Soutenance mémoire
ANATOMIE
ANATOMIE DU NERF ULNAIRE
Le nerf ulnaire est l’un des trois grands nerfs du membre supérieur, il a pour fonction principale la préhension et les mouvements de latéralité des doigts. Ce nerf est un nerf mixte issu du faisceau médial du plexus brachial. Il nait des racines cervicales C8 et T1 puis émerge dans la région axillaire(1). Il existe de nombreuses variations du plexus brachial, notamment sur la répartition des troncs primaires, avec la possibilité d’avoir des rameaux de la racine C7 au sein du tronc inférieur et donc du nerf ulnaire .
Il se situe à la partie médiale de l’artère axillaire puis descend le long de l’artère brachiale au niveau de la loge brachiale antérieure. Il passe ensuite dans la loge brachiale postérieure au tiers moyen de l’humérus en traversant le septum intermusculaire interne.(3) Cette zone de passage à travers le septum intermusculaire forme une arcade plus ou moins constante (67 à 100 % des cas) (4,5), appelée par certain arcade de Struthers (6) et qui se situe environ à 80 mm (entre 42 et 105 mm) en amont de l’épicondyle médial .
Au coude, le nerf passe en arrière de l’épicondyle médial et s’engage dans un tunnel ostéofibreux : le tunnel cubital.
Ce tunnel est limité en dehors par la face interne de l’olécrâne, en avant par la face postérieure de l’épicondyle médial, en arrière et dedans par le rétinaculum («arcade d’Osborne »), structure variable d’un individu à l’autre. (8) Après cette gouttière il pénètre dans la fourche musculo-tendineuse formée par les deux chefs proximaux du muscle fléchisseur ulnaire du carpe. (1) (Figure 3) Il rencontre ensuite une autre arcade fibreuse (« arcade d’Amadio »), structure inconstante et non compressive sur le nerf ulnaire située entre le chef huméral du fléchisseur ulnaire du carpe et le fléchisseur superficiel des doigts. (7) Il va innerver la motricité des muscles fléchisseur ulnaire du carpe et fléchisseur commun profond des doigts au niveau de l’avant bras.
Au poignet le nerf pénètre dans le canal de GUYON, en dehors de l’os pisiforme puis se divise dès sa sortie en deux branches :
-Une branche motrice profonde qui chemine en dedans et en arrière du muscle court abducteur du 5 puis se dirige en dehors, le long des muscles interosseux palmaires. Elle permet la motricité de nombreux muscles de la main (les muscles interosseux dorsaux et palmaires, les 3ème et 4ème muscles lombricaux, l’adducteur du pouce, le faisceau profond du court fléchisseur du pouce, l’opposant du 5ème doigt, le court fléchisseur du 5ème doigt et le court abducteur du 5ème doigt).
-Une branche sensitive superficielle qui forme la branche digitale palmaire propre médiale du 5ème doigt et la branche digitale palmaire commune du 4ème espace.
A la face palmaire, le nerf ulnaire donnera donc la sensibilité du bord ulnaire du poignet et de la main, la face palmaire du 5ème doigt et l’hémiface palmaire interne du 4ème doigt. A la face dorsale, il donnera la sensibilité de la moitié médiale de la main par la branche cutanée dorsale qui naît 5 cm au dessus du poignet (uniquement le bord médial de P1 du 3ème doigt, tout le 4ème doigt en dehors du bord latéral de P2 et P3 et toute la face dorsale du 5ème doigt).
ANATOMIE DU TUNNEL CUBITAL
L’anatomie du coude rend vulnérable le nerf ulnaire notamment lors de son passage dans le tunnel cubital. Son trajet superficiel l’expose à la compression, luxation et aux microtraumatismes. Le tunnel cubital est un tunnel ostéofibreux situé à la face médiale de l’articulation huméro-ulnaire, en arrière de l’épicondyle médial. Le nerf se situe entre 2 bandes fibreuses dans le tunnel cubital
– Le faisceau postérieur du ligament collatéral médial en profondeur
– Le rétinaculum ou « fascia d’Osborne » en superficie.
