Soutenance mémoire
La tuberculose reste l’une des maladies transmissibles causant le plus de décès dans le monde, en particulier dans les pays à faible revenu. En 2013, selon les estimations de l’OMS, 9 millions de personnes l’ont contractée et 1,5 million de personnes en sont décédées [117]. Chez l’enfant, elle demeure une priorité de santé publique. En effet, elle représente près de 11 % de l’ensemble des cas incidents de TB dans le monde. Des taux plus élevés ont été noté dans les pays à forte incidence notamment en Afrique subsaharienne ou elle représente 15 à 20% des cas [98]. Comme pour l’adulte, la recrudescence de la TB de l’enfant est favorisée par la pandémie de l’infection à VIH et par l’émergence des formes multi résistantes [122]. La tuberculose de l’enfant malgré l’utilisation de nouveaux tests diagnostic tel que le GèneXpert se heurte à un problème diagnostic : absence de signes cliniques et radiologiques spécifiques, bactériologie souvent peu contributive [56]. La prévention passe par la rupture de la chaîne de transmission qui est le souvent intra familial et par un bon taux de couverture vaccinale. En effet lorsque la vaccination est bien pratiquée, elle protège dans 60 à 90% contre les formes graves et parfois mortelles de la maladie essentiellement (miliaire, méningite) [3]. En tenant compte de toutes ses considérations, nous avons voulu faire le point sur la tuberculose de l’enfant en ayant comme objectifs :
– d’étudier ses aspects épidémiologiques, cliniques, para cliniques, thérapeutiques et évolutifs en milieu hospitalier ;
– d’identifier les principaux facteurs de risque de décès liés à la tuberculose de l’enfant ;
– de dégager des perspectives et solutions.
GENERALITES
Définition
La tuberculose (TB) est une maladie infectieuse, contagieuse, non immunisante, due au bacille Mycobacterium du complexe tuberculosis comprenant :
– Mycobacterium tuberculosis encore appelé bacille de Koch
– Mycobacterium bovis
– Mycobacterium africanum .
C’est une maladie à déclaration obligatoire sous le n° 27 .
Historique
L’histoire de la tuberculose est des plus difficiles à exposer de manière systématique et synthétique. Elle porte, en effet, sur une infection dont les origines semblent remonter à celle du genre humain et de la vie en société, mais dont l’unité nosologique et la cause effective n’ont été connues qu’à partir du XIXe siècle. La tuberculose a été isolée des autres maladies pulmonaires par Laennec en 1819 qui en identifie clairement les signes cliniques, notamment grâce à l’invention du stéthoscope. En 1865, le médecin Jean-Antoine Villemin prouve par la méthode expérimentale la transmission de la tuberculose et affirme en conséquence que cette maladie, de nature jusqu’alors inconnue, est due à un microbe invisible avec les moyens techniques de l’époque. On peut donc s’en protéger par des mesures visant à éviter la contagion. Enfin, à la suite des travaux de Pasteur, c’est un médecin de Silésie, Robert Koch, qui découvre le bacille, en 1882 : à ce moment, la tuberculose était en Europe la cause de 1 décès sur 7. En 1908, les scientifiques français Albert Calmette et Camille Guérin ont élevé le bacille de Kock dans plusieurs médias pour diminuer leur virulence et augmenter la capacité de produire l’immunité. Cela a mené au BCG appelé vaccinique qui a été introduit en 1921. Selon une étude de l’Institut Pasteur, basée sur les souches africaines, les bacilles de la tuberculose existaient il y a trois millions d’années, alors que les précédentes estimations tablaient son apparition, il y a 35 000 ans. La souche originelle serait apparue en Afrique de l’Est, considérée aussi comme le berceau de l’humanité. La maladie serait donc aussi vieille que l’humanité et son expansion à travers le monde serait intimement liée à celle de l’homme.
EPIDEMIOLOGIE
Modes de transmission
La tuberculose est une maladie infectieuse endémo-épidémique à transmission interhumaine par voie aérienne à partir d’un patient bacillifère. Les bacilles véhiculés par les gouttelettes de salive aussi nommées gouttelettes de Pflügge sont aérosolisés par la toux, l’éternuement ou la parole. Laissée sans traitement, une personne atteinte de tuberculose active contaminera 10 à 15 personnes en 1 an.
