Étude épidémiologique clinique et évolutive des patients tuberculeux à bacilloscopie négative

La tuberculose est une maladie infectieuse et contagieuse due aux mycobactéries du complexe tuberculosis, regroupant les espèces Mycobacteriumtuberculosis (bacille de Koch), Mycobacteriumbovis, Mycobacteriumafricanum, Mycobacteriummicroti, Mycobacteriumcanetti ; commune à l’homme et à certains animaux dont l’infection se fait le plus souvent par inhalation, et les localisations les plus fréquentes intéressent les poumons. La tuberculose est une maladie contagieuse dont le poids en terme de santé publique est important. Selon l’OMS, en 2011, on estimait à 8,7 millions le nombre de nouveaux cas de tuberculose (soit 125 cas pour 100 000 habitants) avec une prévalence de 12 millions de cas de tuberculose (soit 170 cas pour 100 000 habitants). Dans le monde, 1,4 millions de personnes sont décédés de cette maladie. C’est la deuxième cause de décès par maladies infectieuses. C’est en Asie et en Afrique que la charge de la tuberculose est la plus importante. L’Inde et la Chine totalisent ensemble près de 40% des cas de tuberculose dans le monde. Environ 60% des cas concernent les régions de l’Asie du sud-est et du Pacifique occidentale. La région africaine abrite 24% des cas présents dans le monde et représente les plus fort taux de morbidité et de mortalité par habitant. Au Mali selon les estimations de l’OMS publiées dans son rapport mondial de la tuberculose en 2010, l’incidence de la tuberculose toutes formes, était de 15 190 cas par an (soit 101/100 000 habitants) dont 10 633 cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+). En 2011, le Programme National de Lutte contre la Tuberculose (PNLT) du Mali a notifié 5573 cas de tuberculose toutes formes confondues. La tuberculose et le VIH constituent un couple maudit très meurtrier. En 2011, on estimait à 1,1 million le nombre de nouveaux cas de tuberculose chez les personnes positives pour le VIH, 79% d’entre elles vivant en Afrique. Au Mali, on notait 21% des cas de tuberculeux infectés par le VIH contre 18% en 2010. Le diagnostic de la tuberculose repose essentiellement sur des critères cliniques combinés aux examens paracliniques (imagerie, biologie, histologie, immunologique, bactériologie). La confirmation diagnostique repose sur la mise en évidence des bacilles acido-alcoolo résistants (BAAR) dans les produits biologiques (expectorations, produit de tubage gastrique, sang, lavages broncho-alvéolaires, urines). Cependant, la recherche des BAAR est très fastidieuse et peut dépendre de l’examinateur ou de la concentration en bacille dans les produits biologiques. En milieu hospitalier, la fréquence de la TB à bacilloscopie négative parait importante, causant ainsi des difficultés de diagnostic de certitude et d’orientation thérapeutique. Sa fréquence dans le service de pneumologie à l’hôpital du Point G était de 13,4% en 1999. Dans les services de références, les praticiens sont de plus en plus confrontés au diagnostic d’authentiques cas de TB à bacilloscopie négative, ce qui incite à prendre des décisions à partir des arguments indirects cliniques et paracliniques. Ces difficultés récurrentes nous incitent à une évaluation des approches diagnostiques de la TB à bacilloscopie négative utilisées en milieu hospitalier dans un pays à ressources limitées comme le nôtre. L’objectif de notre travail était d’identifier les caractéristiques diagnostiques actuelles associées à la TB à bacilloscopie négative quelque soit le statut immunologique du patient dans le service de médecine interne du CHU du Point G.

GÉNERALITÉS 

Historique 

La tuberculose existe au moins depuis 120 siècles ; elle était reconnue par les médecines grecque, chinoise, égyptienne et indienne. On a retrouvé sur des momies des séquelles de mal de Pott. Hippocrate décrit des tubercules, des ulcérations et des pleurésies ainsi que les premiers « traitements ». Les idées se développent vers le 18ème siècle. Il persiste une confusion nosologique mais on connaît déjà l’intérêt d’éloigner les patients des villes vers la campagne. Au 19ème siècle les connaissances sur la tuberculose évoluent grâce à Laennec, Villemin, Koch, Röentgen, Béclère, Landouzy, Calmette, Guérrin, Vaskman, à qui on doit les descriptions anatomo-cliniques, la découverte de la contagion inter humaine, la découverte du germe, la découverte des Rayons X, les descriptions cliniques, le vaccin BCG et la Streptomycine. A partir du début du siècle avec l’apparition de l’hygiène dans les pays industrialisé, on voit décroître le nombre de tuberculose. Cette décroissance s’accélère avec l’apparition de la streptomycine et des antituberculeux laissant croire à la fin de l’endémie tuberculeuse pour les années 1980 En 1863, Graves décrit en Angleterre 60000 DC/an. La ville de Lille dénombrait plus de 1000 DC par an en 1945. En 1992 il n’est déclaré dans la région Nord pas de Calais que 1,7cas de décès par tuberculose pour 100000 habitants .

