Soutenance mémoire
La pandémie du VIH/SIDA reste préoccupante avec 35,3 millions de personnes vivant avec le VIH (PVVIH) en décembre 2012. En Afrique de l’ouest, 22 millions de personnes vivent avec le virus et le nombre de PVVIH sous traitement antirétroviral est de 5,1millions en décembre 2010[65].
Le développement des médicaments antirétroviraux pouvant ralentir l’évolution du VIH a été l’un des plus rapides de l’histoire. L’optimisme suscité par les réel progrès des ARV a été rapidement tempéré par leurs effets secondaires parmi lesquels les anomalies métaboliques. Il s’agit, entre autres du syndrome métabolique, du diabète sucré et des dyslipidémies. Parmi les facteurs pourvoyeurs de maladies cardio-vasculaires, les dyslipidémies sont les plus fréquentes. Elles correspondent à une augmentation des taux plasmatiques des triglycérides et des LDL-Cholestérol (LDL c) contrastant avec une baisse HDLCholestérol (HDL-c) [40]. Ce déséquilibre entre le mauvais cholestérol (LDL-c) et le bon cholestérol (HDL-c) exposerait ainsi les sujets à un risque d’athérosclérose exacerbé par un stress oxydant particulièrement intense au cours de l’infection par le VIH. Ce stress génère des LDL oxydées à partir de LDL c. Ces troubles lipidiques redoutés pour leur potentiel athérogène, largement décrit dans les pays développés, sont paradoxalement peu étudiés en Afrique sub-saharienne.
Au Sénégal, la prévention de l’infection à VIH et l’accès aux soins ont été très tôt développés. C’est ainsi que l’ISAARV (Initiative sénégalaise d’accès aux antirétroviraux) a été mise en place en 1998 et décentralisée dans les régions en 2001. La gratuité pour les antirétroviraux a été proposée en décembre 2003 par le gouvernement du Sénégal. Le nombre de malades sous ARV est passé de 5500 en 2006 à 15032 en 2010 [27]. Vu le nombre de PVVIH mis sous traitement antirétroviral depuis le démarrage de la prise en charge dans la région de Thiès en 2003, il est important d’évaluer la fréquence de ces troubles lipidiques.
RAPPEL SUR VIH
Épidémiologie
Dans le monde
En 2012, l’ONUSIDA estimait à 35,3 millions [32,2 millions-38,8 millions] le nombre de personnes vivant avec le VIH dans le monde , soit une hausse de 17,7% par rapport à 2001et à 2,3 millions de personnes [1,9 millions – 2,7millions] ont été nouvellement infectées par le VIH. L’ONUSIDA estimait à 1,6 millions le nombre de PVVIH décédées, portant à plus de 25 millions de personnes l’ensemble des décès depuis le début de la pandémie.
En Afrique Subsaharienne
L’épidémie du VIH présente de grandes variations selon les zones géographiques. Les pays d’Afrique Australe et d’Afrique de l’Est constituent l’épicentre de la pandémie dans le monde. En Afrique subsaharienne, le nombre de personnes infectées par le VIH est estimé à 25 millions, ce qui représente 70% des personnes vivant avec le VIH dans le monde. Le nombre de nouvelles infections est passé de 2,2 à 1,6 millions entre 2001 et 2012. Une baisse d’incidence de plus 50% a été notée dans certains pays tels que le Burkina Faso, le Ghana, la Zambie et le Zimbabwe. Malgré ces progrès, 70% des nouvelles infections de 2012 ont été enregistrées en Afrique subsaharienne, soulignant ainsi la nécessité de renforcer les efforts de prévention du VIH dans la région. Le nombre de décès liés au SIDA a diminué de 32 % de 2005 (1,8 millions) à 2012 (1,2 millions). [65].
AU SENEGAL
La situation du VIH au Sénégal est caractérisée par une épidémie stable avec une séroprévalence faible 0,5 % [29]. Elle est basse dans la population générale (0,7%/EDS5 2011) et élevée chez les populations clés les plus exposées au risque du VIH comme les PS (18,5%/ENSC 2006), les MSM (21,8% / ELIHoS 2007) et de 9,4% chez les injecteurs de drogues intraveineuses (UDI) (EDS 5, 2010- 2011).
