Étude longitudinale des MGUS en population

INTRODUCTION
I. DEFINITION
1° Historique
2° Gammapathie monoclonale
3° MGUS
4° Myélome indolent ou asymptomatique (smoldering myeloma)
5° Myélome multiple
II. METHODES DIAGNOSTIQUES
1° Les protéines plasmatiques
2° Electrophorèse des protéines sériques
3° Immunofixation des protéines sériques
4° Dosage pondéral des immunoglobulines
5° Dosage des chaînes légères circulantes
6° Méthodes d’avenir
III. PREVALENCE ET FACTEURS DE RISQUE
1° c dans la population générale
2° Facteurs de risque de MGUS
a) Inégalité selon les races
b) Obésité
c) Prédisposition familiale
d) Causes environnementales
3° Facteurs cytogénétiques
IV. EVOLUTION ET FACTEURS PRONOSTIQUES
1° Étude longitudinale des MGUS en population
2° La MGUS, précurseur de myélome multiple
3° Facteurs de risque prédictifs de transformation maligne
a) Taux du composant monoclonal
b) Isotype
c) Rapport des chaînes légères
d) Plasmocytose médullaire
e) Immunophénotypage et ploïdie, nouveau critère ?
V. SUIVI ET RECOMMANDATIONS
VI. OBJECTIF DE L’ETUDE
MATERIEL ET METHODE
I. CONCEPTION D’UN ARBRE DIAGNOSTIQUE ADAPTE A LA
PRATIQUE DE VILLE
II. CONSTITUTION DE L’ECHANTILLON
III. EVALUATION DES PRATIQUES PAR ENQUETE DECLARATIVE
IV. ELABORATION D’UN CAS CLINIQUE
V. RECUEIL DES DONNEES
VI. METHODES STATISTIQUES
RESULTATS
I. DESCRIPTIF DES MEDECINS EVALUES
II. ITEMS CLINIQUES DEMANDES
III. ITEMS BIOLOGIQUES DEMANDES
IV. CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL
DISCUSSION
I. POINTS FORTS ET LIMITES DE L’ETUDE
1° Points forts de l’étude
2° Points faibles de l’étude
II. MGUS, UNE PATHOLOGIE SOUVENT MECONNUE DU MEDECIN GENERALISTE
III. LES MEDECINS ET LES RECOMMANDATIONS
IV. INTERET DU DOSAGE DES CHAINES LEGERES LIBRES
1° Pourquoi doser les CLL ?
2° Indication du dosage des CLL selon l’IMWG
3° Indication du dosage des CLL selon recommandations HAS 2006
V. MGUS ET SES CONSEQUENCES
1° Risque d’ostéoporose et de fracture
2° Risque thromboembolique
3° Neuropathie périphérique
CONCLUSION
ANNEXES
ANNEXES 1
ANNEXES 2
ANNEXES 3
ANNEXES 4
ANNEXES 5
BIBLIOGRAPHIE
RESUME

Étude longitudinale des MGUS en population

Les premières données ont été obtenues par Kyle et son équipe à partir d’une cohorte de base de résidents de la ville de Olmsted County dans le Minnesota aux États Unis utilisant pour la première fois à la fois l’électrophorèse des protéines sériques sur gel d’agarose et l’immunofixation.

Cette population a permis d’identifier la prévalence, le risque évolutif malin de la MGUS ainsi que de multiples données ayant permis de comprendre l’histoire naturelle de la MGUS et ses enjeux en terme de prise en charge. Cette cohorte a servi de référence pour de nombreuses études par la suite.

Pour étudier les résultats à long terme, une cohorte de 241 patients présentant une gammapathie monoclonale sans preuve de malignité a été suivie à raison de 3 579 patients-années du 1er janvier 1956 au 31 décembre 1970 (44).

Au terme de ce suivi, les patients ont été rangés en 4 groupes :
– patients en vie sans augmentation de leur taux d’immunoglobuline (6%)
– évolution en myélome indolent (10%)
– mort d’une autre cause (57%)
– progression vers une hémopathie (27%).

L’âge médian de diagnostic était de 64 ans. Ainsi a été établi un risque de progression annuel à 1,5%, stable même au bout de 25 ans de suivi.

ELABORATION D’UN CAS CLINIQUE

Le cas clinique imaginé est celui d’une patiente chez qui une gammapathie monoclonale a été diagnostiquée de façon fortuite et qui ne présente aucun critère de mauvais pronostic, ne justifiant donc pas de réalisation de myélogramme ni de prise en charge spécialisée. Nous avons choisi délibérément de présenter un cas « simple » (annexe 4) sans comorbidité particulière, ni traitement et d’élaborer des questions simples rendant ainsi réalisable une réflexion rapide et des réponses concises lors de l’entretien téléphonique. Cet entretien ne devait pas durer plus de 15 minutes de manière à ce que cela ne représente pas une contrainte pour le médecin interrogé.

Les questions portaient sur les différentes étapes de la prise en charge diagnostique et thérapeutique : examen clinique, examens complémentaires demandés et prise en charge du patient en fonction des résultats des examens demandés fournis par mes soins. Les résultats des examens étaient donnés au fur et à mesure des demandes et ne comportaient aucun critère de mauvais pronostic (annexe 5). J’avais élaboré un large éventail de données biologiques fictives de manière à pouvoir donner un résultat à n’importe quel examen demandé par le médecin interrogé. Toutes les valeurs étaient normales, à l’exception de l’électrophorèse des protides (pic gamma d’allure monoclonale à 12 g/L).

METHODES STATISTIQUES

Nous avons choisi comme critère de jugement principal : le pourcentage de recours à un avis spécialisé pour l’établissement du diagnostic de MGUS qui aurait pu être évité en utilisant les recommandations.
Les critères secondaires étaient la description des examens cliniques et paracliniques pratiqués par les médecins traitants face à la découverte d’une gammapathie monoclonale, ainsi que le diagnostic présumé.
Un calcul d’effectif permettant de répondre au critère de jugement principal a été effectué.
Les hypothèses étaient un pourcentage de recours à la consultation spécialisée de 90% et la différence minimale de pourcentage de recours spécialisé entre les deux groupes à mettre en évidence a été choisie à 20%. Pour une puissance de 90% et un risque alpha de 5%, le nombre de sujets nécessaires était de 24 dans chaque groupe.

Les distributions des variables qualitatives (recours à une consultation spécialisée, demande d’un examen clinique ou paraclinique, diagnostic retenu) ont été comparées entre les deux groupes de médecins par le biais d’un test de Chi-2 ou de Fisher en cas d’effectif inférieur à 5 dans l’une des cases du tableau de contingence.
Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel R, version 2.15.1 (www.cran.rproject.org).

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