Structuration du dossier mรฉdical
ย ย ย ย ย Par structuration, on entend ici lโorganisation et la prรฉsentation du dossier.
i) Structure orientรฉe selon la source : Cโest la structure la plus traditionnelle. Cโest une structure qui suit de la faรงon la plus ยซ naturelle ยป lโordre de lโexamen mรฉdical. Dans cette organisation, les donnรฉes obtenues ร partir de lโinterrogatoire (antรฉcรฉdents, symptรดmes), de lโexamen clinique, les examens complรฉmentaires sont regroupรฉs en sections distinctes et successives. Leur fait suit lโรฉlaboration du diagnostic et du pronostic, et enfin, le dossier est conclu par la rรฉdaction du plan thรฉrapeutique. Les donnรฉes dโรฉvolution sont constituรฉes de sous-ensembles des sections prรฉcรฉdentes, cโest-ร -dire, organisรฉs suivant la mรชme structure que les donnรฉes recueillies lors de lโexamen mรฉdical (figure nยฐ 1). Cette structure ne permet pas dโexpliciter clairement le sens des donnรฉes. Elle nโest pas stable dans le temps. Un diagnostic portรฉ ร une date donnรฉe devient un antรฉcรฉdent ร une date ultรฉrieure. Elle ne fait pas apparaรฎtre la notion de stratรฉgie mรฉdicale : un signe est en effet recherchรฉ avec telle arriรจre pensรฉe diagnostique.
Structure orientรฉe selon les problรจmes : Elle est due ร L. Weed et correspond ร une mutation profonde de concepts concernant la structuration des dossiers mรฉdicaux.
โข Concept de problรจme : Le concept de base est celui de problรจme. Cโest un concept plus large que celui de diagnostic, puisquโil inclut toute condition nรฉcessitant une attention ultรฉrieure, pour le diagnostic, le traitement ou la surveillance. Un problรจme peut รชtre aussi bien un symptรดme (exemple : hรฉmatรฉmรจse), un syndrome (exemple : insuffisance cardiaque globale), un diagnostic dรฉjร รฉtabli (exemple : infarctus du myocarde) ou une difficultรฉ psychologique (exemple : alcoolisme). Les problรจmes peuvent changer au cours de lโexamen du malade : si un ulcรจre est dรฉcouvert, le problรจme ยซ hรฉmatรฉmรจse ยป disparaรฎt de la liste pour faire place au problรจme ยซ ulcรจre ยป.
โข Mรฉthode de travail : Quatre รฉtapes constituent la mรฉthode de travail :
– le recueil des donnรฉes de base ressemble ร lโรฉtape initiale du dossier structurรฉ selon la source ;
– รฉlaboration de la liste des problรจmes. Il faut lister tous les problรจmes somatiques psychologiques et sociaux du patient. La liste est divisรฉe en deux parties :
*les problรจmes actifs : exemple, hรฉmatรฉmรจse, infarctus du myocarde ;
*les problรจmes inactifs : antรฉcรฉdents non รฉvolutifs tels que : prostatectomie, primo-infection tuberculeuse non รฉvolutive.
Chaque problรจme doit รชtre documentรฉ en notant pour chacun, les symptรดmes subjectifs, les signes objectifs, lโapprรฉciation mรฉdicale et le plan dโaction, pour rรฉsoudre ou amรฉliorer le problรจme.
โข Plan de travail : Le plan de travail est organisรฉ problรจme par problรจme et consiste ร rรฉpondre aux trois questions suivantes :
– quelles donnรฉes nouvelles collectรฉes ?
– quel traitement et quelle surveillance mettre en ลuvre ?
– quelle รฉducation faut-il entreprendre ? (Figure nยฐ 2).
โข Notes dโรฉvolution : Elles sont aussi rรฉdigรฉes problรจme par problรจme, un suivant la logique signes subjectifs, signes objectifs, apprรฉciation mรฉdicale et plan dโaction. Les notes dโรฉvolution peuvent amener ร revoir la liste des problรจmes.
