Soutenance mémoire
Le taux de fécondité en France est particulièrement élevé par rapport aux autres pays européens: la France arrive en deuxième position avec 2,01 enfants par femme en moyenne en 2012. 822000 enfants sont nés en 2012 en France (9). Se pose la question du suivi de ces grossesses dans un contexte où le nombre de gynécologues médicaux et gynécologues-obstétriciens libéraux est en décroissance depuis 2006 (13). La réglementation prévoit 7 consultations prénatales, 1 consultation post-natale et 3 échographies obstétricales au cours de la grossesse (5). Les confrères spécialistes souhaitent de plus en plus déléguer le suivi des grossesses à bas risque (4). En 2003, la France n’arrivait qu’au 6ème rang des pays européens concernant la mortalité infantile (4,6 décès pour 1000 naissances) et au 11ème rang pour la mortalité maternelle (8,8 décès pour 100000 accouchements) (15). Un état des lieux de la périnatalité a été demandé par le ministère de la santé et de la protection sociale (2) et a abouti à un « plan de périnatalité 2005-2007 » (11). La compétence du médecin généraliste dans le suivi de la grossesse a fait l’objet d’études qui ont montré que les pratiques professionnelles des médecins généralistes sont adaptées aux recommandations (10). La Haute Autorité de Santé (HAS) conclut que le suivi de grossesse peut être réalisé par une sage-femme ou un médecin généraliste sans que cela modifie le diagnostic néonatal ou maternel (7). 90% des grossesses sont des grossesses à bas risque obstétrical (14). De fait, le médecin généraliste peut assurer en première intention la prise en charge de ces patientes. En 2010, 20% des grossesses étaient suivies par le médecin traitant en Midi-Pyrénées (3). En 2003, en France, les médecins généralistes effectuaient 74,5% des déclarations de grossesse, alors qu’ils n’effectuaient le suivi de grossesse par la suite que dans 15,4% des cas (2). Les femmes sont très demandeuses d’un suivi précoce dans le post-partum (6). La réglementation prévoit une consultation post-natale comportant de nombreux objectifs dictés par la HAS (8). Il existe une étude réalisée en 2003 qui analyse les motifs de consultation des femmes enceintes classés d’après la Classification Internationale des Soins Primaires, mais elle ne concerne que le département du Rhône et étudie toutes le consultations des femmes enceintes (1). Il n’existe pas de données sur le contenu des consultations des femmes consultant pour grossesse ou post-partum chez leur médecin généraliste sur le plan national.
Etude ECOGEN: Eléments de la COnsultation en médecine GENérale
L’étude se base sur l’analyse des résultats de l’étude ECOGEN. ECOGEN est une étude transversale multicentrique nationale, réalisée de novembre 2011 à avril 2012, en patientèle de médecine générale. Cette étude a été réalisée par 54 internes répartis dans 27 facultés de médecine de France, sur 128 lieux de stage. Lors d’un stage chez des praticiens, l’interne était observateur pendant une journée (ou 2 demijournées) par semaine lors des consultations de chacun de ses maîtres de stage. Pour chaque consultation, l’interne ne participait pas mais il notait, lorsque le patient était d’accord, des éléments de la consultation prédéfinis dans un questionnaire: durée de la consultation, consultation en cabinet ou visite, âge du patient, homme ou femme, étudiant ou non, statut, catégorie socio professionnelle, motifs, procédures et résultats de consultation. Les motifs, procédures et résultats de consultation étaient ensuite codés selon la Classification Internationale des Soins Primaires (CISP) (Annexe 1). En plus de la cotation CISP, l’étude demandait le recueil de données complémentaires: l’interne devait donner son avis sur la possibilité de transférer les procédures de consultations à d’autres professionnels de santé (Annexe 2). Des données sur le praticien étaient également recueillies: le milieu d’exercice rural ou urbain, la ville, le secteur conventionnel, le mode d’exercice (solo ou groupe), le nombre annuel de consultations, le fait de recevoir ou non des visiteurs médicaux et des délégués de l’assurance maladie, l’adhésion ou non au CAPI (Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles) . Toutes ces données étaient ensuite retranscrites sur le site www.etudeecogen.fr Chaque interne a été formé lors d’un séminaire au recueil et à l’analyse des données.
La thèse
Les données analysées pour la thèse concernent toutes les consultations dont au moins un des résultats de consultation intéresse une grossesse en cours ou un post-partum.
