ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DE LA MENINGITE TUBERCULEUSE

Les méningites

Le tableau clinique associe deux syndromes : le syndrome méningé et le syndrome infectieux :
· Le syndrome méningé
Il comprend :
– des céphalées intenses,
– des vomissements,
– la raideur méningée (contracture antalgique) qui est le signe majeur : elle est souvent évidente dès la simple inspection devant l’attitude du malade couché sur le côté dans l’attitude en chien de fusil, le dos tournée à la lumière (photophobie), les jambes à demi-fléchies.
La raideur de la nuque se recherche en essayant de fléchir doucement la tête du malade : le mouvement est interrompu par l’apparition d’une contracture et d’une douleur vive. Les mouvements de rotation de la nuque sont possibles. Cette raideur méningée apparaît également lors de la recherche du signe de Kernig : le malade en décubitus dorsal, on ne peut fléchir à angle droit les membres inférieurs sur le tronc sans provoquer une flexion des genoux et une vive douleur lombaire. La raideur méningée peut s’associer à une hyperesthésie cutanée. Le syndrome méningé est particulièrement net dans les méningites suppurées, plus modéré dans les méningites à liquide clair. Chez le nourrisson, la nuque peut être molle, le signe principal étant alors la tension de la fontanelle en dehors des cris.
· Le syndrome infectieux : Son importance est également variable selon la cause de la méningite : très marqué dans les méningites suppurées, il peut être modéré dans les méningites virales. Dans tous les cas, l’association d’un syndrome infectieux et d’un syndrome méningé impose :
– la recherche des signes de gravité : signe neurologiques en foyer, troubles de la conscience (coma) ;
– la ponction lombaire qui, seule affirme le diagnostic de méningite en permettant une analyse du liquide céphalo-rachidien ou LCR (tableau 1), la distinction entre les méningites purulentes et les méningites à liquide clair, l’isolement éventuel d’un germe. La pratique d’un fond d’œil dans ce cas n’est pas indispensable avant la ponction lombaire d’autant qu’il retarde souvent la ponction lombaire.

Indications thérapeutiques (17)

Le choix d’un programme antituberculeux (tableaux 3 et 4) se fait entre un régime de chimiothérapie standard de 12 mois. Utilisant des drogues peu nombreuses et peu coûteuses (streptomycine, isoniazide, thiacétazone) et un régime de courte durée de 6 à 8 mois, utilisant des médicaments plus nombreux et plus onéreux (rifampicine, pyrazinamide, éthambutol). Ces schémas thérapeutiques ne sont valables que pour la tuberculose pulmonaire. Les autres formes de tuberculose bénéficient d’une durée prolongée de traitement : 12 mois pour les méningites, les atteintes ganglionnaires, hépatiques, spléniques et des séreuses, 18 mois pour les formes osseuses. L’efficacité de la chimiothérapie dépendra essentiellement du taux de guérison. Celui-ci est sensiblement égal dans le traitement court et le traitement long si celui-ci est suivi dans son intégralité. Mais la durée du traitement a un effet négatif sur l’observance, si bien que la chimiothérapie de courte durée a plus d’avantages que la chimiothérapie standard de longue durée : taux de guérison plus élevé, rechutes moins fréquentes. Finalement, la chimiothérapie de courte durée est plus rentable si le traitement est entièrement supervisé : hospitalisation si possible pendant le 1er mois (voire le 2e mois de traitement), supervision pendant les 4 à 6 mois de traitement d’entretien ambulatoire, qu’il soit continu ou bihebdomadaire, ce qui suppose un réseau de lutte contre la tuberculose très bien structuré.

Diagnostic et début du traitement spécifique

Les résultats de notre étude montrent que les patients arrivent à l’hôpital avec une altération avancée de l’état général. Le syndrome méningé complet a été seulement retrouvé chez 16 patients sur 35. Cinq patients sont arrivés à l’hôpital dans un état comateux. La ponction lombaire a donné un LCR clair chez 24 patients. Le germe a été retrouvé chez 21 patients sur 35, dans l’analyse bactériologique directe du LCR. C’est dire que le diagnostic n’est pas toujours facile à poser. La maladie débute souvent de façon insidieuse et évolue sans que les malades s’inquiètent suffisamment pour recourir rapidement aux hôpitaux. En conséquence, le traitement spécifique est souvent démarré de façon tardive. Ceci explique peut-être le taux élevé de mortalité (23).

