Etude du pancréas et des pancréatites aiguës 

Etude du pancréas et des pancréatites aiguës 

La question du jeûne
Conséquences d’un jeûn:

– Chez lʼanimal sain:
Chez un animal en bonne santé, la mise à jeun entraîne une dépense d’énergie endogène et une consommation des stocks de nutriments. Les glucides, les lipides et les protéines peuvent donc être utilisés comme source d’énergie. Il existe des formes de réserves des glucides et des lipides, respectivement le glycogène et les triglycérides, mais il n’existe pas de forme de stockage des protéines. Les réserves de glycogène sont épuisées en 24 heures environ.
Des adaptations métaboliques se mettent en place pour permettre de diminuer les demandes tissulaires en glucose et épargner les acides aminés. Ces mécanismes s’installent lors de jeûne en quelques jours à quelques semaines (34). Durant la première semaine de jeûne, on observe un hypermétabolisme avec une glycogénolyse hépatique puis une lipolyse et l’utilisation simultanée des acides aminés. A partir de la deuxième semaine, on assiste au contraire à un hypométabolisme avec un ralentissement de la protéolyse, ce qui préserve les protéines de structure.
Chez le chat, en revanche, l’adaptation métabolique au jeûne est moins efficace et a de nombreuses limites.D’une part, l’activité des enzymes hépatiques intervenant dans le catabolisme des acides aminés est adaptée à un régime carnivore strict et demeure à peu près constante lors de jeûne chez le chat.L’excrétion urinaire d’azote endogène est donc beaucoup plus élevée. De plus, les protéines alimentaires sont rapidement métabolisées de façon complète : deux jours après l’instauration d’un régime sans protéine, l’excrétion azotée, utilisée comme marqueur du catabolisme protéique, se stabilise à un niveau correspondant à l’excrétion des catabolites des seules protéines endogènes.Ainsi, lors de jeûne chez le chat, la dégradation des protéines endogènes se maintient de manière constante et à un niveau élevé, ce qui rend difficilement supportable une période trop longue de privation alimentaire dans cette espèce (9).
D’autre part, un jeûne prolongé est un facteur de risque de développement d’une lipidose hépatique.
Cette maladie correspond à une anomalie métabolique à l’origine d’une accumulation hépatocellulaire de triglycérides. Elle est d’origine multi-factorielle et on ne connaît pas exactement les mécanismes physiopathologiques à l’origine de son développement. Le risque de voir apparaître une lipidose hépatique est d’autant plus élevé que le chat est ou a été obèse, puisque la lipomobilisation est alors intense (9)

Chez lʼanimal atteint de pancréatite aiguë

Lors de pancréatite aiguë, comme dans toute maladie ou état critique, il n’y a aucune adaptation métabolique au jeûne, que ce soit chez le chien ou chez le chat, et ce, même si les balances énergétique et azotée sont négatives.Un hypermétabolisme se met en place. Il permet de préserver l’intégrité du système nerveux en apportant suffisamment de glucose, et de stimuler la cicatrisation et le fonctionnement du système immunitaire : cela est donc bénéfique à court terme. Cette phase se caractérise par un catabolisme marqué, une forte mobilisation des ressources corporelles et une hyperthermie (9). On observe alors une diminution de la sécrétion d’insuline et/ou une insulinorésistance (c’est-à-dire la baisse de sensibilité des tissus à l’insuline), ainsi qu’une augmentation rapide de la protéolyse et de la lipolyse (42). L’organisme utilise alors surtout les acides aminés pour la synthèse de nouvelles  protéines (notamment les immunoglobulines, les protéines de la réaction inflammatoire et les facteurs de coagulation) et non pour les convertir en glucose. La déperdition protéique est particulièrement marquée lors de pancréatite aiguë du fait de l’augmentation des sécrétions pancréatiques, mais surtout en rapport avec l’intensité de la réaction inflammatoire et l’autolyse du pancréas.Si le patient est mis à jeun, le manque d’acides aminés est donc plus dangereux que l’insuffisance d’apport en glucides. Si on apporte une source exogène d’énergie et de protéines, on n’élimine pas la réponse catabolique mais on contribue à la diminuer et à aider la réponse du patient à la maladie tout en préservant les tissus endogènes (34).

Faut-il mettre le patient à jeun et combien de temps ?