– Les défenses naturelles contre le Mtb sont relativement faibles avant 5 ans, et plus faibles encore avant 2 ans ;
– et plus faibles encore en cas de : malnutrition, infection à VIH, diabète, rougeole, toutes maladies immunosuppressives fréquentes dans les pays en développement(PED) ;
– dans ces pays : la transmission intrafamiliale est + élevée parce que l’endémie TB et la promiscuité sont + fortes (+ de famille et enfants dans la maison).
En effet dans 25 à 85% des cas, on trouve dans la famille /maison un adulte malade comme source de contage [138]. En résumé : L’enfant est habituellement contaminé par un adulte atteint de TBP à frottis positif, et d’autant plus souvent dans le milieu familial qu’il est plus jeune. Les facteurs de risque les plus retrouvés sont :
– la présence d’un cas familial ;
– zone ou communauté fortement endémique ;
– pauvreté ;
– insalubrité ;
– infection à VIH ;
– malnutrition [138].
De façon exceptionnelle, la contamination peut se faire par voie cutanée, muqueuse, buccale conjonctivale, ou digestive à partir d’aliments contaminés (lait de vache non pasteurisé contenant M. bovis). Le fœtus peut être infecté par voie transplacentaire ou à partir d’une endométrite tuberculeuse ; ou lors de son passage dans la filière génitale par inhalation de sécrétions vaginales infectées (tuberculose du col ou du vagin sans atteinte utérine) [142].
Réservoir de virus et vecteur
➤ Type de réservoir : Homme
Le réservoir exclusif est l’homme atteint de tuberculose active des voies respiratoires (poumon, larynx, cordes vocales, bronche). Principale source : Sécrétions bronchiques
➤ Viabilité, infectiosité
✔ Viabilité, résistance physico-chimique :
Le bacille de la tuberculose est très résistant : il reste virulent un mois dans les crachats desséchés et plusieurs mois dans la terre. Il est sensible à la chaleur humide (121 °C pendant au moins 15 minutes). Les mycobactéries sont très résistantes aux désinfectants en raison de la structure de leur paroi riche en lipides : le glutaraldéhyde, l’hypochorite de sodium, l’éthanol à 70°, l’acide peracétique sont bactéricides vis-à-vis des mycobactéries mais avec des temps de contact plus longs qu’avec les autres bactéries.
✔ Infectiosité :
Un micro-organisme est suffisant pour provoquer une infection. Après exposition à un aérosol infecté : 30 % des sujets, en moyenne, s’infectent, ce qui se manifeste le plus souvent uniquement par un virage des réactions cutanées tuberculiniques et/ou une positivité des tests Interferon Gamma Release Assays ou IGRA.
Fréquence
La tuberculose est considérée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme une urgence sanitaire au niveau planétaire. Elle représente l’un des plus graves problèmes de santé dans les pays en développement. On recense environ 9 millions de cas de tuberculose chaque année [117] Le poids de la tuberculose en Afrique est disproportionné. Avec 11% de la population mondiale, le continent porte plus d’un quart du poids mondial de tuberculose. L’OMS estime que les cas de tuberculose chez l’enfant représentent environ 10 à 11% de la totalité des cas [93]. La fréquence varie de 3% à plus de 25% [96]. Dans les zones de haute endémie VIH (Afrique du Sud, Malawi) cette fréquence peut aller jusqu’à 20-25% [138].
En Afrique subsaharienne les cas infantiles représentent 15 à 20 % .
Au niveau hospitalier
En 2001, Sagna [130] a estimé la fréquence de la tuberculose à HEAR à 0,69% des hospitalisations.
Au niveau communautaire
De manière générale trois paramètres sont utilisés dans les enquêtes sur la tuberculose :
– la morbidité ;
– le risque annuel d’infection ;
– la mortalité.
La morbidité
La morbidité de la tuberculose s’exprime par deux principaux indices : l’incidence et la prévalence.
L’incidence : Elle s’exprime par le nombre de nouveaux cas de tuberculose survenant en un an.
Dans le monde
L’OMS estime qu’entre 2000 et 2020, près d’un milliard de personnes seront nouvellement infectées par le bacille tuberculeux, que 200 millions d’entre eux développeront une maladie dont 35 millions mourront de tuberculose si aucun progrès n’est apporté dans le contrôle de l’infection.
