Soutenance mémoire
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Principes de l’analyse et de l’intervention écologique
L’écologie incorpore plusieurs concepts de la théorie des systèmes et, parmi ceux-ci, le concept d’interdépendance occupe une place centrale. Une perspective écologique met aussi l’accent sur la nature interactive des différentes composantes de l’écosystème ; un changement apporté à une de ses composantes créent une onde de choc se répercutant nécessairement dans les autres. L’intervenant adoptant une perspective écologique ne se limitera pas à intervenir dans une sphère individuelle ou environnementale unique et, anticipant les effets de son intervention sur d’autres sphères, interviendra aussi dans les autres milieux concernés.
Par exemple, selon le principe de l’interdépendance, l’éducation à la nutrition en milieu scolaire, à cause de son impact potentiel sur le milieu familial, gagne à être complétée par des interventions auprès des parents.
En vertu d’un second principe, celui d’adaptation, le comportement est considéré comme une réponse de la personne aux pressions et demandes de son environnement. Par les ressources et les opportunités qu’il offre, l’environnement joue un rôle déterminant sur le patron de comportements émis par les individus. Dans un environnement donné, certains comportements sont encouragés alors que d’autres sont soit permis, soit non renforcés. Dans une perspective écologique, les contingences environnementales façonnant le comportement sont objets d’analyse et d’action au même titre que le comportement résultant de ces mêmes contingences. Ainsi, alors qu’une intervention visant les caractéristiques individuelles privilégiera le développement des ressources personnelles afin de permettre l’atteinte d’un bien-être et ce, en dépit d’un contexte peu facilitant, une intervention écologique visera la transformation des normes, valeurs, pratiques et politiques à la source même de cet environnement délétère.
En lien avec le principe d’interdépendance, les écologistes rappellent que l’adaptation se rapporte à un environnement particulier et qu’un comportement qui apparaît adapté dans un premier milieu ne le sera pas nécessairement dans un second. Il y a donc lieu d’analyser l’individu et ses conduites dans une perspective environnementale globale et de considérer des interventions dans plusieurs sphères environnementales.
Les interventions de lutte contre le tabagisme
Depuis 1964, afin de lutter contre les facteurs qui favorisent la consommation du tabac les efforts qui visent la prévention, la cessation et la protection en matière de tabagisme se sont multipliés en nombre et en variété. L’analyse des actions menées permet d’identifier 3 périodes distinctes.
L’âge d’or de la cessation
Dans les années 60, les proportions de femmes dans les populations nord-américaines sont de l’ordre de 50%. Il apparaît alors impérieux de diminuer le nombre de fumeurs, et comme le rapporte Liechtenstein une bonne partie des efforts consentis jusqu’à la fin des années 70 se situent dans un contexte de clinique de cessation. Dans cette perspective, des fumeurs motivés font appel à des spécialistes, souvent des médecins, qui fournissent des traitements individuels ou de groupe généralement étendu sur plusieurs sessions. Plusieurs auteurs ont récemment revu la panoplie de stratégies utilisées dans ce contexte : thérapie behaviorale, approche pharmacologique, technique de groupe, acupuncture, hypnose, ou une combinaison de ces méthodes. Encore aujourd’hui, l’approche clinique intensive de cessation mobilise une part importante des efforts des intervenants. Toutefois, d’autres approches posées comme émanant davantage d’une perspective de santé publique, permettant de rejoindre un plus grand nombre de femmes à moindre coût et intégrant davantage une perspective, ont progressivement gagné en population. De telles approches, qualifiées en 1982 par Liechtenstein de « alternative service delivery methods », regroupaient les interventions brèves de connselling des dépenses dans les cabinets de médecins, les programmes en milieu de travail et les approches communautaires.
Les interventions dans la communauté (6) (7)
Les approches de santé publique occupent une place centrale dans les stratégies de réduction du tabagisme. Parmi ce type d’interventions, on trouve notamment :
– les interventions brèves ou de counselling plus étendu dispensées par des médecins ou autres personnels, lors de prestations de soins.
– les interventions dispensées en milieu de travail.
– les programmes scolaires.
– les interventions de « self-help ».
– les interventions médiatiques et autres interventions communautaires tels les concours ou les événements ponctuels comme, par exemple, les « journées sans fumée ». Partant du principe que l’effet d’une approche isolée est généralement moindre que celui d’approches combinées, il apparaît souhaitable d’utiliser simultanément différentes approches ; centaines combinaisons particulières comme des événements communautaires jumelés à une campagne médiatique ou encore des programmes combinant du matériel de type self-help à une intervention de soutien social ou professionnel apparaissent à cet égard particulièrement prometteuses.