Jusqu’à une dizaine d’années, on recommandait de retirer la nourriture et la boisson pendant cinq à quatorze jours, même chez le chat, lors de pancréatite aiguë (67, 69). Puis on a préconisé de ne mettre l’animal à jeun que trois ou quatre jours, et d’envisager ensuite un support nutritionnel artificiel pour apporter l’énergie nécessaire (77). On recommande aussi d’attendre au moins 24 à 36 heures après le dernier épisode de vomissements avant de redonner quoique ce soit par voie orale.L’absence d’aliment éviterait en toute logique l’induction de la cholécystokinine par les protéines et surtout par les lipides. Elle empêcherait ainsi la stimulation des sécrétions pancréatiques (77). La stratégie « nil per os » permettrait donc de diminuer la production d’enzymes pancréatiques et d’empêcher leur entrée dans le tube digestif (28).Cependant, nous avons vu que la stimulation des sécrétions pancréatiques par les nutriments était assez faible lors de pancréatite aiguë (voir paragraphe II.B.1.c.). Par ailleurs, certaines études montrent que l’activité sécrétoire du pancréas diminue précocement au cours de la maladie (1, 22).D’après l’étude menée par Qin sur des modèles canins de pancréatite aiguë, les sécrétions enzymatiques diminueraient 24 heures après l’induction expérimentale de la pancréatite (61). Ainsi le « nothing per os » ne serait pas une bonne recommandation.La mise à la diète complète entraîne chez de nombreux patients un sévère déséquilibre protéique et énergétique et une augmentation de la morbidité et de la mortalité. Crowe a dit en 1995 : « Il n’existe pas de patient qui bénéficie du jeûne lors d’une maladie et il n’existe pas de maladie qui réponde à la malnutrition ». Il préconise donc un support nutritionnel précoce et agressif chez tous les animaux gravement malades, y compris ceux atteints de pancréatite.Chez le chat, l’approche est encore plus problématique car le jeûne augmente sa susceptibilité à développer une lipidose hépatique ou à l’aggraver si elle était déjà concomitante (75). La mise à jeun d’un chat lors de lipidose hépatique associée à la pancréatite aiguë est impossible (51).Enfin, il faut se rappeler que la plupart des animaux ont été anorexiques pendant plus de 48 heures avant d’être présentés en consultation et ce prolongement de l’état de jeûne est donc d’autant plus nuisible au patient.Le jeûne est donc rarement indiqué lors de pancréatite aiguë chez le chien, et encore moins chez le chat.Nous allons voir qu’il est actuellement recommandé de mettre en oeuvre un support nutritionnel précoce. Toutefois, lorsqu’il s’agit d’une pancréatite bénigne et sans complication, le patient, s’il présente des vomissements, peut être maintenu à jeun pendant 24 à 48 heures sans que cela ne présente de risques pour l’animal (14). La reprise de la boisson et de l’alimentation après cette période de jeûne doit être progressive (voir paragraphe II.B.5.d.).

Première voie de support nutritionnel : la nutrition entérale

Si l’animal ne tolère toujours pas l’eau ou la nourriture après deux jours de jeûne, il faut envisager un support nutritionnel alternatif dans le but d’éviter le développement d’une lipidose hépatique chez le chat, une malnutrition, un déséquilibre calorico-protéique, une atrophie de la barrière intestinale et une translocation bactérienne (92). Il en est de même si l’évaluation du statut nutritionnel du patient est en faveur de la mise en place d’un soutien, notamment si l’animal était déjà anorexique avant l’admission.