Mortalité

Sur les 35 cas de méningite tuberculeuse enregistrés, le taux de mortalité est de 54,3%. Les cas de décès concernent :
– les personnes âgées de 16 à 24 ans dans 47,4% des cas ;
– lessiveuses et chauffeurs pratiquent la moitié des cas ;
– les personnes de bas niveau d’instruction (illettré : 31,6%, niveau primaire 47,3%).
Les cas de décès concernent dans 84,2% des cas, les patients chez qui, le traitement spécifique a été démarré tardivement.

CONCLUSION

La méningite tuberculeuse est une des formes de tuberculose extrapulmonaire les plus mortelles de la tuberculose. L’étude que nous avons menée dans les services de pneumo-phtisiologie et de maladies infectieuses de l’hôpital HJRB a permis d’apporter des informations utiles sur la méningite tuberculeuse. En effet, en 2007, dans les services mentionnés, 35 cas de méningite tuberculeuse ont été enregistrés. La maladie concerne surtout les personnes qui sont en pleine période d’activité professionnelle et frappe dans la majorité des cas, les sujets qui font partie des souches pauvres de la population. Le taux de mortalité enregistré atteint 54,3%. Les cas de décès concernent surtout les patients chez lesquels la maladie a évolué depuis un certain temps, et le diagnostic tardif a causé un retard dans la mise en route du traitement spécifique. Afin d’améliorer la prise en charge des patients et pour essayer de diminuer le taux de mortalité, nos suggestions portent sur le renforcement des activités d’information, éducation et communication sur la méningite tuberculeuse d’une part et sur la prise contrôlée des médicaments spécifiques d’autre part. Pour terminer, il faut signaler qu’un programme national plus structuré de lutte contre les tuberculoses extra-pulmonaires aiderait à rendre plus efficace la lutte contre la tuberculose en général.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LA MENINGITE TUBERCULEUSE
1. HISTORIQUE DE LA TUBERCULOSE
1.1. Dans le monde
1.2. A Madagascar
2. EPIDEMIOLOGIE
2.1. Agent pathogène
2.2. Fréquence
2.3. Transmission du bacille
3. SYMPTOMATOLOGIE
3.1. Tuberculose pulmonaire
3.1.1. Chez l’adulte
3.1.2. Chez l’enfant
3.2. Tuberculose Extra-Pulmonaires ou TEP
3.2.1. Miliaire tuberculeuse
3.2.2. Tuberculose des séreuses
3.2.3. Tuberculoses osseuses
3.2.4. Autres tuberculoses extra-pulmonaires
4. DIAGNOSTIC
5. TRAITEMENT
5.1. Antituberculeux
5.2. Schémas thérapeutiques
5.3. Indications thérapeutiques
DEUXIEME PARTIE : ANALYSE EPIDEMIOLOGIQUE DE LA MENINGITE TUBERCULEUSE
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Hôpital HJRB
1.2. Statut et mission de l’HJRB
2. METHODOLOGIE
2.1. Type d’étude
2.2. Période d’étude
2.3. Population d’étude
2.3.1. Critères d’inclusion
3.2.2. Critères d’exclusion
2.4. Echantillonnage et taille de l’échantillon
2.5. Recueil des données
2.6. Saisie et traitement
2.7. Hypothèse
2.7.1. Objectif de recherche
2.8. Limite et éthique
2.9. Paramètres d’étude
3. RESULTATS
3.1. Nombre de cas
3.2. Répartition des cas
3.2.1. Tranche d’âge
3.2.2. Tranche d’âge et genre
3.2.3. Niveau d’instruction
3.2.4. Niveau d’instruction et profession
3.2.5. Domicile
3.3. Facteur de risque
3.4. Notion de contage
3.5. Diagnostic
3.6. Mortalité enregistrée
3.7. Comparaison de 2 pourcentages des décès observés
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES
1.1. Prévalence de la méningite tuberculeuse
1.2. Répartition
1.2.1. Selon la tranche d’âge et le genre
1.2.2. Selon le niveau d’instruction et la profession
1.2.3. Selon le domicile
1.3. Notion de contage et facteurs de risque
1.4. Diagnostic et début du traitement spécifique
1.5. Mortalité
1.6. Tests statistiques
2. SUGGESTIONS
2.1. Renforcement des activités d’IEC
2.1.1. Objectif
2.1.2. Stratégies
2.2. Prise contrôlée des médicaments spécifiques
2.2.1. Objectif
2.2.2. Stratégies
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE