Etudes parmi des groupes de populations spécifiques ou soumises à un évènement particulier

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Relation entre stress et traumatisme psychique

Stress et trauma relèvent de deux registres différents, l’un étant bio-neuro-physiologique (stress) et l’autre psychologique (trauma). L’un parlant de mobilisation de ressources énergétiques et l’autre d’effraction dans les défenses psychique.
Les individus réagissant à un évènement agressant par un stress adapté ne vivent pas cet évènement comme un traumatisme psychique par contre ceux qui réagissent par un stress dépassé le vivent sur un mode traumatique et développent une pathologie psychotraumatique. Si les effets du stress disparaissent avec la fin de l’évènement stressant, l’image traumatique quant à elle s’installe au cœur du psychisme du sujet. Elle devient une véritable menace interne qui produira ses effets dans l’immédiat mais aussi à long terme. Installée dans le psychisme du sujet, cette image du réelle de la mort ne trouve pas de représentation pour la porter. LEBIGOT nous précise qu’elle : ne se comporte pas comme un souvenir : elle restera intacte, au détail près et lorsqu’elle surgira à la conscience (dans le cauchemar ou dans la vie éveillée) ; ce sera toujours au temps présent, comme un évènement en train de se produire. (5)
Cependant, cette correspondance n’étant pas absolue, les stress parfaitement adaptés peuvent cacher les pires vécus traumatiques et à l’inverse des stress dépassés se résoudre sans suites psychotraumatique.

EVOLUTION CONCEPTUELLE

La notion de psychotraumatisme est ancienne malgré le fait que l’histoire de la thérapeutique et la prise en charge soit plus ancienne. Cette évolution au cours de l’histoire s’est faite en quatre grandes périodes (6) :
• la période des précurseurs allant de 1700 à 1865 avec PINEL ;
• la période des fondateurs située vers la fin du XXe siècle ;
• la période des continuateurs allant de 1900 à 1996 ;
Période rythmée par de nombreuses guerres ayant permis de faire des avancés sur le psychotraumatisme. C’est notamment en cette période que PTSD fit son entrée dans la troisième révision nosologique américaine (DSM III) en 1990 avec principalement quatre critères diagnostics:
– critère A : le fait d’avoir subi un évènement stressant qui provoquerait de la détresse chez quiconque ;
– critère B : des reviviscences intrusives de cet évènement ;
– critère C : un émoussement psychique avec perte des intérêts, un détachement ;
– critère D : un ensemble disparate d’autres symptômes, tels qu’un état d’alerte, des troubles du sommeil, des troubles de la mémoire et de la concentration.
En 1992, la CIM-X et DSM-IV se superposent pour proposer trois diagnostics :
– réaction aigu à un facteur de stress : les troubles doivent avoir disparu en 72 heures ;
– état de stress post-traumatique correspondant au PTSD du DSM III ;
– modification durable de la personnalité : lorsque les séquelles sont durables et irréversibles.
Le DSM IV procède en de remaniements en 1994 et inclus d’autres critères nouveaux en modifiant les précédents aboutissant ainsi à 6 critères :
– Traumatisme
– Evitement
– Reviviscence
– Hyperactivité neurovégétative
– Durée
– Handicap
Les conflits et catastrophes de ces dernières années ont été pourvoyeuses de troubles psychotraumatiques aigues et séquellaires tant chez les combattants que chez les civils.
• la période des novateurs allant de 1997 à nos jours
L’accroissement de la violence tant lors des conflits armés que dans la vie quotidienne en temps de paix a conduit les gouvernements des divers pays à s’inquiéter du sort des victimes et à élaborer des politiques cohérentes de prise en charge et de suivi psychologique, au-delà des actions
ponctuels au coup par coup.
Les séquelles psychologiques des évènements traumatiques chez les enfants ne furent que tardivement reconnues ; les premiers travaux remontant à la deuxième guerre mondiale.

EPIDEMIOLOGIE

La plupart des études épidémiologiques disponibles utilisent la nosographie américaine et recherchent le plus souvent seulement des symptômes d’ESPT.

