Etude épidémio-clinique des fractures du massif trochantérien

Les fractures du massif trochantérien sont définies comme une solution de continuité qui atteint la région trochantérienne. Cette région est limitée en haut par la ligne qui sépare le col fémoral de la région trochantérienne, et en bas par une ligne qui passe à 25 mm au dessous du petit trochanter [25]. C’est les plus fréquentes des fractures de l’extrémité supérieure du fémur. C’est une fracture métaphysaire, bien vascularisée, riche en os spongieux et donc favorable à la consolidation. La fragilité du massif trochantérien s’accroît considérablement avec l’âge du fait des troubles métaboliques (ostéoporose et ostéomalacie) et de l’amyotrophie. Les fractures du massif trochantérien font partie des fractures de l’extrémité supérieure du fémur, comme les fractures du col fémoral. Ces deux fractures présentent plusieurs caractères communs, dont les principaux sont représentées par le fait qu’elles touchent les sujets âgés de sexe féminin à la suite d’une simple chute à cause de leur ostéoporose, et qu’elles sont graves, car elles menacent la vie de ces traumatisés âgés à cause des complications de décubitus et de l’aggravation de leurs tares préexistantes [13]. Mais si les fractures du col fémoral se compliquent de pseudarthrose et de nécrose de la tête fémorale à cause de problèmes de vascularisation du col et de la tête fémorale, les fractures trochantériennes se compliquent rarement de pseudarthrose ou de nécrose à cause de la richesse vasculaire de la région trochantérienne, mais plutôt de cal vicieux si le traitement initial était insuffisant [14]. Par ailleurs, il faut noter que ces fractures trochantériennes n’intéressent actuellement pas les personnes âgées uniquement, mais aussi l’adulte jeune en raison des accidents de la circulation routière et des accidents de travail [6]. De même pour les fractures du col fémoral, les fractures trochantériennes doivent être traitées en urgence pour obtenir une levée précoce du traumatisé et lui éviter les complications de décubitus, notamment chez les personnes âgées.

GENERALITES : 

Définition :

Les fractures du massif trochantérien sont définies comme une solution de continuité qui atteint la région trochantérienne. Cette région est limitée en haut par la ligne qui sépare le col fémoral de la région trochantérienne, et en bas par une ligne qui passe à 25 mm au dessous du petit trochanter .

Rappel Anatomique : 

L’extrémité supérieure du fémur :  
Elle présente à décrire.
➣ Une saillie articulaire : la tête fémorale,
➣ Deux saillies rugueuses : le grand et le petit trochanter,
➣Un segment cylindrique : le col qui réunit la tête au massif trochantérien.

La tête du fémur: saillie sphérique représentant les deux tiers d’une sphère de 40 à 50 mm de diamètre, elle regarde en haut, en dedans et un peu en avant. La tête du fémur est creusée d’une dépression appelée « fovéa capitis » qui sert d’insertion au ligament rond, elle est recouverte du cartilage hyalin.

Le grand trochanter : c’est une saillie quadrilatérale aplatie de dehors en dedans situé dans le prolongement du corps de l’os, présentant deux faces et quatre bords.
-Face latérale : convexe et parcourue de haut en bas et d’arrière en avant par une empreinte saillante rugueuse en forme de virgule à grosse extrémité supérieure appelée crête ou empreinte d’insertion du moyen fessier.
-Face médiale : unie dans presque toutes son étendue au col du fémur, elle est libre en haut et en arrière où elle est creusée d’une dépression profonde dite fossette digitale. Dans le fond de la fossette digitale s’attache le muscle obturateur externe, immédiatement au dessus et en avant d’elle se trouve l’empreinte d’insertion de l’obturateur interne et les deux jumeaux.
-Le bord inférieur : est indiqué sur la face latérale par une crête à peu près horizontale peu saillante appelée crête du vaste latérale.
-Le bord supérieur : présente vers sa partie moyenne la surface d’insertion elliptique et légèrement déprimée du muscle pyramidal.
-Le bord antérieur : ou face antérieure, large, rugueux, il donne attache un petit fessier. On remarque à son angle supero- interne une petite saillie anormale appelée tubercule pré- trochantérien.
-Le bord postérieur : saillant, large arrondi et se continue avec la crête intertrochantérienne postérieure.
c. Le petit trochanter : apophyse unique située sur l’union du col avec la face médiale du corps. Donne attache aux muscles psoas iliaque.
d. Les lignes Inter-trochantériennes : le grand et le petit trochanter sont unis en avant par la ligne inter-trochantérienne.
e. Le col du fémur : constitue un bras de levier en tronc de cône avec une coupe proximale circulaire et une coupe distale elliptique, c’est la pièce intermédiaire entre la tête fémorale et l’ensemble métaphyso-diaphysaire, zone importante de transfert des forces de l’extrémité céphalique à la région métaphyso-diaphysaire.