Agents pathogènes

La tuberculose est causée par un micro-organisme aérobie à croissance lente de la famille des mycobactériacées, qui comprend des formes pathogènes pour l’homme et l’animal, des formes occasionnellement pathogènes et des formes saprophytes non pathogènes. La mycobactérie le plus souvent à l’origine de la tuberculose humaine est Mycobacteriumtuberculosis (M. tuberculosisou bacille de Koch ou BK), qui fait partie des mycobactéries du complexe tuberculosiscomprenant également Mycobacteriumbovis, Mycobacteriumafricanum, Mycobacteriummicrotiet Mycobacteriumcanettii. Les mycobactéries se présentent sous la forme de bacilles fins, légèrementincurvés, Leur longueur varie entre 2 et 12 µm, leur diamètre est compris entre 0,2 et 0,3 µm En milieu solide, les mycobactéries donnent des colonies d’aspect caractéristique (aspect en « chou-fleur » pour M. tuberculosis) ; de même l’examen direct des cultures en milieu liquide montre un aspect caractéristique, en cordes par exemple pour M. tuberculosis. Ces bactéries sont immobiles, aérobies strictes, non capsulées, asporulées et, du fait de la structure de leur paroi, ne prennent pas les colorants usuels comme ceux utilisés pour la coloration de Gram. Elles font partie malgré cela, de par leur organisation structurale, des bactéries dites à Gram positif. Elles sont capables en revanche d’être colorées par la fuchsine ou l’auramine et de conserver ces colorants malgré l’action conjointe de l’acide et de l’alcool. Elles sont dites acido-alcoolo-résistantes, appelées de fait bacilles acidoalcoolo-résistants (BAAR).

Epidémiologie

Le fardeau que représente la tuberculose à l’échelle mondiale resteénorme. En 2011, on estimait à 8,7 millions le nombre de nouveaux cas de tuberculose, avec une prévalence de 12 millions. C’est en Asie et en Afrique que la charge de la tuberculose est la plus importante. L’Inde et la Chine totalisent ensemble près de 40% des cas de tuberculose dans le monde. Environ 60% des cas concernent les régions de l’Asie du sud-est et du Pacifique occidentale. La région africaine abrite 24% des cas présent dans le monde et représente les plus fort taux de morbidité et de mortalité par habitant. Un nombre estimatif de 1,4 million de décès dus à la tuberculose, dont 500000 femmes, ce qui montre que la maladie est l’une des principales causes de mortalité pour les femmes. Plus de 95% des décès par tuberculose se produisent dans les pays à revenu faible et intermédiaire. La tuberculose est une cause majeure de décès chez les personnes vivant avec le VIH et est responsable d’un quart de tous les décès. La tuberculose et le VIH, qui accélèrent mutuellement leur progression, forment une association meurtrière. En 2011, on estimait à 1,1 million le nombre de nouveaux cas de tuberculose chez des personnes positives pour le VIH, 79% d’entre elles vivant en Afrique. Environ 430000 personnes sont décédées d’une tuberculose associée au VIH. Près de 25% des décès parmi les personnes vivant avec le VIH sont dus à la tuberculose. Les 5 pays représentant les plus fort taux d’incidence de la tuberculose en 2011 étaient : l’Inde (2 – 2,5 million) ; la Chine (0,9 – 1,1million) ; l’Afrique du Sud (0,4- 0,6million) ; l’Indonésie (0,4 – 0,5million) et le Pakistan (0,3 – 0,5million).

Au Mali, Au Mali selon les estimations de l’OMS publiées dans son rapport mondial de la tuberculose en 2010, l’incidence de la tuberculose toutes formes, était de 15 190 cas par an (soit 101/100 000 habitants) dont 10 633 cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+). Ces estimations sont jugées élevées par le Programme National de Lutte contre la Tuberculose (PNLT). En 2011, le PNLT du Mali a notifié 5573 cas de tuberculose toutes formes confondues dont 3777 cas de TPM+.

