Soutenance mémoire
ANATOMIE DU FŒTUS MACROSOME
Au cours de la grossesse
Le fœtus
Description
Le macrosome est un fœtus grand, gros et large : son aspect est assez caractéristique avec des bas-joues, des bourrelets autour du cou, des bras et des membres inférieurs. [34]
Notions d’anatomie fœtale
Le gros fœtus est surtout gras : l’accroissement porte beaucoup plus sur le pannicule adipeux que sur le squelette. Il en résulte que la grandeur frappe moins que la grosseur ; que la tête habituellement ronde et très ossifiée, n’a subi qu’une augmentation modérée de volume; que la grosseur porte surtout sur le tronc et les membres particulièrement sur les épaules : le diamètre bi-acromial qui est normalement de 12cm, peut atteindre 15 à 20 cm. [33] Cependant chez les fœtus de mère diabétique, on observe la splanchnomégalie [33]. L’excès de graisse produit sur le corps d’abondants bourrelets .
Diagnostic clinique
✦ Terme :
Rechercher un dépassement de terme à partir de la date des dernières règles. Au delà de 42SA suspecter une macrosomie fœtale dans 10 à 20% des cas. [33]
✦ Examen général :
Rechercher une éventuelle obésité, une grande taille et une prise de poids excessive au cours de la grossesse.
✦ Examen obstétrical :
Une hauteur utérine supérieure à 36 cm et un périmètre ombilical à 105 cm sur une grossesse à terme doivent faire penser à la macrosomie. Aussi un débord sus pubien est fortement évocateur de la macrosomie.
Diagnostic para-clinique
✦ Echographie précoce :
Elle permet de déterminer avec précision le terme et le siège intra-utérin de la grossesse.
✦ Echographie morphologique :
Entre la 21ème et 23ème semaine, elle dépiste les malformations pouvant constituer un diagnostic différentiel avec la macrosomie.[33]
✦ Diagnostic échographique de la macrosomie :
Lorsque le diamètre bipariétal et le diamètre transverse abdominal dépassent 100 mm, le fémur 77 mm, on parle de macrosomie.
✦ Surveillance biologique :
Elle consiste à rechercher un diabète gestationnel et repose essentiellement sur l’épreuve d’hyperglycémie provoquée orale (HPO). Elle s’effectue par une charge glucidique de 200mg après trois jours d’alimentation normale et un jeûne de 12 heures. Les limites supérieures acceptables des valeurs sur plasma veineux, après dosage à la glucose-oxydase, sont les suivantes :
– A Jeun : 1,05g/L (soit 5,8mmol/L)
– Une heure après la charge : 1,90g/L (soit 10,4mmol/L)
– Deux heures après la charge : 1,65g/L (soit 7,8mmol/L)
– Trois heures après la charge : 1,40g/L (soit 7,8mmol/L).
Le diagnostic de diabète gestationnel est affirmé lorsque deux de ces valeurs sont égales ou supérieures à ces limites.
Les annexes
Leur augmentation de volume est parallèle à celle du fœtus : le placenta est gros pesant 800 grammes ou plus et le cordon gras et facile à couper par le fil de ligature.
Description
Du pôle céphalique :
Le diamètre bipariétal (BIP) est le plus souvent supérieur à 100 mm. Le périmètre crânien (PC) est fréquemment augmenté au-delà de 360 mm pour une normale à 346 mm.
Des épaules :
Le diamètre bi-acromial dont la norme est de 120 mm est augmenté au-delà de 140 mm et peut atteindre 190 mm, la circonférence des épaules atteint 395 mm pour une normale à 365 mm.
Du thorax :
Le périmètre thoracique (PT) atteint 362 mm pour une normale à 336 mm.
De l’abdomen :
Le diamètre abdominal transverse (DAT) excède 100 mm, la circonférence abdominale 360 mm.
De la taille :
Elle atteint 54,6cm pour une moyenne à 51,7cm et la mesure échographique du fémur est plus de 77mm pour une normale à 73.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Il est généralement facile. On reconnait :
l’excès de volume partiel (l’hydrocéphalie) :
Surtout au volume considérable de la tête, à la grande dimension des fontanelles ;
la grossesse gémellaire :
A la perception de trois pôles fœtaux ;
l’hydramnios :
A la difficulté d’apprécier les pôles fœtaux, à la sensation de flot, à l’assourdissement des bruits du cœur fœtal.
NB : Dans tous les cas, l’échographie permettra de redresser le diagnostic.
Les manœuvres de dégagement des épaules
Manœuvre de Mc ROBERTS :
Elle consiste en une hyper-flexion des cuisses de la parturiente sur son abdomen, ce qui permet de diminuer l’angle d’inclinaison du détroit supérieur et une rotation de la symphyse pubienne permettant ainsi la libération de l’épaule antérieure.
Expression sus-pubienne de l’épaule antérieure :
Tandis que l’accoucheur exerce une traction douce sur la tête fœtale, un assistant applique une pression au-dessus du pubis sur l’épaule antérieure à l’aide d’un poing fermé. Le diamètre bi-acromial sera réduit par tassement et permet le glissement de l’épaule sous la symphyse.
Manœuvre de WOODS :
Elle consiste en une rotation progressive de l’épaule postérieure jusqu’à ce qu’elle devienne antérieure, qui une fois sous la symphyse pubienne, se dégage.
Manœuvre de COUDERC :
Lorsqu’on est parvenu à amener l’épaule antérieure sous la symphyse, mieux vaut souvent dégager d’abord le bras antérieur, en le dirigeant les deux doigts placés en attelle. Dans cette manœuvre l’humérus peut se fracturer.
Manœuvre de JACQUEMIER :
Elle consiste à abaisser le bras postérieur du fœtus plus facilement accessible par une main introduite dans la concavité sacrée, jusqu’au-dessus du détroit supérieur. L’humérus protégé par les doigts de l’opérateur placés en attelle est amené à la vulve en suivant le plan ventral du fœtus. Cette manœuvre terminée, on peut soit abaisser le bras antérieur soit le transformer en bras postérieur en faisant tourner le fœtus de 180degrés en se servant du bras postérieur déjà extrait puis on recommence la manœuvre.
Accouchement du siège
Les difficultés sont encore accrues dans la présentation du siège :
– le relèvement des bras est fréquent et le fœtus pourrait assez souvent succomber lors des manœuvres d’extraction.[33]
– la rotation du dos en arrière : il s’agit d’un phénomène incompatible avec l’accouchement spontané.
– la rétention de la tête dernière au dessus du détroit supérieur : est due soit à une disproportion foeto-pelvienne par excès de volume de la tête ou rétrécissement pelvien méconnu soit à une déflexion de la tête liée à une rotation du dos en arrière, la tête se défléchit et le menton s’accroche au bord supérieur de la symphyse pubienne rendant ainsi l’accouchement de la tête dernière impossible [68].
Délivrance
Se caractérise par la fréquence d’hémorragies dues pour la plupart des cas à une atonie utérine.
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Table des matières
I. Introduction
II. Objectifs
III. Généralités
IV. Méthodologie
V. Résultats
VI. Commentaires et discussion
VII. Conclusion
VIII. Recommandations
IX. Références bibliographiques
Annexes
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