Etudes dans la population générale

Il n’y a pas d’étude épidémiologique sur de grands échantillons de population générale comme il en existe chez l’adulte. La plus grande étude réalisée est celle de Kessler (7) s’inscrivant dans le cadre de la National Comorbity Survey portant sur un échantillon national, de 5877 personnes interrogées avec un instrument diagnostic classique et des questions sur les évènements potentiellement traumatiques pour limiter les biais de remémoration, incluant systématiquement la tranche d’âge de 15 à 24 ans (7). La prévalence vie entière du PTSD était de 7,8%, soit 5,4% chez les hommes et 10,4% chez la femme ; alors que, la fréquence d’exposition à un évènement potentiellement traumatique était de 60,7% chez l’homme et 51,2% chez la femme. Le taux de PTSD après un évènement diffère selon l’évènement lui-même et pour un même évènement suivant le sexe. Les auteurs mentionnent une importante comorbidité psychiatrique chez les personnes souffrant de PTSD de l’ordre de 88,3% pour l’homme et 79% pour la femme.
Giaconia et al. (8) ont évalué 384 adolescents âgés de 18 ans. Plus de 40% d’entre eux avaient vécu un événement potentiellement traumatique ; parmi eux, 14,5 % avaient présenté un ESPT (soit 6,3 % de l’ensemble du groupe). La prévalence de l’ESPT était plus élevée chez les filles que chez les garçons. Les adolescents ayant présenté un ESPT avaient aussi plus de difficultés sur le plan émotionnel, comportemental, relationnel, scolaire, et plus de conduites suicidaires et de problèmes somatiques. Ce qui est intéressant, c’est que les adolescents ayant vécu un événement traumatique, même s’ils ne présentaient pas d’ESPT, avaient aussi plus ce type de difficultés que ceux sans antécédents d’événements traumatiques.
Ce qui montre bien que l’ESPT ne résume pas l’ensemble des troubles psychotraumatiques.
Dans l’étude de l’ESPT chez le jeune enfant, seule une étude a été publiée concernant une population de 300 enfants Kosovards de 0 à 6 ans ayant subi des évènements traumatiques (déplacement forcé des familles sous menaces de mort) : 31% présentaient un ESPT, 50% présentaient des symptômes nouveaux aspécifiques, tandis que 19% étaient asymptomatiques (9).

Etudes parmi des groupes de populations spécifiques ou soumises à un évènement particulier

Les évènements n’étant pas équivalents, certains traumatismes sont dits extrêmes alors que d’autres intentionnels. Les évènements traumatiques pouvant être de diverses natures (agressions sexuelles ou physiques, catastrophes naturelles ou accidentelles, actes de terrorisme ou scènes de guerre, voire plus récemment des maladies somatiques ou procédures médicales mettant en jeu le pronostic vital). Les résultats sont variables en fonction des études. La prévalence des troubles psychotraumatiques chez l’enfant et chez l’adolescent est en général élevée pouvant concerner jusqu’à 70 à 80% des sujets après un évènement traumatique majeur (exemple du tremblement de terre en Arménie en 1988).
Cette fréquence varie en fonction de l’évènement traumatique et du temps écoulé. Il n’est pas rare d’observer une association entre l’ESPT à d’autres troubles (en particulier troubles anxieux et dépressifs) ainsi que des formes partielles d’ESPT.
En 2014, l’enquête de victimisation dans 133 pays faite par l’OMS montrait que :
– 22,4% des adultes avaient subi des violences physiques dans l’enfance,
– 36,3% des violences psychologiques et 16,3% des négligences graves,
– 18% des filles avaient subi des violences sexuelles contre 6,7% des garçons.
Les chiffres de l’OMS 2016 (Enquête HILLIS Janvier 2016) montrait que :
– un enfant sur quatre a subi des violences physiques,
– une fille sur cinq a subi des violences sexuelles au moins une fois dans sa vie.

Facteurs de risque et de protection, éthiopathogénie et pathogénie

La survenue de troubles psychotraumatiques après l’exposition à un évènement donné dépend de nombreux facteurs liés à l’évènement lui-même mais aussi de nombreux facteurs individuels ou familiaux. Foy et al. (10) ont montré que trois facteurs étaient le plus souvent associés à la survenue de symptômes d’ESPT chez l’enfant :
– la gravité de l’exposition à l’évènement,
– le temps écoulé depuis l’évènement,
– la détresse des parents.
Parallèlement, un modèle de la résilience et des facteurs protecteurs a été proposé. La résilience étant la notion descriptive désignant la capacité de résister aux chocs et de continuer à se développer dans des conditions difficiles. Bourguignon la décrit comme un processus de négociation du risque. Certains travaux en psychiatrie transculturelle et en sciences sociales ont permis de mettre en évidence que l’exposition de l’enfant et de l’adolescent à des évènements potentiellement traumatiques pouvait conduire à l’acquisition de qualités et de capacités supplémentaires et à une nouvelle créativité.