Physiopathologie

Transmission
La tuberculose fait suite à l’inhalation de particules infectieuses émises par un patient source atteint de tuberculose pulmonaire, particulièrement lors d’un effort de toux, d’éternuement, ou de vocalisation. Ces particules infectieuses, appelées gouttelettes de Pflügge, sèchent rapidement dans l’air, mais peuvent rester en suspension dans une pièce non aérée pendant environ 30 minutes, en conservant leur infectiosité. Des études anciennes ont montré qu’un patient ayant une tuberculose bacillifère (c’est-à-dire suffisamment productive pour que l’examen direct des prélèvements respiratoires visualise les bacilles acidoalcoolo- résistants), émet environ 3 000 particules infectieuses lors d’un effort de toux, une quantité équivalente s’il parle pendant 5 minutes et beaucoup plus lorsqu’il éternue.

Si en théorie une seule particule infectieuse peut suffire à transmettre la tuberculose, une exposition prolongée est en général nécessaire, l’effet « inoculum » jouant un rôle majeur dans le risque de transmission. La richesse en bacilles tuberculeux des prélèvements respiratoires est de loin le principal facteur de risque de transmission. La transmission ne survient pas à l’extérieur, car Mycobacteriumtuberculosisest rapidement inactivé par les rayons ultraviolets.

Réponse de l’hôte après inhalation de bacilles tuberculeux 

Durant les semaines qui suivent l’inhalation de bacilles tuberculeux, ceux-ci se multiplient librement dans les espaces alvéolaires ou à l’intérieur des macrophages, dans une ambiance de sidération immunitaire. L’entrée dans les macrophages passe par les récepteurs du complément, du mannose et du fragment Fc des immunoglobulines, sans aucune réaction notable, même simplement bactériostatique, de ces macrophages. Les stratégies développées par M. tuberculosispour survivre à l’intérieur des phagosomes intramacrophagiques sont mal élucidées, mais font probablement intervenir l’inhibition de leur acidification sous l’action d’une uréase produite par la mycobactérie. La persistance des bacilles tuberculeux à l’intérieur des phagosomes permet en outre de rester à l’abri des lymphocytes T cytotoxiques CD8 dont la mise en jeu nécessite la présentation des antigènes tuberculeux à la surface des macrophages. Enfin, les mycobactéries sécrètent de nombreux antioxydants, qui ont le double rôle de protéger le bacille tuberculeux de l’action oxydante des phagocytes, et d’inhiber la réponse immune adaptative. La réplication non contrôlée des bacilles tuberculeux dure plusieurs semaines, à l’intérieur des macrophages alvéolaires mais aussi parfois dans les sites extrapulmonaires ensemencés par voie lymphatique ou sanguine. Les cellules épithélioïdes, caractéristiques des granulomes tuberculeux, sont des macrophages hyperstimulés. Les cellules de Langhans sont des macrophages en fuseau orientés autour des antigènes tuberculeux, avec de multiples noyaux situés en périphérie. Les lymphocytes T cytotoxiques CD8 stimulés à ce stade lysent les phagocytes mononucléés. -En cas de réaction immunitaire puissante dirigée contre une quantité limitée d’antigènes, il y a formation de granulomes tuberculeux, qui permettent de circonscrire le foyer infectieux, évoluant vers la cicatrisation, avec fibrose.
– À l’inverse, si la quantité de bacilles actifs dépasse les capacités de la réponse immune, on assiste à une évolution vers la nécrose caséeuse, qui doit son nom à sa consistance de « fromage blanc ». Cette nécrose caséeuse, instable et mal limitée, se déverse dans les bronches, formant des cavités tuberculeuses (cavernes), souvent multiples, poursuivant leur dissémination par voie endobronchique.
– À l’extrême, la réaction immunitaire est absente, comme au cours du sida, où le tableau est celui d’une tuberculose aréactive, avec des quantités massives de bacilles tuberculeux réplicatifs alors que les manifestations cliniques ou radiologiques sont frustes ou inexistantes.

Table des matières

LEXIQUE DES ABBREVIATIONS
INTRODUCTION
OBJECTIFS
1. Objectif général
2. Objectifs spécifiques
GÉNÉRALITÉS
1. Historique
2. Agents pathogène
3. Epidémiologie
4. Physiopathologie
5. Diagnostic clinique
6. Diagnostic paraclinique
7. Traitement
8. Prévention
MÉTHODOLOGIE
1. Cadre de l’étude
2. Lieu de l’étude
3. Les malades
4. Méthode
5. Variables étudiées
6. Considérations éthiques
7. Saisie et analyse des données
RÉSULTATS
COMMENTAIRES ET DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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