L’analyse des différentes données épidémiologiques, permet d’apprécier le caractère hétérogène de l’épidémie tant du point de vue sociodémographique que du point de vue géographique.
La prévalence suivant les régions présente des disparités notables avec des taux en dessous de 1 % pour certaines régions : Dakar (0,4 %) ; Diourbel (0,2 %) ; Saint Louis (0,9 %) ; Thiès (0,3 %) ; Louga (0,1 %) ; Matam (0,3 %) et Kaffrine (0,5 %).Pour les autres régions, la prévalence est supérieure ou égale à 1% : Ziguinchor (1,0 %) ; Tambacounda (1,4 %) ; Kaolack (1,1 %) ; Fatick (1,0 %) ; Kédougou (1,7 %) et Sédhiou (1,1 %). C’est à Kolda que le taux le plus élevé est observé (2,4 %). Selon le sexe, les femmes sont plus infectées que les hommes avec une tendance à la baisse du sex-ratio passant de 2,25 à 1,6. Dans la région de Thiès, la prévalence est de 0,3% [31].
En Afrique subsaharienne, la très grande majorité des personnes nouvellement infectées Par le VIH le sont lors de rapports hétérosexuels non protégés, lors de l’accouchement et lors de l’allaitement au sein. On note des signes croissants indiquant que les rapports sexuels à risque non protégés, les rapports sexuels entre hommes et le partage concomitant de matériels d’injection de drogues contaminés par deux personnes (ou plus) sont des facteurs significatifs de transmission du VIH dans plusieurs pays affectés par des épidémies généralisées [79].Jusqu’à 20% des nouvelles infections à VIH recensées au Sénégal [53] pourraient être liées à des rapports sexuels non protégés entre hommes. Les données concrètes disponibles indiquent qu’en Afrique subsaharienne, comme ailleurs dans le monde, la majorité des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes ont aussi des rapports sexuels avec des femmes.
GENERALITES SUR LE VIH
Classification des retrovirus
Les virus de l’immunodéficience humaine (VIH) appartiennent à la famille des rétroviridaes, notamment à la sous famille des lentivirus. Ils sont définis essentiellement par leur mode de réplication. Deux types de virus ont été identifiés à ce jour : le VIH-1 répandu, sur l’ensemble des continents, et le VIH-2 présent surtout en Afrique de l’Ouest.
Aspects structuraux
Les rétrovirus se présentent sous forme de particules sphériques d’un diamètre de 80 à 100 nm. Ces particules sont constituées d’une enveloppe externe d’origine extracellulaire dans laquelle sont insérées des glycoprotéines d’enveloppe du virus. Cette enveloppe, tapissée à l’intérieur de la particule virale par une matrice, entoure la capside virale centrale ou excentrée, qui contient le génome viral, la nucléocapside et les enzymes nécessaires à la réplication du virus. Les particules virales sont libérées de la cellule dans laquelle elles se répliquent par un processus de bourgeonnement. Le génome de ces virus, constitué de deux copies d’ARN simples brins de polarité positive, de haut poids moléculaire est en effet transcrit en ADN bicatenaire grâce à une enzyme contenue dans le virion et caractéristique de cette famille : la transcriptase inverse.
Interactions VIH-cellules et conséquences sur la physiopathologie de la maladie
La réplication du VIH dans l’organisme a lieu dans de nombreux tissus (ganglions lymphatiques, intestin, thymus, cerveau, etc.…) et/ou liquides biologiques (sang, liquide broncho alvéolaire, etc.…) dans lesquels on retrouve les cellules cibles du VIH que sont les LTCD4.
Cycle de réplication du VIH dans la cellule hôte
Sa connaissance est essentielle à la compréhension de la physiopathologie de l’infection à VIH et, surtout, chacune de ces étapes constituent une cible potentielle pour une thérapeutique antirétrovirale [9].
