Etude paraclinique du bassin obstétrical

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Les principaux diamètres du DS

Ils sont au nombre de trois : le promonto-retro-pubien (PRP), le diamètre transverse médian (TM), le diamètre transverse maximal, les diamètres obliques gauche et droit, et le diamètre sacro cotyloïdien gauche et droit (Figure 1).
La présentation fœtale, gênée par le promontoire est obligée de s’engager dans un diamètre oblique droit ou gauche.
Les diamètres obliques relient l’éminence ilio-pectinée à l’articulation sacro-iliaque opposée, le diamètre oblique gauche relie ‘éminencel ilio-pectinée gauche à l’articulation sacro-iliaque opposée. Il est le plus fréquemment emprunté par la présentation. Le diamètre transverse maximal est trop postérieur pour être fondamental dans l’accouchement (6) (7) (8).

Les différentes formes du détroit supérieu

Même si classiquement le bassin féminin est de forme gynécoïde, la forme du détroit supérieur peut être très variable et il estpossible de décrire d’autres morphotypes.

Le bassin platypelloide ou plat

Il est souvent rencontré dans les populations de morphotype asiatique.
Sur le plan pratique, la petite dimension des axes obliques et l’effacement des arcs sacro-iliaques entraînent une plus grande fréquence des engagements en transverse.

Le bassin anthropoïde ou ovale

Il est plus fréquemment rencontré dans les populations africaines. Il est transversalement rétréci. La quasi-absence des arcs sacro-iliaques, l’allongement du promonto-retro-pubien et la diminution du transverse médian entraînent plus souvent un engagement selon un axe antéropostérieur.

Le bassin androïde ou triangulaire

Il se rapproche de la configuration du bassin masculin.
Ce bassin androïde se caractérise par un allongement du promonto-retro-pubien et une diminution du transverse médian, mais l’arc antérieur étant fermé, l’engagement de la présentation est très difficile.

Le plan du détroit supérieur

Il fait un angle de 60° en bas et en avant avec l’horizontale chez une femme debout et 45° chez une femme en position allongée.
L’axe du détroit supérieur ou axe ombilico-coccygien est perpendiculaire au plan du détroit supérieur : c’est l’axe d’engagement et de descente de la présentation fœtale alors que l’axe du détroit inférieur est l’axe de dégagement du fœtus.

Les limites

D’avant en arrière il y a :
– D’abord, le bord supérieur de la symphyse pubienne suivi des crêtes pectinéales et des éminences ilio-pectinées.
– Puis, les lignes arquées appelées anciennementles lignes innominées.
– Et enfin, le promontoire (7) (Figure N°2).

L’excavation pelvienne ou détroit moyen (DM)

L’excavation pelvienne est la région du petit bassin située entre le détroit supérieur et le détroit inférieur, dans laquelle effectuents’ la descente et la rotation de la présentation.

La forme

Elle représente un segment de cylindre courbe, dont le diamètre interne est de 12cm. Cette disposition est différente de celle detous les autres mammifères.

Les limites

L’excavation pelvienne présente au niveau de son ierst inférieur un rétrécissement, appelé détroit moyen (DM), marqué pla saillie des épines sciatiques.
La saillance de ces épines sera appréciée lors de’examenl clinique du bassin :
c’est le diamètre bi épineux ou bi sciatique qui mesure 10 à 11cm.
L’excavation pelvienne est limitée :
– En avant par la face postérieure de la symphyse pubienne,
– Latéralement par les surfaces quadrilatères ncadrées par le trou obturateur en avant.
– En arrière par la face antérieure du sacrum à concavité antéro-inférieure (Figure N°3).
Pour que l’accouchement par voie basse soit possible :
– En présentation céphalique, il faut que le diamètre bipariétal de la tête fœtale soit supérieur au plus de 1cm au bi épineux.
– En cas de présentation podalique, le bipariétal doit être au maximum égal au bi épineux.
La concavité sacrée constitue un élément du pronostic obstétrical. En effet, un sacrum plat ou en hameçon peut gêner la descente et la rotation de la tête fœtale.
La corde est la distance promonto-sacrée ; elle mesure 11cm.

Le détroit inférieur (DI)

Le détroit inférieur plan de dégagement de superficiels du périnée.
forme l’orifice inférieur dubassin et se définit comme le la présentation. C’est la zone d’insertion des muscles

La forme

Il ressemble à un losange à grand axe antéropostérieur.
C’est un orifice ostéo-fibreux non régulier constitué par le bord inférieur de la symphyse pubienne en avant ; latéralement, d’avanten arrière, par le bord inférieur des branches ischio-pubiennes, le bord inférieur des tubérosités ischiatiques, les grands ligaments sacro sciatiques ; et en arrière par la pointe du coccyx.