Conséquences pathologiques (11) (12)
Les conséquences pathologiques du tabagisme sont bien connues (tableau n°1). La nicotine est responsable de l’assuétude ; les effets toxiques sont liés à la nicotine, à l’oxyde de carbone et au goudron. Le tabagisme augmente le risque athéromateux (cardiopathies ischémiques, accidents vasculaires cérébraux, artérites), favorise les insuffisances respiratoires par bronchites chroniques et intervient dans la genèse des cancers du poumon, de la sphère oto-rhino-laryngologie et de la vessie. Les cancers de la bouche sont particulièrement fréquents chez les sujets qui chiquent. Le risque de cancer vésical est particulièrement redoutable en zone d’endémie bilharzienne. Enfin, le tabagisme des mères semble augmenter la mortalité néonatale.
Le tabagisme passif peut être à l’origine des mêmes conséquences pathologiques lorsqu’il est devenu fréquent ou même permanent.
Population cible et échantillonnage
La population cible de l’étude peut-être l’ensemble des habitants d’une région, une classe d’âge, une catégorie sociale, un groupe particulier. L’étude exhaustive de cette population serait difficile et onereuse. On procède donc par sondage sur un échantillon représentatif.
Seuls les sondages aléatoires évitent les biais d’échantillonnage. Les sondages aléatoires simples où le triage au sort de l’échantillon se fait sur l’ensemble de la population cible sont rarement réalisable en zone tropicale faute de base de sondage fiable (les recensements sont approximatifs et rarement mis à jour). Les sondages en grappes à plusieurs niveaux sont mieux adaptés : par exemple si la population cible est celle d’une région, on tire au sort les arrondissements à étudier, puis dans les arrondissements sélectionnés les villages à étudier, enfin dans les villages les familles ou les individus ; ce type de sondage a le double intérêt de ne nécessiter le recensement exhaustif que de petites unités démographiques (villages par exemple) et de fournir un échantillon regroupé en « grappes » naturelles. Il faut disposer d’au moins trente grappes pour pouvoir estimer convenablement les indicateurs de la population cible à partir des indicateurs mesurés sur l’échantillon. Dans les sondages stratifiés (figure n°1), le tirage au sort s’effectue non pas sur l’ensemble de la population mais séparément dans différentes strates (catégorie démographique, socio-professionnelles etc…). Ils fournissent de meilleures estimations que les sondages simples mais ils sont difficiles à organiser et interpréter sous les tropiques où la distribution des différentes strates est mal connue. La taille de l’échantillon dépend des objectifs de l’enquête, de la précision des estimations désirées et du type de sondage.
Situation de l’étude dans le temps (19)
· Les enquêtes transversales ne comportent qu’un seul examen de la population. Facile à organiser, elles permettent de mesurer la prévalence de diverses affections et donnent une bonne image instantanée de la situation sanitaire, mais elles méconnaissent les variations de la prévalence dans le temps et sous-estiment les phénomènes aigus.
· Les enquêtes longitudinales consistent à suivre régulièrement la population pendant longtemps. Elles permettent de mesurer l’incidence et la mortalité spécifique des maladies ainsi que les indicateurs démographiques.
· Les enquêtes transversales à passages répetés tentent de concilier les avantages des deux méthodes …, mais il est délicat de choisir le nombre et la périodicité des passages.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LE TABAGISME ET L’EPIDEMIOLOGIE
1- LE TABAGISME
1.1. Définition
1.2. Ecologie et psychologie communautaire
1.3. Principes de l’analyse et de l’intervention écologique
1.4. Les interventions de lutte contre le tabagisme
1.4.1. L’âge d’or de la cessation
1.4.2. Les interventions dans la communauté
1.5. Production, consommation du tabac et conséquences pathologiques
1.5.1 Production
1.5.2. Consommation
1.5.3. Conséquences pathologiques
1.6. Des pistes pour la recherche et l’action
1.7. Le réseau Hôpital sans tabac
2. EPIDEMIOLOGIE
2.1. Méthodologie des études épidémiologiques descriptives
2.1.1. Définition des objectifs
2.1.2. Population cible et échantillonnage
2.1.3. Situation de l’étude dans le temps
2.2. Tableau de propagation d’une maladie
DEUXIEME PARTIE : ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DU TABAGISME A ANTANANARIVO
1- CADRE D’ÉTUDE
1.1 Organisation
1.2. Démographie
2. METHODOLOGIE
2.1. Méthode d’étude
2.2. Paramètre d’étude
3. RESULTATS
3.1. Les lieux d’enquête
3.2. Prévalence du tabagisme
3.3. L’âge
3.4. La profession
3.5. Consommation de tabac
3.6. Comportement
3.7. Connaissance de la cigarette
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1.1. Prévalence du tabagisme à Antananarivo
1.2. L’âge
1.3. La profession
1.4. La consommation du tabac
1.5. Comportement
1.6. Connaissance
2. SUGGESTIONS
2.1. Action au niveau national
2.2. Actions au niveau du secteur public et du secteur privé
2.3. Actions au niveau individuel et communautaire
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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