Soutenance mémoire
Les os du crâne (3, 4)
Le crâne est constitué par huit os qui sont : l’os frontal, l’os ethmoïde, l’os sphénoïde, l’os occipital, les deux os temporaux et les os deux pariétaux. Les quatre premiers sont impairs. Les quatre derniers sont pairs et symétriquement placés sur la partie latérale du crâne (Figure 1).
Le frontal : Impair, médian, formé de 2 parties : l’une verticale et convexe, l’autre horizontale surplombant le massif facial.
L’éthmoïde : Impair, médian, constitué de 3 parties : la lame criblée, les lames verticales et les labyrinthes ethmoïdaux qui sont 2 massifs latéraux.
Le sphénoïde : Impair, médian, comprend un corps d’où part de chaque coté 3 processus : latéralement la petite et la grande aile du sphénoïde et le processus ptérygoïde à sa partie intérieure.
Le temporal : Os pair, symétrique, forme la partie latéro-inférieure du crâne. Il est percé de différents trous pour le passage des vaisseaux, il contient la cavité de l’oreille.
L’occipital De forme losangique, forme le pôle postérieur de l’ovoïde crânien. Il est percé du trou occipital pour le passage de l’axe cérébro-spinal.
Le pariétal : Pair, quadrangulaire, convexe, forme les parois latérales et supérieures du crâne. Les différents os sont unis par des sutures :
• la suture fronto-pariétale unit le frontal avec les deux pariétaux.
• la suture sagittale unit les deux pariétaux.
• la suture occipito-pariétale unit l’occipital aux deux pariétaux.
La boîte crânienne présente deux parties :
– la voûte qui est lisse, régulière et convexe. Elle présente deux faces : une face endocrânienne en rapport avec la dure-mère, une face exo crânienne en rapport avec le cuir chevelu (Figure 2).
– la base, sa ligne de démarcation avec la voûte va de la suture naso frontale à laprotubérance occipitale externe. Elle est constituée par la portion nasale du frontale,l’ethmoïde, le sphénoïde et l’occipital. Elle est percée de nombreux trous qui livrent passage à l’axe cérébro-spinal, les vaisseaux et les nerfs crâniens. Des arrêtes osseuses divisent la face endocrânienne de la base en trois étages situés d’avant en arrière :
o L’étage antérieur, dit fronto ethmoïdal.
o L’étage moyen, en sphéno-temporal.
o L’étage postérieur temporo-occipital.
La vascularisation de l’encéphale
a) Les artères : La vascularisation artérielle provient de deux réseaux : l’un carotidien interne, l’autre vertébro-basilaire. Les deux systèmes s’anastomosent à la base du crâne pour former un cercle artériel, le polygone de Willis, qui va irriguer le cerveau. Le tronc cérébral et le cervelet sont vascularisés par le système vertébrobasilaire.
b) Les veines : Les veines ne sont pas satellites des artères. Elles sont drainées dans les sinus crâniens qui sont tributaires de deux confluents principaux : le sinus caverneux à la base et le pressoir d’Hérophile au niveau de la voûte. De là, le sang est conduite par les sinus latéraux, de chaque côté, vers les jugulaires internes.
EPIDEMIOLOGIE
En moyenne, en France, le taux annuel d’hospitalisation pour traumatisme crânien est de 150 à 300 pour 100000 habitants (10). Le sex ratio est de 2 hommes pour une femme avec une incidence de 384 cas pour 100000 habitants pour les hommes et de 185 cas pour 100000 habitants chez les femmes (11). Les extrapolations faites, à partir de ces chiffres, à l’ensemble de la France conduisent à une estimation de 155 000 traumatismes crâniens par an pour une population française de 55 millions d’habitants (11). En milieu hospitalier (services d’urgences et d’hospitalisation), 80 % des traumatismes crâniens pris en charge sont des traumatismes crâniens légers (11, 12). Ce qui correspond, en France, à 30 voire 40 cas pour 100000 habitants (13). Les traumatismes crâniens modérés représentent 11 % des traumatismes crâniens pris en charge en milieu hospitalier et 9 % sont des traumatismes crâniens graves. On évalue la fréquence des traumatismes crâniens graves, en France, à 10000 personnes par an, elle atteint 150000 personnes par an aux Etats-Unis(13).
Examen physique
a) Examen physique général (22) : L’examen neurologique est précédé d’un examen général à la recherche de troubles hémodynamiques et ventilatoires et examen locorégionale à la recherche de lésion de voisinage.
b) Examen locorégional (23)
L’examen du scalp : C’est l’exploration des plaies recherchant une fracture sous jacente, voire même l’existence de matière cérébrale témoin d’une plaie craniocérébrale.
La recherche des ecchymoses : Périorbitaire unilatérale en faveur d’une fracture de l’orbite ; Périorbitaire bilatérale précoce en faveur d’une fracture de l’étage antérieur.
La recherche d’écoulements : L’otorragie est en faveur d’une fracture du rocher, l’épistaxis en faveur d’une fracture des os propres du nez ou de l’étage antérieur. Moins fréquentes lors de l’examen initial, otorrhée et rhinorrhée de LCR témoignent de l’existence, non seulement d’une fracture et de sa topographie, mais aussi d’une brèche ostéo-méningée.
La recherche de lésion cervicale : Une lésion associée du rachis cervical doit toujours être redoutée, justifiant l’examen de l’axe rachidien. Tout traumatisé crânien doit être considéré comme un traumatisé du rachis potentiel.
c) Examen neurologique (22) : On commence l’examen neurologique par l’inspection et la palpation du crâne qui permet de déterminer le lieu de l’impact. Il comporte :
Examen de la conscience : Elle se fait par le score de Glasgow (voir tableau I) qui permet d’apprécier l’ouverture des yeux (Y), l’expression verbale (V), la réponse motrice (M) aux ordres simples ou à la stimulation nociceptive. Il est simple et universel. Pour les comas profonds, il est nécessaire d’apprécier les réflexes du tronc cérébral. En utilisant le score de Liège (voir tableau II en annexe) qui reprend le score de Glasgow auquel s’ajoute l’appréciation de 5 réflexes du tronc cérébral (R). Par le score de Glasgow, on peut classer les traumatisés crâniens en trois groupe :
Le score de GLAGOW entre 15 et14 est classé parmi les TC bénin
Le score de GLAGOW entre 13 et 9 est classé dans le TC de gravité modéré
Le score de GLAGOW inférieur à 8 est classé dans le TCE grave
Etude de la pupille qui va montrer la taille et le reflexe pupillaire : réactive ou aréactive ; mydriase ou myosis ; anisocorie (inégalité des pupilles) ; un myosis serré qui signe une souffrance du tronc cérébral.
Examen de la motricité et la sensibilité :
Recherche de déficit sensitivomoteur
-Le déficit moteur à type d’hémiplégie ou d’hémiparésie, c’est un trouble de la motilité d’origine neurologique qui est apprécié par l’étude du tonus des membres supérieurs et inférieurs, elle est déficitaire si la force musculaire est diminué.
-Le déficit sensitif se manifeste par le trouble de la perception chez un individu, il est apprécié par l’information tirée de l’interrogatoire du patient, parfois de son entourage, de l’observation et de la palpation de la région concerné par le trouble.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. RAPPEL ANATOMIQUE
I.1 Les os du crâne
I.1.1 Le Frontal
I.1.2 L’éthmoide
I.1.3 Le sphénoïde
I.1.4 Le temporal
I.1.5 L’occipital
I.1.6 Le pariétal
I.2 Les os de la face
I.3 Les Méninges
I.3.1 La dure mère
I.3.2 L’arachnoïde
I.3.3 La pie mère
I.4 L’encéphale
I.4.1 Le cerveau
I.4.2 Le tronc cérébral
a) Le bulbe
b) La protubérance annulaire ou pont de varole
c) Le mésencéphale
I.4.3 Le cervelet
I.5 La vascularisation des méninges et de l’encéphale
I.5.1 Vascularisation des méninges
I.5.2 La vascularisation de l’encéphale
a) Les artères
b) Les veines
I.6 Le scalp
I.7 Les particularités anatomiques de l’enfant
II. RAPPEL NOSOGRAPHIQUE : LES TRAUMATISMES CRANIO-ENCEPHALIQUES
II.1 EPIDEMIOLOGIE
II.2 ETIOLOGIE
II.2.1 Circonstances étiologiques
II.2.2 Facteurs de risque
II.3 PHYSIOPATHOLOGIE
II.3.1 Mécanisme
a) Mécanisme direct
b) Mécanisme indirect
c) Mécanisme associé
II.3.2 Conséquences physiopathologiques des lésions
II.4 LES LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES
II.4.1 Les lésions primaires
a) Traumatismes fermés
b) Traumatismes semi-ouverts
II.4.2 Les lésions secondaires
II.5 CLINIQUE
II.5.1 Interrogatoire
II.5.2 examens cliniques
a) Examen clinique général
b) Examen locorégionale