Critères d’inclusion:
Parmi toutes les consultations d’ECOGEN dont un résultat de consultation appartient à la catégorie « Grossesse, Accouchement et Post-partum » (cotées W-), ont été inclues les consultations dont au moins un des résultats de consultation était le suivant:
Grossesse normale:
– W78: Grossesse
Symptômes de la grossesse:
– W03: Saignement pendant la grossesse
– W05: Nausées / vomissements de grossesse
– W21: Préoccupée par modification de l’image et grossesse
– W27: Peur de complications de la grossesse
– W28: Limitation de la fonction / incapacité liées à la grossesse
– W29: Autre symptôme de la grossesse
Pathologies de la grossesse:
– W71: Infection compliquant la grossesse
– W72: Tumeur maligne avec grossesse
– W73: Tumeur bénigne / indéterminée et grossesse
– W75: Lésion traumatique et grossesse
– W76: Anomalie congénitale et grossesse
– W80: Grossesse ectopique
– W81: Toxémie gravidique
– W82: Avortement spontané
– W84: Grossesse à haut risque
– W85: Diabète gravidique
– W99: Autre maladie de la grossesse
Grossesse non désirée:
– W79: Grossesse non désirée
Accouchement:
– W90: Accouchement non compliqué, enfant vivant
– W91: Accouchement non compliqué, enfant mort
– W92: Accouchement compliqué, enfant vivant
– W93: Accouchement compliqué, enfant mort
Post-partum:
– W17: Saignement du post-partum
– W18: Autre symptôme du post-partum
– W19: Symptôme du sein / lactation post-partum
– W70: Infection puerpuérale, sepsis
– W94: Mastite puerpuérale
– W95: Autre maladie du sein et grossesse / lactation
– W96: Autre complication puerpuérale
Nous avons choisi d’inclure toutes les grossesses en cours (à l’exception des Interruptions volontaires de Grossesse (IVG)) et les post-partum car il s’agit d’un épisode de santé bien défini, avec une pertinence clinique et une homogénéité des consultations.
Critères d’exclusion:
Les consultations dont le résultat de consultation concerne une grossesse non en cours ou à venir, ainsi que les IVG ont été exclues;
Grossesse non en cours, à venir:
– W01: Question de grossesse
– W02: Peur d’être enceinte
Contraception:
– W10: Contraception post-coïtale
– W11: Contraception orale
– W12: Contraception intra-utérine
– W13: Stérilisation chez la femme
– W14: Autre contraception chez la femme
Stérilité:
– W15: Stérilité hypofertilité de la femme
Grossesse non destinée à être poursuivie:
– W83: Avortement provoqué
Nous avons choisi d’exclure les IVG (bien qu’il s’agisse de grossesses) car elles bénéficient d’une prise en charge bien particulière, que tous les médecins généralistes ne peuvent pas réaliser car ils doivent appartenir à un réseau de périnatalité. De plus, ces consultations ont une prise en charge particulière de la sécurité sociale et les temps de consultation peuvent donc être très différents des autres consultations pour grossesse. Les procédures retenues pour l’analyse sont: « arrêt de travail » et « adressage à un autre praticien ou professionnel de santé», en relation avec la grossesse. Pour comparer le taux d’arrêts de travail entre les femmes enceintes ou en post-partum et la population de l’étude ECOGEN, nous avons sélectionné les consultations qui comportaient la procédure « W62 » (contact administratif en lien avec la grossesse) puis nous avons regardé les verbatims en rapport et retenu ceux qui correspondaient à un arrêt de travail. Le taux d’arrêts de travail des femmes enceintes ou en post-partum a été comparé au taux d’arrêts de travail des autres femmes de l’étude de la même tranche d’âge (nées entre 1964 et 1996), sélectionnées avec la même méthode. Nous avons retiré 2 données aberrantes qui ont probablement été mal retranscrites (date de naissance de la patiente incompatible avec une grossesse; 1943 et 2011).
Nous avons comparé les niveaux socio-professionnels en comparant les femmes enceintes ou en post-partum aux femmes de la même tranche d’âge de l’étude ECOGEN. Pour étudier l’adressage à d’autres praticiens ou professionnels de santé, nous avons sélectionné les consultations dont une procédure correspondait au code W66 (Référence à dispensateur non médecin en lien avec la grossesse) et W67 (Référence à médecin en lien avec la grossesse). Les calculs de significativité ont été réalisés à l’aide du test t de Student pour la comparaison des temps de consultation et avec le test du Khi 2 pour les autres comparaisons.
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Table des matières
Introduction
Matériel et méthodes
1) Etude ECOGEN
2) La thèse
Résultats
1) Description du contenu des consultations
1.1) Répartition des résultats de consultations liées à une grossesse ou un post-partum
1.2) Répartition des motifs de consultations dont le résultat de consultation est lié à une grossesse ou un post-partum
1.3) Résultats de consultation les plus fréquemment rencontrés en fonction des motifs de consultation
1.4) Résultats de consultations associés
1.5) Résultats de consultation associés les plus fréquemment rencontrés en fonction des résultats de consultation pour grossesse ou post-partum
1.6) Taux d’adressage à d’autres spécialistes ou professionnels de santé
1.7) Taux d’arrêts de travail
2) Données objectives de la consultation
2.1) Durée de consultation
2.2) Répartition des niveaux socio-professionnels
2.3) Age des patientes
3) Données en rapport avec les médecins
3.1) Comparaison urbain / rural
3.2) Comparaison homme / femme
3.3) Suivi de grossesses en fonction des âges des médecins
Discussion
Conclusion
Bibliographie
Annexes