Lโรฉventail des cas admis aux urgences chirurgicales
ย ย ย ย ย ย Le tableau nยฐ 3 montre que 817 cas ont รฉtรฉ enregistrรฉs au service des urgences chirurgicales durant lโannรฉe 2002. Parmi ces cas, les plus frรฉquents sont :
– la douleur de la F.I.D,
– la mรฉtrorragie,
– les grossesses extra-utรฉrines,
– les douleurs abdominales non รฉtiquetรฉes,
– les occlusions intestinales.
Les cas de douleur de la fosse iliaque droite ou F.I.D. aboutissent souvent ร lโappendicectomie.
Concept de problรจme
ย ย ย ย ย Le concept de base est en effet celui de problรจme. Cโest un concept plus large que celui de diagnostic, puisquโil inclut toute condition nรฉcessitant une attention ultรฉrieure, pour le diagnostic, le traitement ou la surveillance. Un problรจme peut รชtre aussi bien un symptรดme (exemple : hรฉmatรฉmรจse, opacitรฉ arrondie du poumon), unย syndrome (exemple : insuffisance cardiaque globale), un diagnostic dรฉjร รฉtabli (exemple : infarctus du myocarde, ulcรจre du duodรฉnum), une difficultรฉ psychologique ou sociale (exemple : alcoolisme, logement insalubre). Les problรจmes peuvent changer au cours de lโobservation du malade. Par exemple, une hรฉmatรฉmรจse constitue un problรจme tant que le diagnostic รฉtiologique nโa pas รฉtรฉ effectuรฉ : si un ulcรจre est dรฉcouvert, le problรจme ยซ hรฉmatรฉmรจse ยป disparaรฎt de la liste, pour faire place au problรจme ยซ ulcรจre ยป. De ce concept, dรฉpend directement la structure du dossier mรฉdical, conditionnรฉe elle-mรชme par une nouvelle faรงon de travailler suggรฉrรฉe aux mรฉdecins.
Lโassistance publique et la citรฉ
ย ย ย ย ย ย ย Lโassistance publique doit concevoir les urgences comme le lieu รฉlectif des relations avec la ville. Des relations privilรฉgiรฉes doivent รชtre mises en place avec les mรฉdecins gรฉnรฉralistes et lโensemble des structures socio-sanitaires publiques ou privรฉes de la citรฉ. Ainsi, lโhรดpital deviendra un acteur dynamique dans la communautรฉ et non plus une solution de dernier recours passif. Dans le mรชme esprit :
โข Lโavenir mรฉdico-social du patient devra รชtre envisagรฉ dรจs son admission.
โข La conception et le rรดle des urgences devront tenir compte de lโรฉvolution prรฉvisible de la clientรจle.
Lโespace mรฉdico-chirurgical
ย ย ย ย Un accord gรฉnรฉral sโest dรฉgagรฉ pour affirmer le besoin de dรฉfinir un espace dโhospitalisation รฉlectif pour les patients admis par les urgences. Cet espace comprend deux parties. Une partie regroupe les lits portes dont le bien-fondรฉ est reconnu par tous. La deuxiรจme partie concerne les patients nรฉcessitant une hospitalisation supรฉrieure ร 24 heures dont le placement dans les services hospitaliers pose problรจme du fait de la fermeture croissante des services y compris ceux de mรฉdecine interne aux patients tout-venant. Il est impรฉratif que soit dรฉfini sur la base dโun cahier des charges dans chaque hรดpital, de vastes espaces rรฉservรฉs aux urgences :
– unitรฉ dโaccueil et dโorientation des personnes รขgรฉes,
– espaces rรฉservรฉs au sein des services traditionnels,
– services hospitaliers nโaccueillant que les patients admis par les urgences, assurant une rotation rapide, et sโinterdisant de suivre des malades relevant dโune spรฉcialitรฉ.