Selon l’OMS
En 2013, l’incidence de la TB est estimée à 126 cas/100 000 soit 9 millions de nouveaux cas/an. Parmi eux 550 000 étaient des enfants. La majorité des cas recensés provenaient de l’Asie 56% et de l’Afrique 29%, les proportions les plus faibles provenaient de l’Est Méditerranéen 8%, de l’Europe 4% et de l’Amérique 3%. Les 6 pays les plus touchés étaient l’Inde (2 millions–2,3 millions), la chine (0,9 million–1,1 million), le Nigéria (340 000 mille–880 000 mille), le Pakistan (370 000 mille–650 000 mille), l’Indonésie (410 000 mille–520 000 mille), l’Afrique du Sud (410000 mille–520 000 mille). À l’échelle planétaire, l’incidence de la tuberculose a baissé en moyenne d’environ 1,5 % par an entre 2000 et 2013.
En Afrique
En Afrique du Sud, les autorités estiment que 80% de la population est porteuse du germe de la tuberculose. Le pays a le taux estimatif d’incidence de la tuberculose le plus élevé au monde (900/10 0000 habitants), avec le Lesotho et le Swaziland. Il a multiplié par 4 en 15 ans .
Au Sénégal
La tuberculose reste encore un problème de santé prioritaire au Sénégal. Des efforts ont permis d’améliorer le taux de détection de 13 points entre 1990 et 2011 [93]. En 2013, le PNT a enregistré 12590 nouveaux cas dont 9056 nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à frottis positifs (soit 66 cas par 100.000 habitants).
L’analyse des données épidémiologiques sur la TB montre une augmentation du nombre de nouveaux cas notifiés de 2003 à 2013. Le taux de notification des cas de TB toutes formes (nouveaux cas TPM+, rechute, TPM–, TEP) est resté stationnaire depuis 10 ans autour de 87 cas pour 100 000 habitants avec un pic à 94 en 2013.
La prévalence
La prévalence de la maladie est le nombre de cas de tuberculose maladie existant à un moment donné. Selon l’OMS la prévalence de la tuberculose dans le monde est 11millions de cas(en moyenne 10millions-13millions) en 2013 soit 159cas/100000. Globalement le taux de prévalence a baissé de 41% depuis 1990.
Au Sénégal
En 2013, 13 515 cas de tuberculose toutes formes confondues (soit 94 cas par 100.000 habitants) ont été enregistrés contre 12810 cas de tuberculose toutes formes confondues en 2012.On note que les nouveaux cas TPM+ représentent 67% du total des cas notifiés, les retraitements (rechutes + échec + reprises après abandon) constituent les 7%. Les TPM- et les TB extrapulmonaires représentent respectivement 10% et 12% de l’ensemble des cas.
En 2013, le PNT a notifié 641 cas de TB chez l’enfant représentant 4,7% des cas de tuberculose détectés dans le pays. On note une baisse de cette notification par rapport à son niveau de 2012 qui était de 5,5%. Les cas infantiles étaient au nombre de 668. Malgré tous les efforts fournis par le PNT, le sous-dépistage de la tuberculose dans cette tranche a persisté en 2013.
Le risque annuel d’infection (RAI)
Le RAI est la proportion de personnes qui, au cours d’une année, sont nouvellement infectées par le bacille de la tuberculose. Le RAI permet d’évaluer l’intensité de la transmission de l’infection selon les pays et son évolution dans le temps dans un même pays. Une estimation du RAI pour des pays en développement faite pour les années 1985-1990 montre que le RAI restait élevé dans ces pays d’Asie et d’Afrique où il était supérieur à 2 % .
Le RAI permet de distinguer 3 groupes de pays :
– les pays à faible prévalence de tuberculose : RAI inférieur à 0,2 % ;
– les pays à prévalence intermédiaire : RAI compris entre 0,2 et 1 % ;
– les pays à forte prévalence tuberculeuse : RAI supérieur à 1 %.
Le RAI permet également de définir la pertinence de l’introduction du BCG dans les programmes élargis de vaccination sur le plan national.
– En effet le vaccin BCG peut être envisagé pour les nourrissons vivant dans une population dont le risque annuel d’infection tuberculeuse est supérieur à 0,1 %, s’ils n’ont pas accès à des services de détection précoce et de traitement de l’infection tuberculeuse.