Les diamètres

Le détroit inférieur présente deux diamètres quionts le diamètre sous coccy-sous-pubien et le diamètre bi ischiatique ou intertubérositaire.
Le diamètre sous coccy-sous-pubien mesure 9,5cm et le diamètre bi ischiatique est de 11 à 12cm. La rétro pulsion du coccyx peut amener le diamètre sous coccy-sous-pubien à 12,5cm.

L’ogive pubienne

L’ensemble formé par la symphyse pubienne et les branches ischio-pubiennes porte le nom d’ogive pubienne. Elle forme un angle de 85 à 90° (Figure N°4).
Plus l’angle de l’ogive pubienne est fermé, plus ledégagement de la tête fœtale se fera au niveau du périnée postérieur, entraînantun plus grand risque de déchirures périnéales.

Les mouvements du bassin

Les différentes pièces osseuses sont unies par des articulations rigides ne permettant que des mouvements très limités.
Le bassin subit quatre types de mouvements à savoir le mouvement de nutation et de contre nutation au niveau des articulations sacro-iliaques ; l’antéversion et la rétroversion du bassin ; la rotation interne et externe des fémurs permettant la mobilisation de l’articulation coxo-fémorale et enfin, la rétro pulsion du coccyx.

La nutation

On appelle nutation le pivotement de la symphyse pubienne vers le haut, ce qui entraîne un rapprochement des ailes iliaques, un écartement des tubérosités ischiatiques, une bascule en avant du promontoire et refoulement en arrière du coccyx.
Elle est obtenue par la flexion des cuisses sur le bassin, quand la parturiente se penche en avant (nutare = saluer).
Elle a pour conséquence, une légère diminution du iamètred promonto-retro-pubien et une augmentation plus importante du diamètre sacro-pubien et une augmentation du diamètre bi ischiatique.
Ce mouvement agrandit le détroit inférieur et facilte le dégagement.
Elle facilite également l’engagement par une meilleure concordance entre l’axe de poussée utérine et l’axe du détroit supérieur enréduisant l’hyperlordose.

La contre nutation

On appelle contre nutation le pivotement de la symphyse pubienne vers le bas, ce qui permet l’écartement des ailes iliaques, le approchement des tubérosités ischiatiques et le refoulement du promontoire en arrière et du coccyx en avant.
Elle est obtenue lors de l’extension des cuisses.
Elle a pour conséquence un abaissement de la symphyse donc une augmentation du diamètre promonto-retro-pubien, une diminution du diamètre sacro-pubien, et une réduction du diamètre bi-ischiatique.
Bien que la contre nutation ne facilite pas la concordance « axe poussée utérine/ axe du détroit supérieur », ce mouvement facilite’engagementl de la présentation fœtale par l’augmentation du diamètre promonto-retro-pubien.

La rotation externe et interne des fémurs

La rotation externe des fémurs permet un rapprochement des ischions et donc un agrandissement du détroit supérieur au détriment dudétroit moyen et du détroit inférieur.
La rotation interne des fémurs permet un écartementdes ischions et donc un agrandissement du détroit moyen et du détroit inférieur au détriment du détroit supérieur.

Rétropulsion du coccyx

La rétropulsion du coccyx est un mouvement de bascule d’avant en arrière qui permet l’augmentation du diamètre antéropostérieur du détroit inférieur. Par conséquent, le diamètre initial sous coccy-sous-pubien mesurant 9,5cm s’agrandit alors en diamètre sous sacro-sous-pubien qui mesure11, 5cm.

Contre-indications de l’épreuve du travail

Les contre-indications absolues et relatives de l’épreuve du travail sont:
– Les présentations non céphalique c’est-à-dire la présentation du siège, la présentation transversale et la présentation de l’épaule.
– La prématurité.
– La souffrance fœtale aiguë.
– Et l’utérus cicatriciel.

Pronostic de l’épreuve du travail

Le pronostic de l’épreuve du travail dépend de :
– L’âge de la parturiente.
– La parité maternelle et le poids du dernier enfant.
– Le poids et la taille de la femme.
– La terme de la grossesse.
– Les données du palper introducteur.
– Les dimensions du bassin à la radiopelvimétrie.
– Et enfin la biométrie fœtale.