Cellules cibles des virus VIH
Les cellules sensibles à l’infection à VIH [9] sont la sous population de lymphocytes T CD4+ help er (ou auxiliaire) en particulier les cellules T CD4+ mémoires, mais aussi les macrophages, ou d’autres cellules telles les cellules dendritiques et les cellules de Langerhans du derme, ainsi que les cellules micro gliales du cerveau.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. RAPPEL SUR VIH
I -1. Épidémiologie
I-1-a. dans le monde
I.1.b .en Afrique sub saharienne
I.1.c .AU SENEGAL
I.1.d. les facteurs de vulnérabilités au Sénégal et en Afrique SubSaharienne
I-2. GENERALITES SUR LE VIH
I-2-1. Classification des rétrovirus
I.2.2 Aspects structuraux
I-2-3. Interactions VIH-cellules et conséquences sur la physiopathologie de la maladie
I.2.3.1 Cycle de réplication du VIH dans la cellule hôte
I.2.3.2 Cellules cibles des virus VIH
I.2.4 Mécanismes immun pathologiques de l’infection VIH
I.2.5 Eléments d’histoire naturelle
I.2.6 Diagnostic de l’infection à VIH
I.2.6.1 Manifestations cliniques
I.2.6.1.1 Phase aiguë ou primo-infection
I.2.6.1.1.1 Signes fonctionnels
I.2.6.1.1.2 Signes physiques
I.2.6.1.2 La phase chronique asymptomatique
I.2.6.1.3 La phase chronique symptomatique
I.2.6.1.4 la phase de sida
I.2.6.1.5 Classifications des manifestations cliniques et anomalies biologiques
I.2.6.1.6 Infection par le VIH-2
I.2.6.2 Para clinique
I.2.6.2.1 Le diagnostic direct
I.2.6.2.2 le diagnostic indirect
I.2.6.3 Evolution
I.3 Prise en Charge Thérapeutique
I.3.1 Buts
I.3.2 Moyens
I.3.2.1 Mesures hygiéno-diététiques
I.3.2.2 Moyens médicamenteux
I.3.2.2.1 Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI)
I.3.2.2.2 les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse(INNTI)
I.3.2.2.3 Les inhibiteurs de la protéase
I.3.2.2.4 Les inhibiteurs de fusion et d’entrée
I.3.3 Mise en place et surveillance du traitement antirétroviral
I.3.3.1 Quand et comment débuter un traitement antirétroviral
I.3.3.1.1 Chez l’adulte et l’adolescent
I.3.3.1.2 Comment suivre un patient VIH positif
I.3.3.1.3 Quel bilan de surveillance
I.4 Pronostic
I.5 Anomalies métaboliques chez le patient infecté par le VIH non traité
I.5.1 La dyslipidémie
I.5.2 Le stress oxydatif
I.5.3 Dysfonctionnement endothéliale
I.6 Anomalies métaboliques liées au traitement antirétroviral
I.6.1 Mécanisme et hypothèses pathologiques
I.6.2 Insulinorésistance et antirétroviraux
I.6.3 Hypertriglycéridémie et antirétroviraux
I.6.4 Hypercholestérolémie et antirétroviraux
I.6.5 Lipodystrophie et antirétroviraux
I.6.6 Syndrome métabolique et antirétroviraux
II. DYSLIPIDEMIE
II.1 Définition et classification
II.1.1 Définition
II.1.2 Classification
II.2 Epidémiologie
II.3 Rappel sur l’athérosclérose
II.3.1 Structure artérielle
II.3.1.1 L’intima
II.3.1.2 La média
II.3.1.3 L’adventice
II.3.2 Historique de l’athérosclérose
II.3.3 Définition de l’athérosclérose
II.3.4 Théorie de la réponse à la lésion
II.4 Rappel sur les dyslipidémies
II.4.1 Classification
II.4.2 Dyslipidémies primaires et secondaires
II.4.2.1 Dyslipidémies primaires ou essentielles
II.4.2.2 Dyslipidémies secondaires
II.4.3 Maladies héréditaires associées à une dyslipidémie
II.5 Physiopathologie des dyslipidémies
II.6 Métabolisme des lipoprotéines
II.7 Structure et fonctions des lipoprotéines
II.7. chylomicrons
II.7.2 VLDL (very low density lipoprotein), IDL (intermediate density lipoprotein), LDL (low density lipoprotein)
II.7.3 HDL (high density lipoprotein)
II.7.4 La lipoprotéine (a)
II.8. Manifestations cliniques
II. 9. Le bilan lipidique