– Et lorsque le risque annuel d’infection de la tuberculose est inférieur à 0,1 %, l’Union internationale contre la tuberculose et les maladies pulmonaires recommande l’interruption sélective des programmes de vaccination par le bacille de Calmette-Guérin .
La mortalité
L’ampleur de l’épidémie de la tuberculose peut se mesurer par le nombre de décès liés à cette affection. La mortalité est le nombre de décès dus à la tuberculose annuel pour 100 000 habitants. En effet la TB tue en moyenne 1 personne/20 secondes. Selon l’OMS, on estime à 1,5 million le nombre de décès dus à la TB : 1,1 million sont HIV négatif et 360 000 sont HIV positif. Parmi ces décès la proportion d’enfants est de 80 000 cas et on estime que 210 000 décès sont dus à des cas de MDR-TB. Globalement le taux de mortalité en 2013 est de 15/100 000 habitants et de 21/100 000 habitants si on inclut les décès de malades HIV positif. Le taux de mortalité a baissé de 45% de 1990 à 2013.
La maladie recule lentement chaque année et on estime que 37 millions de vies ont été sauvées entre 2000 et 2013 grâce à un traitement et un diagnostic efficaces. Cependant, le nombre de décès par tuberculose est inacceptablement élevé, sachant que la plupart d’entre eux sont évitables, et il faut redoubler d’efforts pour atteindre les cibles mondiales fixées pour 2015 dans le cadre des objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. GENERALITES
1. Définition
2. Historique
II. EPIDEMIOLOGIE
1. Modes de transmission
2. Réservoir de virus et vecteur
3. Fréquence
3.1. Au niveau hospitalier
3.2. Au niveau communautaire
3.2.1. La morbidité
3.2.2. Le risque annuel d’infection (RAI)
3.2.3. La mortalité
3.2.4. La distribution
III. HISTOIRE NATURELLE
IV. PHYSIOPATHOLOGIE DE L’INFECTION TUBERCULEUSE ET IMMUNITE ANTI-TUBERCULEUSE
1. Physiopathologie de l’infection tuberculeuse
1.1. Foyer initial
1.2. Constitution de foyers secondaires
1.3. Anatomopathologie
1.3.1. Aspects macroscopiques
1.3.2. Aspects microscopiques
V. ETUDE CLINIQUE
1. TDD : PIT CHEZ L’ENFANT D’AGE SCOLAIRE
1.1. Définition
1.2. Forme latente
1.3. Formes patentes ou tuberculose maladie
1.4. Les examens paracliniques
1.5. L’évolution
VI. FORMES CLINIQUES
1. FORMES SELON LA LOCALISATION
1.1. Tuberculoses pulmonaires
1.1.1. La miliaire tuberculeuse ou tuberculose disséminée
1.1.2. La tuberculose pulmonaire maladie
1.1.3. Forme ganglio-pulmonaire
1.1.4. La pleurésie sérofibrineuse
1.1.5. L’abcès froid pleural
1.2. Les tuberculoses extrapulmonaires
1.2.1. La méningite tuberculeuse
1.2.2. La tuberculose des ganglions périphériques ou lymphadénite tuberculeuse
1.2.3. Tuberculose ostéo-articulaire
1.2.4. Tuberculose abdominale
1.2.5. Péricardite tuberculeuse
1.2.6. La tuberculose uro-génitale
1.2.7. Autres tuberculoses extrapulmonaires
1.3. Formes selon l’âge
1.4. Formes selon le terrain
1.5. Formes multifocales
VII. DIAGNOSTIC