Le faisceau postérieur du ligament collatéral médial est une bande fibreuse très constante. Il est posé sur le plancher osseux du tunnel cubital lorsque le coude est en extension. Il devient superficiel quand le coude est en flexion. Ce ligament est un stabilisateur passif de l’articulation du coude en empêchant son déplacement en valgus.
Le rétinaculum délimite le toit de ce tunnel. Il s’agit d’une structure variable. Il apparaît le plus fréquemment comme une bande fibreuse, mais il peut être absent ou remplacé par un muscle épitrochléo-olécranien. (8) Il est tendu entre l’épicondyle médial de l’humérus et l’olécrane. Sa partie inférieure rejoint le fascia des deux chefs du fléchisseur ulnaire du carpe.
Le faisceau postérieur du ligament collatéral médial et le rétinaculum partagent une biomécanique similaire, ils sont détendus quand le coude est en extension et serrés quand le coude est fléchi à plus de 90°.
LA COMPRESSION DU NERF ULNAIRE
MICROANATOMIE DU NERF PERIPHERIQUE
L’ensemble du système nerveux périphérique se compose de cellules nerveuses fonctionnelles « neurones » et de cellules gliales.
Le neurone
Il est composé :
-d’un corps cellulaire avec son noyau (ceux situés dans la corne antérieure de la moelle épinière vont avoir un rôle moteur efférent tandis que ceux situés dans les ganglions spinaux de la racine dorsale vont avoir un rôle sensitif afférent)
-de prolongements cytoplasmiques qui constituent les dendrites et l’axone.
->Les dendrites sont des prolongements courts conduisant l’influx nerveux vers le corps cellulaire.
->L’axone est un prolongement unique, long, entouré par la gaine des cellules de Schwann. Il conduit l’influx nerveux vers les régions cibles.
Les cellules gliales ou cellules de Schwann
Elles ont un rôle trophique (protection, soutien, nutrition), et de défense. Elles forment des gaines nerveuses selon 2 types :
– Les fibres nerveuses amyéliniques:
Les cellules de Schwann, juxtaposées le long des axones, vont s’invaginer et former des gouttières (mésaxones) contenant un ou plusieurs axones. Elles sont de petit diamètre et la conduction de l’influx nerveux est lente.
– Les fibres nerveuses myélinisées:
Le cytoplasme de la cellule de Schwann s’enroule plusieurs fois autour de l’axone pour former une gaine. Ces cellules de Schwann sont séparées les unes des autres par une courte zone non gainée appelé nœud de Ranvier. Elles vont permettre une conduction nerveuse plus rapide qu’une fibre non myélinisée grâce à une conduction saltatoire entre les nœuds de Ranvier qui limite les transferts ioniques le long de l’axone, cette gaine myélinisée va jouer le rôle d’isolant électrique.
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Table des matières
I-INTRODUCTION
A-ANATOMIE
1- ANATOMIE DU NERF ULNAIRE
2- ANATOMIE DU TUNNEL CUBITAL
3- DISSECTION DU TUNNEL CUBITAL
B-LA COMPRESSION DU NERF ULNAIRE
1-MICROANATOMIE DU NERF PERIPHERIQUE
2-NEUROPATHIE DU NERF ULNAIRE
2.1-EPIDEMIOLOGIE
2.2-PHYSIOPATHOLOGIE
2.3-DIAGNOSTIC
a) Diagnostic clinique
b) Diagnostic paraclinique
2.4-TRAITEMENT
a) Traitement médical
b) Traitement chirurgical
C-L’ECHOGRAPHIE DU NERF
D- HYPOTHESES ET OBJECTIFS DE L’ETUDE
II-MATERIELS ET METHODES
III-RESULTATS
IV-DISCUSSION
V-CONCLUSION
VI-REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
