Soutenance mémoire
Sur les 709 850 accouchements survenus en 2019 en France, 11 628 étaient des accouchements multiples. Les accouchements doubles, au nombre de 11 443, étaient les plus nombreux [1]. Ce taux d’accouchements gémellaires a augmenté d’environ 80% depuis les années 1970. Les facteurs qui influencent cette augmentation en France sont principalement l’augmentation de l’âge maternel et le développement des traitements de l’infertilité [2].
Les grossesses gémellaires se divisent en deux groupes : les grossesses dizygotes ou bi-ovulaires et les grossesses monozygotes ou mono-ovulaires [3]. Ces deux groupes définissent trois types de placentation différents :
– La placentation de type bichoriale biamniotique qui est observée pour 100% des grossesses gémellaires dizygotes et 30% des grossesses gémellaires monozygotes.
– La placentation de type monochoriale biamniotique qui ne s’observe que pour les grossesses gémellaires monozygotes ; 70% d’entre elles présentent ce type de placentation.
– La placentation de type monochoriale monoamniotique qui ne s’observe que pour les grossesses gémellaires monozygotes ; 1 à 2% d’entre elles présentent ce type de placentation [4].
Les grossesses gémellaires dizygotes résultent de la fécondation simultanée de deux ovocytes par deux spermatozoïdes, les jumeaux sont donc génétiquement différents et peuvent être de même sexe ou de sexe opposé. Ces grossesses sont toujours bichoriales biamniotiques et il y a donc deux placentas possédant chacun son chorion et son amnios ; ainsi, chaque fœtus se développe dans sa propre cavité amniotique. Il est possible d’observer dans certains cas une seule masse placentaire, celle-ci résulte de la fusion des deux placentas à un moment de la grossesse. Cependant, il persiste toujours les deux chorions et deux amnios expliquant l’absence d’anastomoses vasculaires entre les placentas .
Les grossesses gémellaires monozygotes résultent de la fécondation d’un ovocyte unique par un spermatozoïde unique suivie du clivage de l’ovule. Ce clivage surviendra de façon précoce ou plus tardive, ce qui définira le type de placentation. Les jumeaux monozygotes ont donc le même patrimoine génétique et le même sexe. Cette grossesse peut donc être de type bichoriale biamniotique (clivage rapide, dans les deux jours suivant la fécondation), monochoriale biamniotique avec présence de deux amnios mais un seul chorion (clivage dans les deux à huit jours suivant la fécondation) ou monochoriale monoamniotique avec présence d’un amnios et d’un chorion (clivage tardif, dans les huit à quatorze jours suivant la fécondation) .
Le diagnostic de chorionicité est primordial et doit être affirmé dès l’échographie du premier trimestre. En effet, plus ce diagnostic est précoce et plus il est fiable ; une fois posé de façon certaine, il ne sera plus remis en cause. Du type de chorionicité dépendra le suivi de grossesse mais surtout le pronostic obstétrical et fœtal .
En effet, parmi ces différents types, le type monochorial biamniotique se distingue par son taux nettement plus élevé en termes de morbidité gravidique et de complications périnatales [10]. Ces grossesses monochoriales sont exposées aux risques couramment rencontrés lors de grossesses gémellaires indépendamment du type de placentation : accouchement prématuré, diabète gestationnel, pré-éclampsie… Mais elles sont surtout exposées à des pathologies spécifiques justifiant cet excès de morbidité et de mortalité .
L’unité physiologique qui est responsable de ces complications correspond aux anastomoses vasculaires placentaires faisant communiquer les deux cordons ombilicaux. Ces anastomoses rendent donc possible la transfusion d’un jumeau vers son co-jumeau .
Ces anastomoses vasculaires peuvent être de trois types : les anastomoses artérioveineuses, les anastomoses artério-artérielles et les anastomoses veino-veineuses [11,13,14]. Les anastomoses artério-artérielles et veino-veineuses sont superficielles et bidirectionnelles, c’est-à-dire que le flux sanguin s’effectue dans les deux sens de la transfusion selon le gradient de pression entre les deux circulations fœtales. Les anastomoses artérioveineuses, quant à elles, sont profondes et unidirectionnelles, la connexion vasculaire s’effectue dans la profondeur basale placentaire au niveau d’un cotylédon commun entre les deux circulations fœtales. Ainsi, le caractère unidirectionnel détermine un flux de transfusion dans un sens unique et crée donc un déséquilibre du débit sanguin entre les jumeaux .