II.10 Relations entre dyslipidémies et maladies cardio-vasculaires
II.10.1 Cholestérol Total et LDL-Cholestérol
II.10.2 HDL-Cholestérol
II.10.3 Triglycérides
III. Facteurs de risque cardio-vasculaire dans la population générale
III.1 Facteurs de risque cardio-vasculaire
III.1.2 Facteurs de risque cardio-vasculaire non modifiables
III.1.3 Facteurs de risque cardio-vasculaire modifiables
III.1.4 Nouveaux facteurs de risque
III.2 Evaluation du risque cardio-vasculaire global
III.3 Evaluation de l’état artériel
III.4 Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique
III.4.1 Recommandations des sociétés savantes pour la prise en charge de la Dyslipidémie
III.4.2 Prise en charge thérapeutique chez les personnes vivant avec le VIH
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
CHAPITRE I : METHODOLOGIE
I – LE CADRE D’ETUDE
I – 1. Présentation de la région région de Thiès
I- 2. Situation sanitaire
I-3. Présentation du centre hospitalier régional de Thiès
I-3-1. L’historique
I-3-2. Le personnel
II. Patients et méthodes
II-1.Type d’étude
II-2. Critères d’inclusion
II-3. Critères de non inclusion
II-4. Recueil et analyse des données
II -4-1. Interrogatoire et examen
II-4 -2. Examen paraclinique
II-5. Evaluation du risque cardio-vasculaire global
II-6. Analyse des données
II-7. Ethique
CHAPITRE II : RESULTATS
I. étude descriptive
I-1. Répartition des patients selon le genre
I-2. Répartition des patients selon leurs tranches d’âge
I-3. Répartition selon l’activité professionnelle
II. Données cliniques et paracliniques
II .1 Données cliniques
II-1-1. Répartition selon contexte diagnostique
II .1. 2 REPARTITION DES PATIENTS SELON LEUR IMC
II-I-2-1. IMC à l’examen
II-I-2-2. Évolution de l’IMC au cours du suivi
II-1-3. Répartition des patients selon leur tour de taille
II-1-3. 1. Pour le genre féminin
II-1-3-2. Pour le genre masculin
II-1-4. Répartition des patients selon la durée de suivi
II-1-5. Répartition des patients sous ARV selon le stade clinique de l’OMS
II .2 Données paracliniques
II .2 .1 Répartition selon le profil sérologique
II .2 .1.1.Répartition du profil sérologique en fonction du genre
II-2-2. Évolution des cd4 en fonction de la durée du traitement
II-2-3. Répartition du taux de cd4 dans la population
II .2 .4 bilan lipidique
II-2-4-1. La dyslipidémie
II .2 .5 L’indice d’athérogenicité et tranches d’âge
II-2-6. Le syndrome métabolique
II-2-7. Score de Framingham
II-2-8. Électrocardiogramme
II-2-8-1. Anomalies électriques
II-2-8-2. Anomalies électriques et stades cliniques de l’OMS
III .Traitement antirétroviral
III-1. Selon la durée de suivi
III-2. Selon le protocole thérapeutique
III -3. Selon le schéma thérapeutique
IV. ETUDE ANALYTIQUE
IV .1. Association dyslipidémie et genre
IV.2. Association dyslipidémie et tranche d’Age
IV-3. Association dyslipidémie et la durée du traitement antirétroviral
IV-4. Association dyslipidémie et schéma ARV
IV-5. Association dyslipidémie et stade clinique de l’OMS
IV.6. Répartition de la dyslipidémie selon le statut sérologique
IV.7. Association dyslipidémie et l’indice d’athérogénicité
IV-8. Association dyslipidémie et score de Framingham
IV -9. Association dyslipidémie et le protocole ARV
IV-9 .1. L’association entre HDL bas (<0,4g/l) et les protocoles ARV
IV.9.2. L’association entre l’hyper LDLémie et les protocoles ARV
IV.9.3. L’association entre l’hypertriglycéridémie (>1,5g/l) et les protocoles ARV
IV.9 .4. .L’association entre Cholestérol total élevé (>2 g/l) et les protocoles ARV
DISCUSSION
CONCLUSION