CONCLUSION
ย ย ย ย ย Le Service des Urgences revรชt une importance particuliรจre dans un Hรดpital. Il reprรฉsente le centre de recours final, pour les malades. ยซ Etude รฉpidรฉmiologique des admissions aux urgences du Centre Hospitalier de Soavinandriana ยป est une รฉtude que nous avons entreprise dans le but dโapporter quelques รฉlรฉments stratรฉgiques pour une meilleure prise en charge des malades et pour un meilleur rรฉsultat. Comme le Service des Urgences du CENHOSOA cumule les urgences mรฉdicales et les urgences chirurgicales, les tรขches du personnel du service ne sont pas des moindres. Les rรฉsultats de cette รฉtude montrent en effet les lacunes quโil faudrait complรฉter dans la constitution des dossiers du malade et lโorganisation quโil faudrait adopter pour pouvoir mieux rรฉpondre aux demandes de services. Nous avons suggรฉrรฉ quelques points que nous estimons nรฉcessaires ร lโefficacitรฉ du service. Ces points concernent essentiellement la constitution dโun dossier complet, rapidement et correctement pour chaque malade, lโadoption dโun complรฉment de dossier rรฉsumant les problรจmes principaux du malade et une gestion plus adaptรฉe du personnel du service.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LE DOSSIER DU MALADE, LโEPIDEMIOLOGIE ET LES URGENCES
1. LE DOSSIER DU MALADEย
1.1. Dรฉfinition
1.2. Utilisation du dossier du malade
1.2.1. Outil de suivi du malade
1.2.2. Outil de synthรจse
1.2.3. Outil mรฉdico-lรฉgal
1.2.4. Outil de communication
1.2.5. Outil de recherche clinique
1.2.6. Outil de gestion hospitaliรจre
1.2.7. Outil dโรฉvaluation de la qualitรฉ des soins, outil dโรฉtude รฉpidรฉmiologique, et outil dโenseignement
1.3. Contenu du dossier mรฉdical et du dossier infirmier
1.3.1. Dossier mรฉdical
1.3.2. Le dossier infirmier
1.3.3. Structuration du dossier mรฉdical
2. LโEPIDEMIOLOGIEย
2.1. Dรฉfinitions
2.2. Les trois axes de lโรฉpidรฉmiologie
2.2.1. Epidรฉmiologie descriptive
2.2.2. Recherche รฉtiologique
3. LES URGENCESย
3.1. Urgences mรฉdicales
3.1.1. Conjoncture
3.1.2. Objectifs stratรฉgiques
3.2. Urgences chirurgicales
3.2.1. Conjoncture
3.2.2. Objectifs stratรฉgiques
DEUXIEME PARTIE : ANALYSE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES
1. CADRE DโETUDEย
1.1. Le Centre Hospitalier de Soavinandriana
1.2. Le Service des urgences
1.2.1. Le personnel du service
1.2.2. Capacitรฉ de service
1.2.3. Organisation
2. METHODOLOGIEย
2.1. Mรฉthode dโรฉtude
2.2. Paramรจtres dโรฉtude
3. RESULTATSย
3.1. Le dossier des malades
3.2. Eventail de cas admis aux urgences mรฉdicales
3.3. Eventail des cas admis aux chirurgicales
3.4. Admissions directes aux urgences mรฉdicales
3.5. Cas de maladies les plus frรฉquemment admises aux urgences mรฉdicales en provenance du secteur privรฉ (Cabinets mรฉdicaux et dispensaires)
3.6. Cas des admissions directes aux urgences chirurgicales
3.7. Cas des admissions en provenance du secteur privรฉ aux urgences chirurgicales
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONSย
1.1. Le dossier du malade
1.2. Lโรฉventail des cas admis aux urgences mรฉdicales
1.3. Lโรฉventail des cas admis aux urgences chirurgicales
1.4. Les cas directement admis aux urgences mรฉdicales
1.5. Cas qui viennent du secteur privรฉ
1.6. Cas des admissions directes aux urgences chirurgicales
1.7. Cas des admissions en provenance du secteur privรฉ
1.8. Rรฉcapitulation
2. SUGGESTIONSย
2.1. Lโadoption de mesures plus strictes dans la constitution du dossier mรฉdical
2.2. Adoption dโun complรฉment de dossier selon la structure orientรฉe par problรจme
2.3. Sรฉparation de la prise en charge des cas directement admis et des cas adressรฉs par le secteur privรฉ
2.4. Une gestion adaptรฉe du personnel
2.5. Les grandes options actuelles des urgences
2.6. Les urgences gรฉnรฉrales
2.7. Les urgences spรฉcialisรฉes
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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