Soutenance mémoire
Structuration du dossier médical
Par structuration, on entend ici l’organisation et la présentation du dossier.
i) Structure orientée selon la source : C’est la structure la plus traditionnelle. C’est une structure qui suit de la façon la plus « naturelle » l’ordre de l’examen médical. Dans cette organisation, les données obtenues à partir de l’interrogatoire (antécédents, symptômes), de l’examen clinique, les examens complémentaires sont regroupés en sections distinctes et successives. Leur fait suit l’élaboration du diagnostic et du pronostic, et enfin, le dossier est conclu par la rédaction du plan thérapeutique. Les données d’évolution sont constituées de sous-ensembles des sections précédentes, c’est-à-dire, organisés suivant la même structure que les données recueillies lors de l’examen médical (figure n° 1). Cette structure ne permet pas d’expliciter clairement le sens des données. Elle n’est pas stable dans le temps. Un diagnostic porté à une date donnée devient un antécédent à une date ultérieure. Elle ne fait pas apparaître la notion de stratégie médicale : un signe est en effet recherché avec telle arrière pensée diagnostique.
Structure orientée selon les problèmes : Elle est due à L. Weed et correspond à une mutation profonde de concepts concernant la structuration des dossiers médicaux.
• Concept de problème : Le concept de base est celui de problème. C’est un concept plus large que celui de diagnostic, puisqu’il inclut toute condition nécessitant une attention ultérieure, pour le diagnostic, le traitement ou la surveillance. Un problème peut être aussi bien un symptôme (exemple : hématémèse), un syndrome (exemple : insuffisance cardiaque globale), un diagnostic déjà établi (exemple : infarctus du myocarde) ou une difficulté psychologique (exemple : alcoolisme). Les problèmes peuvent changer au cours de l’examen du malade : si un ulcère est découvert, le problème « hématémèse » disparaît de la liste pour faire place au problème « ulcère ».
• Méthode de travail : Quatre étapes constituent la méthode de travail :
– le recueil des données de base ressemble à l’étape initiale du dossier structuré selon la source ;
– élaboration de la liste des problèmes. Il faut lister tous les problèmes somatiques psychologiques et sociaux du patient. La liste est divisée en deux parties :
*les problèmes actifs : exemple, hématémèse, infarctus du myocarde ;
*les problèmes inactifs : antécédents non évolutifs tels que : prostatectomie, primo-infection tuberculeuse non évolutive.
Chaque problème doit être documenté en notant pour chacun, les symptômes subjectifs, les signes objectifs, l’appréciation médicale et le plan d’action, pour résoudre ou améliorer le problème.
• Plan de travail : Le plan de travail est organisé problème par problème et consiste à répondre aux trois questions suivantes :
– quelles données nouvelles collectées ?
– quel traitement et quelle surveillance mettre en œuvre ?
– quelle éducation faut-il entreprendre ? (Figure n° 2).
• Notes d’évolution : Elles sont aussi rédigées problème par problème, un suivant la logique signes subjectifs, signes objectifs, appréciation médicale et plan d’action. Les notes d’évolution peuvent amener à revoir la liste des problèmes.
L’éventail des cas admis aux urgences chirurgicales
Le tableau n° 3 montre que 817 cas ont été enregistrés au service des urgences chirurgicales durant l’année 2002. Parmi ces cas, les plus fréquents sont :
– la douleur de la F.I.D,
– la métrorragie,
– les grossesses extra-utérines,
– les douleurs abdominales non étiquetées,
– les occlusions intestinales.
Les cas de douleur de la fosse iliaque droite ou F.I.D. aboutissent souvent à l’appendicectomie.
Concept de problème
Le concept de base est en effet celui de problème. C’est un concept plus large que celui de diagnostic, puisqu’il inclut toute condition nécessitant une attention ultérieure, pour le diagnostic, le traitement ou la surveillance. Un problème peut être aussi bien un symptôme (exemple : hématémèse, opacité arrondie du poumon), un syndrome (exemple : insuffisance cardiaque globale), un diagnostic déjà établi (exemple : infarctus du myocarde, ulcère du duodénum), une difficulté psychologique ou sociale (exemple : alcoolisme, logement insalubre). Les problèmes peuvent changer au cours de l’observation du malade. Par exemple, une hématémèse constitue un problème tant que le diagnostic étiologique n’a pas été effectué : si un ulcère est découvert, le problème « hématémèse » disparaît de la liste, pour faire place au problème « ulcère ». De ce concept, dépend directement la structure du dossier médical, conditionnée elle-même par une nouvelle façon de travailler suggérée aux médecins.
L’assistance publique et la cité
L’assistance publique doit concevoir les urgences comme le lieu électif des relations avec la ville. Des relations privilégiées doivent être mises en place avec les médecins généralistes et l’ensemble des structures socio-sanitaires publiques ou privées de la cité. Ainsi, l’hôpital deviendra un acteur dynamique dans la communauté et non plus une solution de dernier recours passif. Dans le même esprit :
• L’avenir médico-social du patient devra être envisagé dès son admission.