Résultats de l’épreuve du travail

Résultats de l’épreuve du travail I

On dit que l’épreuve de travail est positive si:
– La dilatation est régulière c’est-à-dire >1cm/h.
– La présentation est engagée.
– L’accouchement est dans les délais.
L’épreuve de travail est échouée s’il y a apparition des signes de SFA, des ralentissements tardifs ou des ralentissements variables profonds et enfin du liquide méconial.
En cas d’échec d’épreuve de travail, la conduite à tenir dépend de la dilatation cervicale et du pH in utero :
– Si pH in utero en fin de travail est supérieurà 7,25, il faut poursuivre l’accouchement par voie basse.
– Si la parturiente est encore en début de travail ou si le pH in utero est inférieur à 7,25, il faut terminer l’accouchement par une césarienne.

Résultats de l’épreuve du travail II

Si la dilatation stagne ou progresse mal c’est-à-dire <1 cm/H ou si les contractions utérines sont insuffisantes, il faut augmenter le débit du Syntocinon ® sans dépasser 30mU/mn.
Une position demi-assise avec cuisses fléchies estnécessaire voire une péridurale.
En cas de souffrance fœtale aiguë, il faut faire u ne césarienne.
De même, il faut arrêter l’épreuve de travail en senceab de progression au bout d’une heure et demie à deux heures.

Résultats de l’épreuve du travail III

La dilatation est complète, mais la tête ne s’engagpas.
Il faut :
– D’abord, vérifier le type de présentation en éliminant le front ou le Bregma.
– Puis, vérifier si les contractions utérines sont suffisantes (Syntocinon si nécessaire).
– Ensuite, mettre la femme en position de Rosa, ou autres.
– Et enfin, il faut attendre deux heures. En absence d’engagement spontané, il faut faire une césarienne et éviter une extraction instrumentale par forceps ou ventouse d’engagement.

Résultats de l’épreuve du travail IV

La présentation est engagée mais la progression estarrêtée au DM.
Le premier geste à faire c’est de vérifier que :
– la dilatation est complète.
– la tête est bien engagée et non la bosse séro-sanguine
– l’absence de chevauchement des os du crâne
– le BIP est < 5mm au bi sciatique.
Si tout est correct, il faut faire une extraction instrumentale par Forceps prudent en salle d’opération mais si le Forceps est difficile, il faut savoir renoncer.
Si la présentation est antérieure, il faut faire une rotation en OP. Une rotation en OS est nécessaire si la présentation est postérieur

Surveillance de l’épreuve du travail

L’épreuve du travail nécessite une surveillance rigoureuse. Elle est basée sur :
– Le dressage du Partogramme.
– La réalisation d’une tocographie externe ou interne.
– L’enregistrement du RCF.
– Et enfin, l’aspect du liquide amniotique.

Type d’étude

Il s’agit d’une étude prospective, descriptive et analytique, de type cohorte dans le service d’accouchement CHU Hôpital Universitaire de gynécologie obstétrique de er er juillet 2011.
Befelatanana sur une période de 6 mois allant du 1 janvier 2011 au 1 Nous avons comparé les résultats de l’épreuve de availtr sur deux groupes : d’une part le groupe des patientes qui ont un succès et d’autre part le groupe des patientes qui ont subi une césarienne en urgence après échec à l’épreuve.

Sélection des patientes

Critères d’inclusion

Nous avons inclus les parturientes en travail hospitalisées puis admises en salle d’accouchement ayant présenté un bassin limite (diamètre promonto-retro-pubien ou PRP compris entre 8.5 et 10.5m au Toucher Vaginal) avec un fœtus unique, à terme en présentation céphalique muni ou non d’une scanopelvimétrie et dont le palper introducteur est positif.
Puis, on a procédé à une épreuve de travail débutéeà4cm de dilatation par une amniotomie ou dès l’admission si les membranes étaient déjà rompues. Une perfusion de 5UI d’ocytocique dilué dans 500cc de glucose était mise en place avec un débit progressif adapté à la réponse de chaque patiente.
Ont été considéré comme un échec d’épreuve de travail une apparition d’une souffrance fœtale aiguë : ARCF (ralentissements tar difs, ralentissements variables profonds), liquide amniotique méconial et d’une stagnation de la dilatation ou d’un arrêt de progression.
La surveillance est assurée par un Partogramme.

Critères d’exclusion

Nous avons exclu du groupe d’étude les parturientes chez qui une épreuve de travail est contre indiqué de façon absolue c’est-à-dire to ute contre-indication à l’accouchement par voie basse ou relative : toutes présentations non céphaliques, les accouchements gémellaires ou multiples, la prématurité, une souffrance fœtale aiguë et l’utérus cicatriciel.

