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Analyse des déterminants de l’état nutritionnel à Madagascar
Le cadre conceptuel
La malnutrition résulte d’un ensemble de facteurs d’ordre économique, écologique, social et culturel.
· les causes immédiates relèvent essentiellement d’une insuffisance d’apport alimentaire et des maladies infectieuses.
· les causes sous-jacentes comportent l’insuffisance de la sécurité alimentaire des ménages, les comportements alimentaires des enfants et des mères et l’insuffisance des réponses institutionnelles.
Les causes immédiates
l’insuffisance d’apport alimentaire
L’apport alimentaire est caractérisé par une insuffisance de l’apport énergétique, lipidique et en micro-nutriments (iode, fer, vitamine A et celles du groupe B). Les disponibilités caloriques et protéiniques ont diminué entre 1961 et 1990 pour atteindre environ 2.156 Kcal et 51,4g de protéines par personne par jour, alors que le besoins théorique est de 2.218 Kcal. La proportion de calories lipidiques est faible : moins de 13% des calories totales et les calories protéiques représentent 10%.
Selon une enquête de 1962 en milieu rural, le riz, aliment de base, fournissait environ 68% des calories et se retrouvait dans pratiquement trois repas ; les racines et tubercules, notamment le manioc, apportaient 20% des calories. Les légumineux et graines oléagineuses étaient rarement consommées tandis que les viandes ne contribuaient que pour 3,2% des calories et 9,8% des protéines totales (tableau n° 1).
Les causes sous-jacentes
La sécurité alimentaire des ménages
La sécurité alimentaire des ménages s’exprime comme l’accès à tout moment de tous les membres d’un même ménage et de tous les ménages à une alimentation de qualité et de quantité suffisante pour la couverture de l’ensemble des besoins nutritionnels. Le problème alimentaire se pose plus en termes d’accessibilité que de disponibilité physique et en termes de faible productivité de la production de subsistance. En 1989, environ 35% des ménages étaient dans l’insécurité alimentaire (les provinces les plus touchées sont celles de Tuléar 54,3%, Antananarivo 46,3%)
Une enquête menée par le Ministère de la Santé en 1993 montre que le taux d’insécurité alimentaire serait de l’ordre de 75% dans un quartier très défavorisé de la capitale. L’accès à la nourriture se trouve subordonné à la réalisation de deux conditions principales :
· la disponibilité physique des aliments au niveau du ménage,
· La disponibilité financière des aliments pour le ménage.
* Pour la disponibilité physique
Pour la disponibilité physique, il est question de la production au niveau des ménages ou des communautés et de la disponibilité sur le marché des produits alimentaires accessibles aux ménages. En 1990, Madagascar a produit 20% d’aliments en plus par habitant par rapport au niveau requis selon les normes de la FAO (2100 cal/J/pers.) mais l’insécurité alimentaire des ménages et la malnutrition étaient toujours largement répandues. (Tableau n° 2)
L’APPROCHE CAUSALE EN NUTRITION
Définition
L’approche causale dont il est question ici consiste à construire des modèles causaux de la malnutrition infantile dans les pays en développement. Elle admet deux prémisses :
¨ Pour lutter efficacement contre la malnutrition, il faut en connaître les causes et en comprendre les mécanismes et ne pas se contenter d’en attaquer les symptômes.
¨ Ces causes et ces mécanismes doivent être étudiés dans le contexte au sein duquel ils interagissent.
Hypothèse de travail
Dans n’importe quelle situation donnée il est possible de construire un modèle causal de la malnutrition, particulier à cette situation et qui remplisse les conditions suivantes :
¨ Inclure tous les facteurs causaux importants qui agissent sur l’état nutritionnel des enfants dans la situation considérée.
¨ Montrer les liens principaux qui relient entre eux ces différents facteurs causaux.
¨ Offrir une vision globale et cohérente de la situation analysée, qui tienne compte du contexte.
Le tableau n° 4 est un exemple d’une liste de causes de malnutrition. Il provient d’une situation réelle, en l’occurrence un projet de développement rural dans une zone tropicale exposée à des sécheresses périodiques.
COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
Méthodologie
L’étude que nous avons réalisée montre une étude épidémiologique de la malnutrition au CSB2 d’Analamahitsy d’une part et une approche causale de la malnutrition d’autre part.
· L’étude épidémiologique utilise les techniques habituelles de l’épidémiologie descriptive : tableaux et diagrammes. (25)
· L’approche causale utilise la méthode d’Alberto Pradilla, reprise par Ivan Beghin ; à partir de données réelles supposées comme étant les causes de la malnutrition, on élabore les chaînons de « Beghin ». Les chaînes causales sont ensuite reconstituées pour donner le modèle causal correspondant à la situation nutritionnelle des enfants du secteur sanitaire concerné. La construction est rétrograde : partant de la variable dépendante on remonte des facteurs causaux les plus immédiats vers les facteurs causaux les plus fondamentaux.