1. DIAGNOSTIC POSITIF
2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
3. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
3.1. Agent causal
3.2. Facteurs étiologiques
VIII. TRAITEMENT
1. TRAITEMENT CURATIF
1.1. Buts
1.2. Principes
1.3. Moyens
1.4. Indications
1.5. Prise en charge du malade
2. TRAITEMENT PREVENTIF
2.1. Au niveau individuel
2.1.1. La vaccination
2.1.2. La chimioprophylaxie
2.2. Au plan communautaire
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
CHAPITRE 1 : MATERIEL ET METHODES
1. CADRE D’ETUDE
2 METHODE
2 1 CRITERES D’INCLUSION
2 2 CRITERES D’EXCLUSION
2 3 RECUEIL DES DONNEES
2 3 1 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
2 3 2 DONNEES CLINIQUES
2 3 3 DONNEES PARACLINIQUES
2 3 4 TRAITEMENT
2 3 5 EVOLUTION
3 ANALYSE STATISTIQUE
CHAPITRE II : RESULTATS
1 ETUDE DESCRIPTIVE
1 1 EPIDEMIOLOGIE
1 11 FREQUENCE
1 1 2 REPARTITION SELON LES ANNEES
1 1 3 AGE AU MOMENT DE L’HOSPITALISATION
1 1 4 SEXE
1 1 5 ORIGINE GEOGRAPHIQUE
1 1 6 NIVEAU SOCIO-ECONOMIQUE
1 1 7 RANG ET TAILLE DE LA FRATRIE UTERINE
1 1 8 STATUT VACCINAL
1 1 9 NOTION DE CONTAGE ET SOURCE CONTAGE
1 1 10 CAS FAMILIAUX
2 CLINIQUE
2 1 MOTIFS DE CONSULTATION
2 2 LES LOCALISATIONS
2 2 1 TUBERCULOSE PULMONAIRE
2 2 2 TUBERCULOSE EXTRA- PULMONAIRE
2 2 3. Les formes associées
3 PARACLINIQUE
3 1 IDRT
3-2 PRESENCE DE BAAR AU FROTTIS
3-3 GeneXpert
3-4ANATOMIE PATHOLOGIQUE
4- ASSOCIATIONS MORBIDES
5- TERRAIN
5-1 VIH
5-2 STATUT NUTRITIONNEL
5-3 DREPANOCYTOSE
5-4 DIABETE
5-5 AUTRES TERRAINS
6 TRAITEMENT
6-1 DETERMINATION DU CAS
6-3 SCHEMAS THERAPEUTIQUES
7 EVOLUTION
7-1 DUREE D’HOSPITALISATION
7-2 EVOLUTION AU COURS DES TROIS PREMIERS MOIS
7-3 EVOLUTION AU COURS DES 6 MOIS
7-4 EVOLUTION APRES 6 MOIS
7-5 COMPLICATIONS
7-6 SEQUELLES
II ETUDE ANALYTIQUE : MORTALITE DE LA TUBERCULOSE DE L’ENFANT
1 EPIDEMIOLOGIE
1-1 MORTALITE
1-2 MORTALITE ET SEXE
1-3 MORTALITE ET NIVEAU SOCIO-ECONOMIQUE BAS
1-4 MORTALITE ET STATUT VACCINAL
3 CLINIQUE
2-1 MOTIFS DE CONSULTATION
2-2 LES LOCALISATIONS
2-2 ASSOCIATIONS MORBIDES
3TERRAIN
4-TRAITEMENT
5-EVOLUTION
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I ETUDE DESCRIPTIVE
1-EPIDEMIOLOGIE
1-1 FREQUENCE
1-2 REPARTITION SELON LES ANNEES
1-3 AGE
1-4 SEXE
1-5 ORIGINE GEOGRAPHIQUE
1-6 NIVEAU SOCIO-ECONOMIQUE
1-7 TAILLE DE LA FRATRIE ET RANG DANS LA FRATRIE
1-8 STATUT VACCINAL
1-9 NOTION DE CONTAGE ET SOURCE DU CONTAGE
2-CLINIQUE
2-1 MOTIFS DE CONSULTATION
2-2 LES LOCALISATIONS
223 FORMES ASSOCIEES
3. PARACLINIQUE
3.1. IDRT
3-2 PRESENCE DE BAAR AU FROTTIS
3-3 GÈNEXPERT
3-4 ANATOMIE PATHOLOGIQUE
4- ASSOCIATIONS MORBIDES
5-TERRAIN
5-1 VIH
5-2 STATUT NUTRITIONNEL
6-TRAITEMENT
6-1 DETERMINATION DU CAS
6-2BILAN PRETHERAPEUTIQUE
6-3 PROTOCOLES THERAPEUTIQUES
6-3 SCHEMAS THERAPEUTIQUES
7-EVOLUTION
7-1DUREE D’HOSPITALISATION
7-2EVOLUTION AU COURS DES 3 MOIS
7-2 EVOLUTION AU COURS DES 6 MOIS
7-3 EVOLUTION APRES 6 MOIS
CONCLUSION