Paramètres d’étude

Nous avons mis au point des fiches d’enquête sur lesquelles nous avons recensé :
-les caractéristiques maternelles : âge, parité, poids maternel, taille de la mère, âge gestationnel, pelvimétrie interne.
-les modes d’accouchement : déroulement du travail, variété de présentation, modalité d’accouchement.
-caractéristiques fœtales : poids du bébé, indice d’Apgar, périmètre crânien.
– les complications maternelles et fœtales.

Analyses statistiques

Le test statistique utilisé est le logiciel R, le test de Chi2 et le test de Fisher avec une probabilité d’erreur p< 0.05. On a utilisé la méthode de régression pour trouver la valeur du risque relatif (RR).

Déroulement du travail

Dans notre étude, le travail était spontané dans 100%. Il n’y a ni déclenchement ni maturation cervicale aux Prostaglandines.

Pelvimétrie clinique (PRP)

Le PRP variait entre 9 et 10.5 cm avec un PRP moyen de 9.46cm. Parmi les femmes porteuses de bassin limite, 90% avaient un PRP inférieur ou égal à 9,5cm.

Variétés de présentation

Les présentations antérieures étaient retrouvées nsda 97.5 % dont l’occiputo-iliaque gauche antérieure (OIGA) était le plus souvent retrouvée dans cette catégorie, soit 92%.

Modalité d’accouchement

Un succès était observé dans 10% des femmes qui ontbénéficié d’une épreuve de travail sur bassin limite c’est-à-dire elles son t accouchées par voie basse dont 2.5% ont subi une extraction instrumentale par Forceps et 7.5% étaient accouchées physiologiquement.
En revanche, 90% étaient césarisées pour échec d’épreuve de travail. Les indications étaient la dilatation stationnaire observée dans 35% des cas, le défaut de progression de la tête fœtale retrouvé dans 25%, la souffrance fœtale aiguë dans 25% des cas et le syndrome de pré rupture observé dans15% (Figure N°6).

Table des matières

PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. RAPPEL ANATOMIQUE
I.1. Bassin osseux
I.11.. Eléments du bassin osseux
I.1.2. Articulations du bassin
I.2. Bassin obstétrical
I.2.1. Le détroit supérieur (DS)
I.2.2. L’excavation pelvienne ou détroit moyen (DM)
I.2.3. Le détroit inférieur (DI)
I.2.4. Les mouvements du bassin
I.3.. Etude du bassin obstétrical
I.3.1. Etude clinique
I.3.2. Etude paraclinique du bassin obstétrical
II. EPREUVE DE TRAVAIL
II.1. Définition
II.2. Indications de l’épreuve de travail
II.3. Contre-indications de l’épreuve du travail
II.4. Pronostic de l’épreuve du travail
II.5 Conduite à tenir
II.5.1. Epreuve de travail
II.5.2. Résultats de l’épreuve du travail
II.5.3. Surveillance de l’épreuve du travail
III. BASSIN LIMITE
II.1. Définition
II.2.Bassin limite à la radiopelvimétrie
DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
I.PATIENTS ET METHODE
II.1Cadre d’étude
I.1.1. Lieu d’étude
I.1.2. Logistique
I.1.3. Ressources humaines
II.2. Type d’étude
II.3. Sélection des patientes
II.4. Paramètres d’étude
II.5. Analyses statistiques
II. RESULTATS
II.1 ANALYSE DESCRIPTIVE
II.1.1. Fréquence
II.1.2. Caractéristiques maternelles
II.1.3. Paramètres de l’accouchement
II.1.4. Caractéristiques foetales
II.2. RESULTATS ANALYTIQUES
II.2.1 .Corrélation entre la taille et le PRP maternels
II.2.2. Corrélation entre le poids maternel et le poids foetal
II.2.3 Facteurs influençant la voie d’accouchement
II.2.3.1. Influence de l’age maternel
II.2.3.2. Influence de la taille maternelle
II.2.3.3. Influence du poids maternel
II.2.3.4. Influence de la parité maternelle
II.2.3.5. Influence du PRP maternel
II.2.3.6. Influence du poids foetal
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION ET SUGGESTIONS
I. DISCUSSION
I.1. SELON LES RESULTATS GLOBAUX
I.1.1. . Fréquence
I.1.2 . Caractéristiques maternelles
I.1.3. Paramètres de l’accouchement
I.1.4. Modalité d’accouchement
I.1.5. Morbidités et mortalités maternelles
I.1.6. Caractéristiques foetales
I.2. SELON LES RESULTATS ANALYTIQUES
II. SUGGESTIONS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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