Le modèle ne contient ni boucles ni relations horizontales, dans le type de représentation graphique que nous avons adopté. En d’autres termes, les rétroactions et les relations mutuelles entre facteurs causaux ne sont pas représentées. Cette simplification à première vue carentielle constitue en pratique l’un des avantages les mieux établis de la méthode.
· Tout facteur causal peut donc être décomposé en plusieurs facteurs causaux plus fondamentaux. Ceux-ci peuvent s’additionner, se multiplier ou s’influencer l’un et l’autre.
· La technique de construction décrite ici a été mise au point par Ivan Beghin. Les pièges en sont connus : pièges logiques et sémantiques.
· Le modèle causal de la malnutrition n’est donc rien de plus qu’un jeu d’hypothèses rendues explicites, ordonnées et hiérarchisées, visant à représenter de façon délibérément simplifiée la causalité complexe du phénomène de malnutrition dans la situation considérée. Il n’existe pas un modèle causal de la malnutrition, mais bien des modèles particuliers à chaque situation.
Les résultats de l’étude
L’étude épidémiologique
L’étude épidémiologique a permis de montrer le rôle de chaque paramètre retenu.
¨ Les tranches d’âge
Les enfants les plus touchés sont apparemment les enfants âgés de 0 à 11 mois et de 12 à 24 mois. Sans minimiser le rôle de l’insuffisance alimentaire, on peut évoquer ici les conséquences du sevrage. Les enfants qui sont tous allaités au sein passe trop rapidement sans période de transition au régime alimentaire adulte. Un sevrage mené de façon incorrecte entraîne des maladies diverses qui conduisent à la malnutrition des enfants.
¨ Le sexe
Les enfants du sexe masculin sont apparemment plus atteints par rapport aux enfants du sexe masculin. Ceci semble confirmer les données de la littérature.
¨ Les maladies associées
La malnutrition observée chez les enfants au CSB2 d’Analamahitsy est souvent associée à des maladies infectieuses (infections respiratoires aiguës, diarrhées, paludisme) et à des maladies parasitaires. Les maladies infectieuses et parasitaires, on le sait, contribuent à la constitution du cercle vicieux avec la malnutrition.
¨ Les professions des parents
Les parents ont tous des professions modestes
– manœuvre, lessiveuses, employés de la zone franche, chauffeurs, casseurs de pierre, gardiens…etc.
* On peut dire que les revenus qui sont généralement bas ne permettent pas de subvenir aux besoins nutritionnels des enfants.
¨ Le nombre d’enfants
* Les familles concernées ont pour la plupart de nombreux enfants (5 enfants et plus). Compte tenu du fait que les revenus des familles sont déjà insuffisants, le nombre élevé des enfants complique la situation. Le niveau culturel et les coutumes font aussi que souvent la distribution alimentaire intra-familiale est rarement en faveur des enfants.
SUGGESTIONS
Compte tenu des résultats de l’étude et pour une meilleure stratégie contre la malnutrition, nos suggestions concernent trois domaines :
· Au niveau de l’Etat en général
· Au niveau du ministère de la santé
· Au niveau individuel et familial
Au niveau de l’Etat
Au niveau de l’Etat nous proposons :
Un développement plus accru de l’emploi
La création d’emplois devient de plus en plus indispensable au niveau des pays en développement. La croissance démographique et l’augmentation du nombre de personnes sans emplois aggravent la situation nutritionnelle de la population.
· Le développement des zones franches a permis déjà d’absorber des milliers d’employés.
· D’autres emplois devraient être créés et formalisés : exemple : les casseurs de pierres, la fabrication de briques et de tuiles…etc.
La hausse des salaires
· Le salaire minimum devrait correspondre aux besoins minimums de subsistance des familles. Les normes d’évaluation pour le salaire minimum devraient exister et être appliquées.
Amélioration de la disponibilité alimentaire
· Les produits alimentaires de première nécessité devraient être disponibles à tout moment sur le marché (riz, haricots, poissons, viandes, légumes, fruits… etc).
· Ces produits devraient également être accessibles à la population.
Au niveau du Ministère de la santé
Activités d’IEC
Les activités d’IEC sur la nutrition et l’alimentation doivent être développées selon un programme adapté pour chaque région et localités. Les connaissances au niveau de l’alimentation équilibrée et saine sont souvent différentes selon les couches de population et les lieux considérés.
