OMS estimait à 17.5 millions le nombre de décès lié aux MCV dans le monde et ce chiffre devrait atteindre 23.6 millions en 2030. Entre 1990 et 2001, de tous les décès survenus dans les pays à revenus faible et intermédiaire, ceux liés aux MCV ont augmenté de 26% à 28%, traduction d’une transition épidémiologique rapide [66].
En France, les taux de décès standardisés pour 100 000 habitants par cardiopathie ischémique étaient en 2006 de 57,1 pour les hommes et de 22,4 pour les femmes [64] et elle représente 12.8% d’hospitalisation de 2005 à 2015 au Service de Cardiologie de l’HALD de Dakar. La coronaropathie est bien présente en Afrique. Elle représente 8.1% des pathologies cardiaques rencontrées. L’étude CORONAFRIC I première étude multicentrique prospective sur la maladie coronaire en Afrique Noire menée d’Octobre 1988 à Mars 1989 dans 16 centres hospitaliers de 13 pays africains chez 103 patients, retrouvait une prévalence de la maladie coronaire de 3,17% avec une incidence de 5.1 % au Sénégal. Vingt-cinq (25) ans après l’étude CORONAFRIC II montre que cet effectif a triplé (310) [67]. La prise en charge de l’insuffisance coronaire est en perpétuelle amélioration.
La cardiologie interventionnelle connaît d’énormes progrès notamment grâce à l’avènement de l’angioplastie coronaire. Cette dernière, amorcée par A. Grüntzig à Zurich en 1977 avec la réalisation d’une angioplastie par ballon seul, a rapidement pris une place de choix dans le traitement des patients coronariens. La technique est arrivée à maturité. Le plus grand progrès réalisé en angioplastie correspond aux endoprothèses coronaires que sont des ressorts métalliques permettant de désobstruer l’artère en cause in situ. Elles ont complètement modifié la philosophie de la technique. Les premiers stents mis en place dans une coronaire humaine l’ont été en 1986 par Jacques Puel à Toulouse [17]. On distingue les stents nus ou bare metal stent et les stents actifs ou drug-eluting stent qui représentent le sujet le plus passionnant et le plus prometteur de la cardiologie interventionnelle aujourd’hui car permettant de lutter contre la resténose intra stent .
Anatomie des artères coronaires
Les artères coronaires naissent à la base de l’aorte ascendante. On distingue l’artère coronaire droite et l’artère coronaire gauche .
Artère coronaire droite (ACD)
Elle prend son origine du sinus aortique droit et se dirige en avant entre le tronc pulmonaire et l’auricule droite pour atteindre le sillon atrio-ventriculaire. Elle descend dans ce sillon à la face antérieure du bord droit du cœur et se poursuit ensuite à la face inférieure du cœur. L’artère coronaire droite se termine à la jonction du sillon atrio-ventriculaire et du sillon interventriculaire postérieur en s’anastomosant avec le rameau circonflexe de l’artère coronaire gauche. Elle donne naissance à cet endroit à l’artère interventriculaire postérieure. L’ACD irrigue l’oreillette droite et une partie de l’oreillette gauche, le nœud sino-atrial dans 60% des cas, le ventricule droit, la parties postérieure du septum interventriculaire et le nœud atrio-ventriculaire dans les 80% des cas [1].
Artère coronaire gauche (ACG)
Elle émane du sinus aortique gauche et se dirige latéralement et en arrière du tronc pulmonaire et en avant de l’auricule gauche pour atteindre le sillon atrioventriculaire où elle se divise en a. interventriculaire antérieure et en artère circonflexe.
L’artère circonflexe chemine dans le sillon interventriculaire autour du bord gauche du cœur et s’anastomose avec l’artère coronaire droite à la face postéroinférieure du cœur. L’artère interventriculaire antérieure descend à la face antérieure du cœur dans le sillon interventriculaire jusqu’à l’apex du cœur qu’elle contourne pour cheminer dans le sillon interventriculaire postérieur. A cet endroit, elle s’anastomose avec le rameau interventriculaire postérieur de l’ACD. L’ACG irrigue l’oreillette gauche, le ventricule gauche, la partie antérieure du septum interventriculaire, le nœud sino-atrial dans les 40% des cas et le nœud atrio ventriculaire dans les 20% des cas [1].
STRUCTURE DE LA PAROI ARTERIELLE CORONAIRE
Les artères coronaires ont la même structure que toutes les artères de l’organisme. Elles comprennent trois principales parties que sont de dedans vers dehors : l’intima, la média et l’adventice .
Intima
C’est la tunique la plus interne. Elle est constituée d’un revêtement endothélial, d’une couche intermédiaire de tissu conjonctif lâche (le sous-endothélium) et d’une couche plus externe de fibres élastiques, la limitante élastique interne [2].
Média
C’est la tunique intermédiaire. Elle est principalement constituée de cellules musculaires lisses entourées d’une quantité variable de fibres de collagène, de matrice extracellulaire et d’un réseau élastique comportant des orifices de forme variable (membranes élastiques fenêtrées ou perforées) [2].
Adventice
C’est la couche externe et est principalement constituée de tissu conjonctif. L’adventice peut être séparée de la média par une limitante élastique externe. Elle contient de petits vaisseaux ou vasa vasorum qui pénètrent dans la portion externe de la média pour lui apporter oxygène et nutriments [2].
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Table des matières
INTRODUCTION
I. Historique et épidémiologie
II. Anatomie des artères coronaires
II.1- Artère coronaire droite (ACD)
II.2- Artère coronaire gauche (ACG)
III. STRUCTURE DE LA PAROI ARTERIELLE CORONAIRE
III.1 – Intima
III.2 – Média
III.3 – Adventice
IV. PHYSIOLOGIE DE LA CIRCULATION CORONARIENNE
IV.1 – Facteurs responsables des besoins en oxygène du myocarde
IV-2 Apports en O2 du myocarde
IV.3 – Déterminants du DSC
IV.4 – Notion de réserve coronaire
V. INSUFFISANCE CORONARIENNE
V.1 – Définition
V.2 – Physiopathologie de l’insuffisance coronaire
V.3 – Classification de l’insuffisance coronaire
V.4 – Les différentes entités de coronaropathie
V-4-1- Angor d’effort
VI. FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE
VI.1 – Facteurs de risque non modifiables
VI.1-1- L’âge
VI.1-2- Le sexe masculin
VI.1-3- L’hérédité
VI.1-4- La ménopause
VI.2 – Facteurs de risque modifiables
VI.2-1- Le tabagisme
VI.2-2- L’hypertension artérielle
VI.2-3- Les dyslipidémies
VI.2-4- Le diabète
VI.2-5-L’insuffisance rénale
VI.3- Autres facteurs de risque
VI.3-1- La sédentarité
VI.3-2- L’obésité
VI.3-3- Le syndrome métabolique
VI.3-4 – L’hyperhomocystéinémie
VI.3-5- Les facteurs psychosociaux
VII. RECHERCHE DE L’ISCHEMIE MYOCARDIQUE
VII.1 – Tests de provocation de l’ischémie
VII.1.1 – ECG d’effort
VII.1.2 – Echocardiographie de stress
VII.1.3 – Tomoscintigraphie myocardique
VII.1.4 – Imagerie par résonance magnétique de stress
VII.2 – Technique d’imagerie diagnostique
VII.2.1 – Angiographie coronaire (Coronarographie)
VII.2.2 – Coroscanner
VII.2.3 – Imagerie par résonance magnétique (IRM) myocardique
VIII – PRISE EN CHARGE DU PATIENT CORONARIEN
VIII.1 – Buts du traitement
VIII.2 – Moyens
VIII.2.1 – Mesures hygiéno-diététiques
VIII.2.2 – Moyens médicaux
VIII.2.2.1 – Les anti-ischémiques
VIII.2.2.3- Les Anti-arythmiques
VIII.2.2.4- Les traitements adjuvants
VIII.2.3 – Moyens instrumentaux
VIII.2.3.1 – L’angioplastie coronaire transluminale (ATL)
VIII.2.3.2 – Autres moyens instrumentaux
VIII.2.4 – Moyens chirurgicaux
VIII.2.4.1 – Le pontage aorto-coronaire (PAC)
VIII.2.4.2 – Autres moyens chirurgicaux
VIII.3 – Indications
VIII.3.1 – Maladie coronaire stable
VIII.3.2 – SCA avec sus-décalage persistant du segment ST
VIII.3.3 – SCA sans sus-décalage persistant du segment ST
VIII.3.4 – Traitement des complications
CONCLUSION
