Étude GPS : Généralistes et Promotion de la Santé

L’élaboration de politiques pour la santé

                 La promotion de la santé en France s’est développée initialement au sein de structures associatives(6), son institutionnalisation se réalise progressivement. Une étape majeure est la création par le législateur en 2002 de l’Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (INPES), afin d’appuyer les actions dans ce domaine. Il est un nouveau soutien pour les professionnels de santé, mais aussi un support d’information pour le grand public. La loi de santé publique votée en 2004 a permis la mise en place dans chaque région d’un plan régional de santé publique. Ce plan comporte des programmes et plans d’actions pluriannuels thématiques, en particulier un programme de santé scolaire et d’éducation pour la santé. La création des Agences Régionales de Santé (ARS) en 2009 a permis d’appuyer cela en coordonnant les actions au niveau régional. La création des ARS a engendré un intérêt croissant sur les déterminants sociaux et inégalités sociales de santé(10).La stratégie nationale de santé lancée en 2013, est une affirmation forte d’une politique publique en faveur de la promotion de la santé (11). La loi de 2016 réaffirme que la « politique de santé relève de la responsabilité de l’Etat »(12). La politique de santé «tend à assurer la promotion de conditions de vie favorables à la santé, l’amélioration de l’état de santé de la population, la réduction des inégalités sociales et territoriales et l’égalité entre les femmes et les hommes et à garantir la meilleure sécurité sanitaire possible»(12). Cette loi crée par ailleurs une nouvelle agence nationale de santé publique en fusionnant l’Institut national de veille sanitaire (INVS), l’établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) et l’INPES.

La réorientation des services de santé

           En France, la promotion de la santé accuse un certain retard, particulièrement la réorientation des services de santé. Le système de santé étant principalement orienté vers le curatif(17). Les programmes de promotion instaurés ont ciblé essentiellement des approches individuelles en visant à adopter des comportements sains(6). La création en 2011 d’une ROSP, Rémunération sur Objectifs de Santé Publique, pour les médecins généralistes met l’accent sur la promotion de la santé dans les consultations de médecine générale. Cette rémunération est contestée(18) notamment en raison d’indicateurs discutables mais elle a tout de même permis de valoriser la prévention réalisée dans les cabinets médicaux. Les actions de promotion de la santé se développent également au sein des hôpitaux. De nombreux centres hospitaliers français adhérent au label HSPS, Hôpitaux et Structures de santé Promoteurs de Santé.

Le médecin généraliste et la promotion de la santé

                La Charte d’Alma Ata en 1978 a défini les soins de santé primaires comme « des soins de santé essentiels fondés sur des méthodes et des techniques pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles à tous les individus »(19). Leur rôle est notamment de « résoudre les principaux problèmes de santé de la communauté, en assurant les services de promotion, de prévention, de soins (etc.)»(19). Le médecin généraliste est en France le pilier de ces soins de santé primaires. L’efficacité de ces derniers ainsi que leur capacité à réduire les inégalités de santé sont bien documentées(20–22). Cependant il faut tempérer ces résultats car ils sont issus de systèmes de santé différents du système français. La promotion en santé réalisée par les médecins généralistes est axée essentiellement sur des interventions au niveau individuel(23,24). La WONCA a redéfini en 2002 les onze caractéristiques de la médecine générale. L’une d’elles est de favoriser « la promotion et l’éducation pour la santé par une intervention appropriée et efficace »(25). La promotion de la santé fait donc partie intégrante du rôle du médecin généraliste. Le médecin généraliste est un pivot majeur dans le système car il s’agit du médecin de premier recours, le seul consulté par toute la population. Les dispositifs incitant les médecins généralistes à travailler dans ce sens se sont progressivement mis en place. On peut notamment citer : les recommandations de bonnes pratiques cliniques, l’association des généralistes aux dépistages organisés, le paiement à la performance selon des objectifs de santé publique(18).