Architecture de l’extrémité supérieure du fémur

Anatomie descriptive simplifiée :
-L’extrémité supérieure du fémur est constituée de trois parties :
* la tête fémorale proprement dite, 2/3 d’une sphère de 20mm de rayon.
* le col fémoral, aplati d’avant en arrière, son axe forme avec l’axe de la diaphyse dans le plan frontal un angle ouvert en dedans de 130°+/- 5° dit angle d’inclinaison et dans le plan horizontal avec l’axe des condyles fémoraux un angle ouvert vers l’avant de 15°+/-8° dit angle d’antéversion du col fémoral.
* la jonction métaphyso-epiphysaire constituée du grand trochanter en haut et en dehors et du petit trochanter en bas, en dedans et légèrement en arrière.
-La corticale médiale de la diaphyse est très épaisse à la jonction avec le col où elle forme l’arc d’Adam (l’éperon de Merckel est situé plus en avant).
-La corticale latérale se termine dans le grand trochanter.

Organisation des travées spongieuses intra osseuses
. Travées de compression :
-principales (éventail de sustentation) : verticales, situées entre l’arc d’Adam et la partie supérieure de la tête.
-secondaires : entre l’arc d’Adam et le grand trochanter.
.Travées de tension :
-principales : horizontales, entre la partie supérieure du col et la partie interne de la tête.
-secondaires : entre la corticale externe et la partie supérieure du col.
.Travées trochantériennes :
-au sein du grand trochanter.
.Entre les travées de compression et de tension existe une zone de fragilité osseuse au niveau du col appelée triangle de Ward.

La vascularisation de l’extrémité supérieure du fémur

La vascularisation de l’extrémité supérieure du fémur a fait l’objet de nombreux travaux : J et R. JUDET (1955) TRUELA et HARRISON (1957) J. LAGRANGE et J. DUNOYER (1962), OGADEN (1974) SMK CHUNG (1976). Tous insistent sur la prédominance du réseau circonflexe et la précarité de cette vascularisation permet d’établir un pronostic vasculaire en fonction du type de la fracture, de son déplacement et influence le choix thérapeutique. La vascularisation importante est celle de la tête fémorale, elle est assurée par trois pédicules.
*le pédicule postéro supérieur :
-le plus important, issus de l’artère circonflexe postérieure, elle-même branche de l’artère fémorale profonde, et qui chemine à la face profonde des muscles pelvitrochanteriens.
-il assure la vascularisation des ¾ supérieurs de la tête fémorale.
-il est très menacé en cas de fracture.
*le pédicule inférieur :
-il est issu de l’artère circonflexe antérieure, branche de l’artère fémorale profonde.
-il assure la vascularisation du ¼ antero-inférieur de la tête fémorale.
-il est très peu menacé par les fractures.
*le pédicule interne :
-il est formé de l’artère du ligament rond, branche de l’artère obturatrice.
-il irrigue la zone de la fovéa.
*par contre, la région trochantérienne est très largement vascularisée.

Table des matières

SOMMAIRE
PLAN
1-INTRODUCTION
2-OBJECTIFS
3-GENERALITES
4-METHODOLOGIE
5-RESULTATS
6-COMMENTAIRES
DISCUSSION
CONCLUSION 
RECOMMENDATIONS
7-REFERENCES
8-ANNEXES

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