Complications de la fonction cardiaque
Parmi les donneurs, un patient a présenté une hypertension artérielle pulmonaire occasionnée par une régurgitation de la valve tricuspide. Un second donneur a présenté une hypotension modérée ayant nécessité un support inotrope par dobutamine durant les trois premiers jours de vie. Enfin, un dernier a nécessité un support inotrope par adrénaline à la suite d’une mauvaise adaptation à la vie extra utérine. Aucun donneur n’a cependant présenté de complication cardiaque de type anatomique.
Chez les receveurs, cinq patients ont présenté une atteinte cardiaque anatomique. Un premier patient a bénéficié d’une prise en charge palliative à la naissance du fait d’une cardiopathie léthale associant une sténose de l’artère pulmonaire critique, une hypertrophie biventriculaire et une hypokinésie du ventricule droit. Un second patient a également présenté une sténose serrée de l’artère pulmonaire avec une hypokinésie du ventricule droit, curable cependant. Deux autres jumeaux receveurs ont présenté une cardiomégalie. L’un d’eux avait également une anomalie de la contraction myocardique ayant conduit à un choc cardiogénique réfractaire aux thérapeutiques mises en place (dobutamine, noradrénaline, adrénaline) ainsi qu’à l’arrêt cardiaque et au décès du patient. Un autre patient a présenté une hypertrophie du ventricule droit avec une hypertension artérielle pulmonaire. Trois autres patients ont nécessité un support aminergique : l’un à la suite d’une mauvaise adaptation à la vie extrautérine (traitée par adrénaline) et les deux autres à la suite d’un choc cardiogénique (traité par dobutamine et noradrénaline) .
Complications de la fonction rénale
Chez les donneurs, le taux médian de créatininémie était de 70,5 µmol/L (±24,58) et le taux médian d’urémie était de 7 mmol/L (±4,36). Parmi eux, six patients ont présenté une complication de la fonction rénale : deux ont présenté une oligurie et cinq ont présenté une insuffisance rénale transitoire qui fut aigue pour l’un d’entre eux. Cependant, aucun patient n’a présenté de retard de diurèse ni d’atteinte rénale anatomique. Aucun patient n’est décédé à la suite d’une complication rénale .
Chez les receveurs, le taux médian de créatininémie était de 84 µmol/L (±27,89) et le taux médian d’urémie était de de 7,4 mmol/L (±1,07). Parmi eux, trois patients ont présenté une complication de la fonction rénale : un patient était anurique dans un contexte de complication cardiaque ayant conduit au décès à 5 heures de vie. Deux autres patients ont présenté une insuffisance rénale transitoire. Aucun patient n’a présenté de retard de diurèse ni d’atteinte rénale anatomique ; aucun patient n’est décédé à la suite d’une complication rénale.
Limites et biais de l’étude
L’étude menée pour ce travail de recherche est limitée par certains facteurs. Le faible effectif de la série étudiée restreint l’interprétation des résultats obtenus et l’étude ne peut donc prétendre répondre à une hypothèse scientifique. Cette étude est également limitée par le caractère rare de la pathologie étudiée auquel il faut ajouter une limite liée au sujet qui se restreint aux complications cardiaques et rénales. Ainsi, il a été difficile de trouver dans la bibliographie des études similaires dans un but de comparaison des résultats.
Par ailleurs, cette étude est exposée à un biais d’information. En effet, certaines données n’étaient parfois pas mentionnées dans les dossiers. L’exploration postnatale d’anomalies mises en avant durant le suivi anténatal ne figurait parfois pas dans le dossier, laissant une interrogation sur la réalisation ou non de ces examens complémentaires. Certains examens paracliniques non systématisés car dépendant de l’état clinique du patient (comme un bilan sanguin ou échographie cardiaque par exemple) n’étaient parfois pas réalisés, contribuant également à ce biais d’information .
L’exploration de la bibliographie est exposée à un biais de sélection. En effet, les articles sélectionnés proviennent de seulement trois bases de données qui sont «Science Direct », « EM premium » et « PubMed ». De plus, seuls les articles gratuits ont pu être étudiés.
Il est également possible d’envisager un biais linguistique puisque les articles retenus étaient uniquement rédigés en français ou en anglais. Néanmoins, la significativité de l’étude influence la langue de publication puisque les résultats significatifs sont généralement publiés en anglais et à l’international alors que les résultats peu ou non significatifs sont publiés dans la langue du pays d’origine.
|
Table des matières
INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODE
Données de description de la population étudiée
Variables mesurées pour évaluer les complications de la fonction cardiaque
Variables mesurées pour évaluer les complications de la fonction rénale
RESULTATS
Description de la population étudiée
Complications de la fonction cardiaque
Complications de la fonction rénale
ANALYSE ET DISCUSSION
CONCLUSION
GLOSSAIRE
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
Télécharger le rapport complet