Facteurs individuels et familiaux

Facteurs individuels

– L’âge
L’âge et le niveau de développement ont plus un rôle sur le type d’expression symptomatique des troubles que sur la prévalence (11).
– Le sexe
Les filles semblent présenter plus souvent de symptômes que les garçons et peut être de façon plus durable et plus sévère, mais c’est loin d’être constant dans les différents études (11).
– Les troubles psychopathologiques préexistants Ils constituent un facteur de risque.
– Le niveau de développement
Il conditionne surtout les modalités d’expression symptomatique mais ne protège cependant pas du trauma.
– Support social
Il correspondant à la cohésion du groupe et au soutien mutuel de ses membres. Il serait un facteur de protection en cas de persistance après l’évènement. L’effet protecteur du support social parait d’autant plus net quand l’évènement constitue un traumatisme collectif et bouleverse l’organisation sociale du groupe (11).

Facteurs familiaux :

La réaction des parents, leur disponibilité, leur fonctionnement psychique, leurs éventuels antécédents psychopathologiques et la qualité des interactions entre les différents membres de la famille, sont des facteurs qui influencent le plus le développement de syndromes psychotraumatiques chez l’enfant en particulier chez le tout petit et chez l’adolescent. Cependant, les parents peuvent soit amortir l’impact psychique de l’évènement ou être au contraire l’agent du traumatisme psychique en ayant une réaction de détresse importante (11).

EVALUATION DU PSYCHOTRAUMATISME

Clinique du psychotraumatisme

La particularité de la clinique du psychotraumatique chez l’enfant est que l’expression clinique diffère en fonction de l’âge. Chez les enfants, la fragilité n’est pas forcément plus importante, mais elle est différente. (12) Une description détaillée des signes cliniques du traumatisme psychique de l’enfant a été proposée par Terr (13). Il différencie le trauma en deux types :
– type I : l’exposition à l’évènement traumatisant est unique, soudain et massif ;
– type II : l’exposition à l’évènement traumatisant est répétée ou durable
pouvant alors être anticipée.
Quatre catégories de symptômes communs aux deux types de trauma ont été identifiées :
• des symptômes de reviviscence qui sont des souvenirs intrusifs et répétitifs perçus avant tout visuellement (mais aussi au niveau tactile, olfactif ou proprioceptif) ;
• des comportements répétitifs, c’est-à-dire des mises en actes ou des jeux répétitifs recréant des aspects de la situation traumatique. Les rêves répétitifs sont rares chez l’enfant et le plus souvent effrayants, sans contenu reconnaissable ;
• des peurs spécifiques liées au traumatisme et alors faciles à identifier, ou des peurs qui peuvent s’étendre à d’autres objets ou situations non liés au traumatisme ;
• un changement d’attitude envers les gens, comme une perte de confiance envers certains aspects de la vie et un pessimisme par rapport au futur.
Dans le trauma de type I (évènement unique), ces caractéristiques sont reconnaissables dans leur totalité ou partiellement ; se retrouvent aussi l’évitement de situations rappelant le traumatisme, des défauts de perception de la réalité initialement et à distance du traumatisme (comme des fausses reconnaissances, des hallucinations visuelles, des illusions et des distorsions temporelles), et une recherche compulsive d’explications par rapport à l’événement. La symptomatologie survient classiquement après un intervalle libre dans ce type de trauma.
Dans le trauma de type II (évènements multiples ou répétés), il y’a existence d’autres signes dont certains témoignent des réactions de défense face à la répétition des événements, comme un déni important, une anesthésie affective, des symptômes d’évitement plus sévères, une amnésie de pans entiers de souvenirs d’enfance, des réactions de dépersonnalisation et de dissociation, des manifestations de colère, d’auto- ou d’hétéroagressivité par identification à l’agresseur et par retournement de l’agression contre soi-même. Ces éléments posent la question du devenir de tels troubles et de leur responsabilité éventuelle dans la constitution de troubles de la personnalité.
La distinction entre traumas de type I et de type II a cependant certaines limites, un événement unique et soudain peut induire préférentiellement des troubles du type refoulement, dissociation et dénégation. Par ailleurs, certains tableaux réalisent des formes mixtes type I-type II lorsque l’événement traumatique produit des conséquences durables dans la réalité (mort d’un parent, handicap de l’enfant). La problématique traumatique et celle du deuil semblent se potentialiser, entravant le développement et pouvant conduire à de graves syndromes dépressifs en plus des manifestations de type I et II.
Quelle que soit la situation, d’autres troubles sont susceptibles d’apparaître :
• des troubles anxieux, sous forme d’idées obsédantes, de manifestations phobiques, d’anxiété libre ou d’anxiété de séparation ;
• des troubles dépressifs ou dysthymiques ;
• des troubles du comportement avec une instabilité psychomotrice inhabituelle, des symptômes de déficit attentionnel avec hyperactivité ou des troubles oppositionnels ;
• des troubles somatiques, notamment des affections dermatologiques;
• des comportements de type régressif (énurésie en particulier) ;
• des signes en rapport avec le développement précoce de troubles de la personnalité (borderline, narcissique, psychopathique…), plus souvent dans le cadre des traumas de type II.