• La conception et le rôle des urgences devront tenir compte de l’évolution prévisible de la clientèle.
L’espace médico-chirurgical
Un accord général s’est dégagé pour affirmer le besoin de définir un espace d’hospitalisation électif pour les patients admis par les urgences. Cet espace comprend deux parties. Une partie regroupe les lits portes dont le bien-fondé est reconnu par tous. La deuxième partie concerne les patients nécessitant une hospitalisation supérieure à 24 heures dont le placement dans les services hospitaliers pose problème du fait de la fermeture croissante des services y compris ceux de médecine interne aux patients tout-venant. Il est impératif que soit défini sur la base d’un cahier des charges dans chaque hôpital, de vastes espaces réservés aux urgences :
– unité d’accueil et d’orientation des personnes âgées,
– espaces réservés au sein des services traditionnels,
– services hospitaliers n’accueillant que les patients admis par les urgences, assurant une rotation rapide, et s’interdisant de suivre des malades relevant d’une spécialité.
CONCLUSION
Le Service des Urgences revêt une importance particulière dans un Hôpital. Il représente le centre de recours final, pour les malades. « Etude épidémiologique des admissions aux urgences du Centre Hospitalier de Soavinandriana » est une étude que nous avons entreprise dans le but d’apporter quelques éléments stratégiques pour une meilleure prise en charge des malades et pour un meilleur résultat. Comme le Service des Urgences du CENHOSOA cumule les urgences médicales et les urgences chirurgicales, les tâches du personnel du service ne sont pas des moindres. Les résultats de cette étude montrent en effet les lacunes qu’il faudrait compléter dans la constitution des dossiers du malade et l’organisation qu’il faudrait adopter pour pouvoir mieux répondre aux demandes de services. Nous avons suggéré quelques points que nous estimons nécessaires à l’efficacité du service. Ces points concernent essentiellement la constitution d’un dossier complet, rapidement et correctement pour chaque malade, l’adoption d’un complément de dossier résumant les problèmes principaux du malade et une gestion plus adaptée du personnel du service.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LE DOSSIER DU MALADE, L’EPIDEMIOLOGIE ET LES URGENCES
1. LE DOSSIER DU MALADE
1.1. Définition
1.2. Utilisation du dossier du malade
1.2.1. Outil de suivi du malade
1.2.2. Outil de synthèse
1.2.3. Outil médico-légal
1.2.4. Outil de communication
1.2.5. Outil de recherche clinique
1.2.6. Outil de gestion hospitalière
1.2.7. Outil d’évaluation de la qualité des soins, outil d’étude épidémiologique, et outil d’enseignement
1.3. Contenu du dossier médical et du dossier infirmier
1.3.1. Dossier médical
1.3.2. Le dossier infirmier
1.3.3. Structuration du dossier médical
2. L’EPIDEMIOLOGIE
2.1. Définitions
2.2. Les trois axes de l’épidémiologie
2.2.1. Epidémiologie descriptive
2.2.2. Recherche étiologique
3. LES URGENCES
3.1. Urgences médicales
3.1.1. Conjoncture
3.1.2. Objectifs stratégiques
3.2. Urgences chirurgicales
3.2.1. Conjoncture
3.2.2. Objectifs stratégiques
DEUXIEME PARTIE : ANALYSE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Le Centre Hospitalier de Soavinandriana
1.2. Le Service des urgences
1.2.1. Le personnel du service
1.2.2. Capacité de service
1.2.3. Organisation
2. METHODOLOGIE
2.1. Méthode d’étude
2.2. Paramètres d’étude
3. RESULTATS
3.1. Le dossier des malades
3.2. Eventail de cas admis aux urgences médicales
3.3. Eventail des cas admis aux chirurgicales
3.4. Admissions directes aux urgences médicales
3.5. Cas de maladies les plus fréquemment admises aux urgences médicales en provenance du secteur privé (Cabinets médicaux et dispensaires)
3.6. Cas des admissions directes aux urgences chirurgicales
3.7. Cas des admissions en provenance du secteur privé aux urgences chirurgicales
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1.1. Le dossier du malade
1.2. L’éventail des cas admis aux urgences médicales
1.3. L’éventail des cas admis aux urgences chirurgicales
1.4. Les cas directement admis aux urgences médicales
1.5. Cas qui viennent du secteur privé
1.6. Cas des admissions directes aux urgences chirurgicales
1.7. Cas des admissions en provenance du secteur privé
1.8. Récapitulation
2. SUGGESTIONS
2.1. L’adoption de mesures plus strictes dans la constitution du dossier médical
2.2. Adoption d’un complément de dossier selon la structure orientée par problème
2.3. Séparation de la prise en charge des cas directement admis et des cas adressés par le secteur privé
2.4. Une gestion adaptée du personnel
2.5. Les grandes options actuelles des urgences
2.6. Les urgences générales
2.7. Les urgences spécialisées
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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