L’Etude GPS, les Généralistes et la Promotion de la Santé

             La promotion de la santé est réalisée de façon courante par les généralistes, bien qu’il soit difficile d’avoir des données précises concernant cette promotion dans leur activité de consultations (28). Dans une étude, 98% d’entre eux ont exprimé un attachement à la dimension pédagogique et préventive (29). Cependant cette place est variable dans les consultations d’un médecin à un autre (30,31). Pour les patients, la promotion de la santé fait partie intégrante du rôle des généralistes (32) et ils sont demandeurs d’échanges à ce sujet (32,33). D’autant plus que la moitié des patients consultant un médecin de famille présente au moins deux comportements à risque parmi les suivants : tabagisme, consommation d’alcool à risque, sédentarité ou excès alimentaires (34,35). Dans une enquête de 2009, 3 médecins généralistes français sur 5 déclaraient aborder au moins une fois le tabac avec chaque patient, tandis que plus d’un médecin sur trois abordaient cette addiction qu’avec les patients jugés à risque (30). Les femmes médecins et les médecins suivant des formations médicales continues sont plus enclins à réaliser des actions de promotion de la santé (30,31). Les modalités et freins à la réalisation de la promotion en santé ont été peu étudiés en France (36) comparativement au Royaume-Uni, à la Suède ou aux PaysBas. En particulier, les pratiques des médecins généralistes français ont jusqu’alors peu retenu l’attention. On peut donc regretter que malgré son rôle central dans la promotion de la santé, la médecine générale n’ait bénéficié de peu d’études. Une étude concernant les médecins généralistes de la région Provence Alpes Côte d’Azur s’était attachée à décrire les attitudes et les pratiques de ces derniers en matière de promotion et à identifier les déterminants. Mais à notre connaissance, il n’y a pas eu d’études concernant les actions, les freins et besoins des généralistes français. L’étude GPS a été réalisée avec un échantillon le plus large possible de médecins généralistes en Normandie (France). Les objectifs de cette étude étaient d’étudier les actions réalisées par les médecins généralistes normands en matière de promotion de la santé et d’identifier les freins et les besoins de ces derniers dans le domaine de la promotion de la santé.

Une surmortalité au-dessus de la moyenne nationale

              La Normandie a des problématiques de santé spécifiques. La surmortalité prématurée y est particulièrement élevée, avec une surmortalité de +13.6% (26) par rapport au niveau métropolitain sur la période 2011-2013. Cela s’explique en partie par les maladies de l’appareil circulatoire qui y sont plus fréquentes. Les taux de mortalité concertant ces pathologies y sont plus élevés que la moyenne nationale (+7.7% de surmortalité(26)). On observe aussi un excès de mortalité par cancers en Normandie de + 9,0%(26) chez les hommes et de + 4,4% (3) chez les femmes en 2011-2013 en comparaison à la moyenne nationale. La Normandie se distingue malheureusement également en terme de mortalité pour les pathologies dont le principal facteur de risque est l’alcool (cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS), cirrhoses du foie, psychoses alcooliques ou alcoolisme). Concernant les pathologies principalement liées au tabac (cancers du poumon, cardiopathies ischémiques, broncho-pneumopathies chroniques obstructives – BPCO) le taux en Normandie demeure supérieur au niveau national chez les hommes (+ 10,1% chez les hommes contre + 7,1% chez les femmes(26)). Un cinquième de l’ensemble des décès masculins de la région, et 1 décès sur 10 chez les femmes est en lien avec une pathologie dont le tabac est le principal facteur de risque. La prévalence de l’obésité importante en Normandie est également un des facteurs pouvant expliquer ces chiffres (27).

Table des matières

Contexte
1. Définitions
2. L’émergence du concept de promotion de la santé
3. La France et la promotion de la santé
I) L’élaboration de politiques pour la santé
II) La création d’environnements favorables à la santé
III) L’acquisition d’aptitudes individuelles
IV) Le renforcement de l’action communautaire
V) La réorientation des services de santé
4. Le médecin généraliste et la promotion de la santé
5. Le contexte local : la Normandie 
I) Une surmortalité au-dessus de la moyenne nationale
II) Les réseaux de promotion de la santé en Normandie
6. L’Etude GPS, les Généralistes et la Promotion de la Santé
Bibliographie
Article
Introduction
Matériel et Méthodes
Résultats
Discussion
Conclusion

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