c) Examen neurologique
II.5.3 Particularité clinique chez enfant
a) Les signes locaux
b) Les signes généraux
II.6 Particularités cliniques des lésions traumatiques intracrâniennes
II.6.1 Traumatisme fermé
a) Hématome extradural
b) . Hématome sous-dural aigu
c) Hématome sous-dural chronique
d) Contusion cérébrale
e) Embarrure fermée
II.6.2 Traumatisme ouvert
a) Embarrure ouverte
b) Plaie crânio-cérébrale
II.6.3 Traumatismes semi-ouverts
II.7 Les lésions associées
II.7.1 Quelques définitions
II.7.2 Les différentes lésions traumatiques
II.8 EXAMENS PARACLINIQUES
II.8.1 Imagerie
a) Radiographie du crane
b) Scanner cérébral
c) Imagerie par résonnance magnétique (IRM)
d) Echographie transfontanellaire chez l’enfant
II.8.2 Examen électrique
II.8.3 Echographie et écho-doppler, artériographie
II.9 TRAITEMENT
II.9.1 But
II.9.2 Moyens
a) Traitement médical
b) Traitement chirurgical
II.9.3 Indications
a) Selon la gravité du traumatisme
b) Selon les types de lésions
c) Selon les complications
II.9.4 Surveillance
a) Clinique
b) Biologique
c) Scannographique
d) Monitorage
II.9.5 Evolution et pronostic
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I. MATRIELS ET METHODES
I.1 Cadre d’étude
a) Histoire de la neurochirurgie à Madagascar
b) Situation actuelle de la neurochirurgie à Madagascar
c) Situation actuell
I.2 MATERIELS ET METHODES
I.2.1 Période d’étude
I.2.2 Critères de séléction
a) Critère d’inclusion
b) Critères de non inclusion
I.2.3 Collecte des données
I.2.4 Outils statistiques
I.3 PARAMETRES D’ETUDE
II. RESULTATS
II.1 PARAMETRES EPIDEMIOLOGIQUES
II.1.1 Incidence et prévalence
II.1.2 Profil du blessé
a) Age
b) Le sexe
c) La profession
d) Région d’origine
II.1.3 Circonstances étiologiques
II.2 PARAMETRES ANATOMOPATHOLOGIQUES
II.3 PARAMETRES CLINIQUES
II.3.1 Les contextes de l’accident
II.3.2 Les lésions associées
II.3.3 La notion de perte de connaissance initiale
II.3.4 Niveau de conscience à l’entrée
II.3.5 Signes physiques crânio-faciaux
II.3.6 Examen neurologique à l’entrée
II.3.7 Etat hémodynamique
II.4 PARAMETRES PARACLINIQUES
II.4.1 Examens neuroradiologiques réalisés
II.4.2 Les résultats du scanner cérébral
II.4.3 Examen biologique pour l’étude de l’anémie
II.5 PARAMETRES THERAPEUTIQUES
II.5.1 Délai de prise en charge
II.5.2 Séjour dans le service de Réanimation
II.5.3 Le traitement médical
II.5.4 Le traitement chirurgical
II.6 PARAMETRES EVOLUTIFS
II.6.1 Evolution clinique
III-6.2. Examen électrique de suivi
II.6.2 La durée d’hospitalisation
II.6.3 Consultation de contrôle
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
I. COMMENTAIRES
I.1 PARAMETRES EPIDEMIOLOGIQUES
I.1.1 Prévalence et incidence
I.1.2 Profil du blessé
a) L’âge
b) Le sexe
c) La profession
d) Région d’origine
I.1.3 Circonstances étiologiques
I.2 PARAMETRES ANATOMOPATHOLOGIQUES
I.3 PARAMETRES CLINIQUES
I.3.1 Les contextes de l’accident
I.3.2 La notion perte de connaissance initiale (PCI)
I.3.3 Evaluation de la conscience
I.3.4 SIGNES PHYSIQUES CRANIO-FACIAUX LOCAUX
I.3.5 LES SIGNES NEUROLOGIQUES
a) Déficit neurologique
b) Etat pupillaire
I.3.6 ETAT HEMODYNAMIQUE
I.4 PARAMETRES PARACLINIQUES
I.4.1 Examens d’imagerie réalisés
a) Radiographie standard du crâne
b) TDM cérébrale
c) Les lésions retrouvées sur résultats du scanner cérébral
I.4.2 La recherche d’anémie
I.5 PARAMETRES THERAPEUTIQUES
I.5.1 Délai de prise en charge
I.5.2 Séjour dans le service de Réanimation
I.5.3 Le traitement médical
a) Traitement médical du traumatisme crânien léger
b) Traitement du traumatisme crânien grave ou modéré
I.5.4 Le traitement chirurgical
I.6 PARAMETRES EVOLUTIFS
I.6.1 L’évolution clinique
I.6.2 Les lésions électriques
I.6.3 La durée d’hospitalisation
II. SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
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