L’accessibilité aux formations sanitaires
· L’accessibilité de la population aux formations sanitaires publiques risque d’être fortement compromise par l’application d’un système de recouvrement des coûts inadapté.
· Le ministère de la santé devrait procéder à une réadaptation du système de participation financière des usagers :
– Toutes les activités préventives devraient être gratuites : vaccination, planification familiale, consultations prénatales, IEC, surveillance nutritionnelle.
– Pour les activités curatives, le système de paiement devrait être diversifié.
¨ Paiement direct
¨ Pré-paiement
¨ Assurance-maladie
¨ Cotisation et partage des coûts
La population pourrait ainsi choisir le type de paiement qui lui convient et 29 l’accessibilité aux centre de santé pourrait ainsi s’améliorer.
Au niveau individuel et familial
· Disponibilité et production alimentaires
– les familles qui font une auto production devraient faire des cultures diversifiées.
– Le stockage d’un minimum de produits alimentaires devrait être observé. Il ne faut pas que les produits alimentaires obtenus soient vendus en totalité.
· Les membres de la famille devraient avoir un minimum d’information sur l’alimentation et la nutrition.
CONCLUSION
La malnutrition constitue à Madagascar, un problème grave de santé publique. La malnutrition chronique concerne plus de 50p.100 des enfants âgés de 0 à 5 ans. Et la prévalence des problèmes aigus de malnutrition comme le marasme et le kwashiorkor gagne du terrain.
L’étude que nous avons menée au CSB2 d’Analamahitsy sur « l’approche causale de la malnutrition » a pour objectif d’analyser les facteurs étiologiques de la malnutrition afin de suggérer des mesures stratégiques plus adaptées à la population.
Aux insuffisances alimentaires diverses dues principalement à la pauvreté s’ajoutent dans notre pays les problèmes induits par les habitudes et les coutumes alimentaires. Les résultats obtenus par la présente étude montrent que les professions modestes, les revenus bas, et les familles nombreuses sont incontestablement à l’origine de la plupart des cas de malnutrition chez les enfants. Les problèmes d’accessibilité aux soins de santé de base aggravent la situation car les maladies infectieuses s’associent souvent avec la malnutrition. Pour améliorer la situation, nous avons proposer trois lignes stratégiques de lutte contre la malnutrition.
Au niveau de l’Etat, nous avons proposé d’améliorer la disponibilité alimentaire, les salaires et l’offre d’emploi.
Au niveau du Ministère de la santé, nous avons proposé un développement de l’IEC sur la nutrition, une meilleure prise en charge des malades et une meilleure surveillance nutritionnelle, sans oublier de faciliter l’accès de la population aux soins de base.
Au niveau individuel et familial nous avons suggéré une meilleure gestion des stocks alimentaires et une ouverture plus importante aux informations sur la nutrition.
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Table des matières
INTRODUCTION
1ère partie : GENERALITES SUR LA MALNUTRITION ET L’APPROCHE CAUSALE
1. La malnutrition
1.1. Définition
1.2. Analyse des déterminants de l’état nutritionnel à Madagascar
1.2.1. Le cadre conceptuel
1.2.2. Les causes immédiates
1.2.3. Les causes sous-jacentes
2. L’approche causale en nutrition
2.1. Définition
2.2. Hypothèse de travail
2ème partie : ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DE LA MALNUTRITION AU CSB2 D’ANALAMAHITSY
1. Cadre d’étude
1.1. Le CSB2 d’Analamahitsy
1.1.1. Le personnel
1.1.2. Activité
1.2. Le secteur sanitaire
1.2.1. Démographie
1.2.2. Autres formations sanitaires du secteur sanitaire
2. Méthodologie
2.1. Méthode d’étude
2.2. Les paramètres d’étude
3. Résultats
3.1. Le nombre de cas
3.2. L’âge
3.3. Le sexe
3.4. Les maladies associées
3.5. Profession
3.6. Nombre d’enfants
3.7. Etiologies
3.8. Chaînons de Beghin
3.9. Modèle causale
3ème partie : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. Commentaires et discussions
1.1. Méthodologie
1.2. Les résultats de l’étude
1.2.1. L’étude épidémiologique
2. Suggestions
2.1. Au niveau de l’Etat
2.1.1. Un développement plus accru de l’emploi
2.1.2. La hausse des salaires
2.1.3. Amélioration de la disponibilité alimentaire
2.2. Au niveau du Ministère de la santé
2.2.1. Activités d’IEC
2.2.2. L’accessibilité aux formations sanitaires
2.3. Au niveau individuel et familial
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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