Méthodes d’évaluation

En pratique de la pédopsychiatrie, l’entretien clinique est le temps essentiel de l’évaluation se caractérisant par cinq principaux axes d’attention.
– Un axe symptomatique
Le clinicien écoute les symptômes rapportés par l’enfant et la famille (principalement les parents) et recherche le retentissement de ces symptômes sur la vie de l’enfant.
– Un axe développemental
Toute conduite de l’enfant doit être replacée dans une analyse diachronique tenant compte des enjeux du développement, des éléments de fixation ou de régression à des phases antérieures, des conflits de développement actuels, de l’harmonie ou de la dysharmonie des différentes lignes de développement.
– Un axe structural
La compréhension du symptôme ou de la souffrance de l’enfant passe par une appréciation de son organisation psychique interne.
– Un axe somatique
L’interrogatoire et l’examen clinique rechercheront le retentissement sur le corps de difficultés organiques, certains troubles psychiques chez l’enfant pouvant avoir une expression corporelle.
– Un axe environnemental
Le clinicien étudiera les interactions entre l’enfant et son environnement.

Echelles d’évaluation

De façon générale, les échelles d’évaluations en psychiatrie de l’enfant, très utilisées et indispensables dans le cadre de la recherche, le sont moins dans la pratique clinique. Un problème essentiel en pays francophone est le faible nombre d’échelles traduites et validées en français.

PCL-S (Posttraumatic stress disorder Cheklist Scale)

Le questionnaire de l’échelle PCLS est simple et facile à remplir. Elle est très utile pour le dépistage d’un état de stress de stress post-traumatique dans la clinique et la recherche. La PCLS a été créée en 1993 par Weathers F.W. et al, selon les critères diagnostiques du DSM IV. Cet auto-questionnaire traduit en français, a été validé en 2003 pour le dépistage et le suivi de l’ESPT par Cotraux J. et al., puis par le service de santé des armées en 2011.
L’échelle est composée de 17 items évaluant l’intensité ,17 symptômes d’ESPT présentés dans le DSM IV.
Chaque question est à coter entre 1 et 5 suivant l’intensité et la fréquence des symptômes au cours du mois précédent. Les 17 items peuvent être regroupés en 3 échelles correspondant aux 3 syndromes principaux de l’ESPT :
– l’intrusion (items 1 à 5)
– l’évitement (items 6 à 12)
– l’hyperstimulation (items 13 à 17)
Avec le score seuil de 44 pour le diagnostic ESPT, la sensibilité est de 97% et la spécificité de 87%. Avec un seuil à 34, l’échelle PCLS permet avec une sensibilité de 78% et une spécificité de 94% de repérer les sujets relevant d’une prise en charge psychiatrique ou psychothérapeutique au-delà de la présence ou non d’un ESPT.
Lors du premier entretien psychologique, le patient présentant une suspicion d’un ESPT est évalué avec l’échelle PCLS. Les patients présentant un score PCLS supérieur à 34 sont orientés en psychothérapie.
Les patients présentant un score non significatif (inférieur à 34) reçoivent une information sur les troubles psychiques post-traumatiques pouvant apparaitre ultérieurement, leur traitement et les modalités de prise en charge. Ils sont reçus régulièrement en entretien et réévalués avec l’échelle PCLS.

Impact Of Events Scale

L’IES a été construite pour estimer l’impact psychologique d’un traumatisme spécifique ou d’un évènement tressant chez l’adulte. Publiée par Horowitz (14) en 1979, c’est un outil conçu avant que le PTSD ne soit inclus dans le DSM et donc qui ne correspond pas exactement aux critères du DSM-IV. L’IES a été traduite en français par Hansenne en 1993. Elle est simple d’emploi et brève, c’est un outil plutôt utilisé en dépistage.
Il s’agit d’un questionnaire rempli par le patient comprenant quinze affirmations décrivant les séquelles de l’évènement stressant.
L’IES a été utilisé comme auto-questionnaire chez des adolescents et des enfants de plus de 8 ans, généralement sans adaptation relative au développement de l’enfant mais plutôt avec une simplification des termes pour permettre une meilleure compréhension par les plus jeunes.
Il existe également une version révisée de l’IES qui présente l’avantage d’explorer les symptômes d’intrusion, d’évitement mais aussi d’hyperactivité neurovégétative.

Implication médico-légale

La Médecine légale est devenue un nouvel acteur de la prévention et soin des psychotraumatismes.
L’examen médicolégal est une étape clé dans le parcours des victimes d’infraction, souvent une des premières juste après le dépôt de plainte. Cette consultation ouvre la voie à une possible reconnaissance pour le sujet-victime et renferme une valeur psychologique indéniable.
Le traumatisme qui résulte d’une intentionnalité malveillante humaine génère non seulement une effraction psychique mais également une effraction des enveloppes groupales et au-delà de la prise en charge psychologique, la restauration des victimes d’infractions passe par une reconnaissance sociale et judiciaire.
L’indemnisation des dommages corporels et psychiques en droit commun s’est modifiée de manière majeure dans les suites du travail de la commission Dinthillac qui a donné naissance en 2005 à une nouvelle nomenclature. Celle-ci distingue le préjudice de la victime à celui de ses proches d’une part ; et scinde les préjudices temporaires et permanents selon leur caractère primordial et extra-primordial de l’autre. Dans ce système, la consolidation est une frontière entre le préjudice temporaire et permanent (15).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. DEFINITIONS
1.1. Psychotraumatisme
1.2. Stress
1.3. Relation entre stress et traumatisme psychique
2. EVOLUTION CONCEPTUELLE
3. EPIDEMIOLOGIE
3.1. Etudes dans la population générale
3.2. Etudes parmi des groupes de populations spécifiques ou soumises à un évènement particulier
3.3. Facteurs de risque et de protection, éthiopathogénie et pathogénie
3.3.1. Facteurs individuels et familiaux
3.3.1.1. Facteurs individuels
3.3.1.3 Facteurs familiaux
4. EVALUATION DU PSYCHOTRAUMATISME
4.1. Clinique du psychotraumatisme
4.2. Etat de Stress Post-traumatique
4.2.1. Définition
4.3. Evaluation proprement dite
4.3.1. Circonstance d’évaluation
4.3.2. Méthodes d’évaluation
4.3.3. Echelles d’évaluation
4.3.3.1. PCL-S (Posttraumatic stress disorder Cheklist Scale)
4.3.3.2. Impact Of Events Scale
4.3.4. Implication médico-légale
1. METHODOLOGIE
1.1. Cadre de l’étude
1.2. Objectifs de l’étude
2. PATIENTS ET METHODES
2.1. Schéma et période d’étude
2.2. Population d’étude
2.2.1. Critères d’inclusion
2.2.2. Critères d’exclusion
2.3. Recueil des données
2.3.1. Source de recueil de données
2.3.2. Données recueillies
2.3.3. Considération éthique
3. RESULTATS
3.1. Données recueillies par le biais les dossiers
3.1.1. Caractéristiques sociodémographiques
3.1.1.1. Répartition des patients en fonction du sexe
3.1.1.2. Répartition selon l’âge
3.1.2. Fréquence annuelle des psychotraumatismes
3.1.3. Répartition selon le type de traumatisme subi
3.1.4. Evaluation de l’ESPT
3.2. Données recueillies par l’auto-questionnaire
3.2.1. Données sociodémographiques
3.2.2. Répartition selon le type de traumatisme subi
3.2.3. Prise en charge immédiate
3.2.4. Evaluation de l’ESPT
4. IMPLICATION MEDICO-LEGALE
4.1. IPP évalué sur la base du contenu des dossiers médicaux éléments des dossiers médicaux
5. DISCUSSION
5.1. Données sociodémographiques
5.2. Fréquence annuelles des psychotraumatismes
5.4. Lien avec l’agresseur
5.5. Prise en charge
5.6. Evaluation du psychotraumatisme
5.7. Implication médico-legale
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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