Table des matières

Remerciements
Table des illustrations
Liste des abréviations
Introduction
I. Etude du pancréas et des pancréatites aiguës 
A. Physiologie du pancréas
1. Pancréas exocrine
a) Sécrétions d’enzymes digestives
• Digestion des protéines
• Digestions des glucides
• Digestion des lipides
b) Sécrétions alcalines
c) Production du facteur intrinsèque
d) Autres fonctions
e) Contrôle des sécrétions exocrines
• Eléments de contrôle
• Mise en place du contrôle
f) Mécanismes protecteurs
2. Pancréas endocrine
3. Pancréas paracrine
B. Etiopathogénie des pancréatites aiguës
1. Incidence et prévalence
2. Classification
3. Etiologie, facteurs de risques
a) Chez le chien
b) Chez le chat
4. Pathogénèse
C. Diagnostic
1. Présentation clinique 
a) Chez le chien
b) Chez le chat
2. Examens complémentaires 
a) Paramètres biochimiques et hématologiques chez le chien
• Exploration biochimique du pancréas lors de pancréatite aiguë
• Autres modifications biochimiques et hématologiques lors de pancréatite
b) Paramètres biochimiques et hématologiques chez le chat
c) Résumé des données analytiques compatibles avec une pancréatite aiguë
d) Examen du fluide d’épanchement péritonéal
e) Imagerie
• Signes radiologiques
• Signes échographiques
• Examen tomodensitométrique
f) Histopathologie
g) Tableau récapitulatif de la sensibilité et de la spécificité des différents tests
3. Diagnostic différentiel
4. Que faire en pratique ?
D. Pronostic
1. Données bibliographiques
2. Estimation de la sévérité des pancréatites aiguës
II. Prise en charge nutritionnelle et symptomatique des pancréatites aiguës
A. Principe du traitement des pancréatites aiguës 
B. Le support nutritionnel à la base du traitement
1. Conséquences métaboliques et nutritionnelles des pancréatites aiguës 
a) Altérations du métabolisme
• Métabolisme des glucides
• Métabolisme des protides
• Métabolisme des lipides
b) Etat de dénutrition
c) Effets des nutriments lors de pancréatite aiguë
• Par voie entérale
• Par voie parentérale
2. Les besoins nutritionnels du patient 
a) Besoins énergétiques
b) Besoins protéiques
c) Besoins en acides gras, vitamines et minéraux
3. Évaluation du statut nutritionnel du patient 
a) Système d’évaluation du statut nutritionnel
• Evaluation biochimique de l’état nutritionnel
• Autres critères
b) Décision de mettre en place un soutien nutritionnel
4. La question du jeûne 
a) Les conséquences d’un jeûne
• Chez l’animal sain
• Chez l’animal atteint de pancréatite aiguë
b) Faut-il mettre l’animal à jeun et combien de temps ?
5. Première voie de support nutritionnel : la nutrition entérale
a) Alimentation orale assistée
b) Alimentation spontanée stimulée par des orexigènes
c) Nutrition entérale par sonde
• Sonde naso-oesophagienne
• Sonde d’oesophagostomie
• Sonde de gastrostomie
• Sonde de jéjunostomie
• Le « trickle feeding »
• Résumé des caractéristiques des différentes sondes utilisables
d) Principes de la réalimentation par voie entérale
e) Avantages de la nutrition entérale
6. Aliments utilisés 
a) Aliments disponibles
b) Choix d’un aliment adapté lors de pancréatite aiguë
• Recommandations
• Quels aliments industriels sont adaptés ?
• Réalimentation du chien atteint de pancréatite aiguë
c) Le cas particulier du chat
• Variantes physiologiques
• Réalimentation du chat
• Cas des chats atteints de lipidose hépatique
7. Deuxième voie de support nutritionnel : la nutrition parentérale
a) Nutrition parentérale totale
• Matériel utilisé et mise en place
• Indications
• Solutions nutritionnelles utilisées
• Réalimentation du patient
• Etude des effets de la nutrition parentérale totale chez des chats sains
• Avantages et inconvénients de la nutrition parentérale totale
• Association possible à une micronutrition entérale
b) Comparée à la nutrition entérale, la nutrition parentérale totale est-elle justifiée ?
c) Nutrition parentérale partielle
• Matériel utilisé
• Solutions nutritionnelles utilisées
• Avantages et inconvénients
8. Le monitoring du support nutritionnel
a) Suivi clinique et paraclinique du patient
b) Arrêt du soutien nutritionnel
c) Complications associées à la nutrition entérale
• Complications mécaniques
• Complications gastro-intestinales
• Complications métaboliques
d) Complications associées à la nutrition parentérale
• Complications mécaniques
• Complications métaboliques
9. Quel support nutritionnel choisir ? 
a) Arguments
b) Recommandations
• Chez le chien
• Chez le chat
• Cas particulier des chats atteints de lipidose hépatique
c) Arbre décisionnel
C. Fluidothérapie de soutien 
1. Fluidothérapie de première intention 
2. Recours à des colloïdes en seconde intention
3. Fluidothérapie de maintenance
D. Traitement symptomatique
1. Prise en charge de la douleur
2. Contrôle de la nausée et des vomissements 
3. Usage d’antibiotiques
4. Autres médicaments
a) Insulinothérapie
b) Corticothérapie
c) Usage d’antithrombotiques
d) Administration de dopamine
e) Administration de sélénium
E. Traitement chirurgical
1. Indications
2. Lavage péritonéal
a) Sans laparotomie
b) Au cours d’une laparotomie
3.Débridement chirurgical 
F. Choix d’une thérapeutique en fonction de la sévérité de la maladie 
G. Complications des pancréatites aiguës
1. Complications touchant le tube digestif
2. Complications systémiques 
3. Complications pancréatiques
a) Abcès et pseudokystes pancréatiques
b) Diabète sucré
c) Insuffisance pancréatique exocrine
d) Nouvel épisode de pancréatite aiguë
e) Pancréatite chronique
H. Gestion de la convalescence et prévention des rechutes
1. Suivi
2. Thérapie alimentaire
a) Chez le chien
b) Chez le chat
3. Supplémentation en vitamines
4. Supplémentation en enzymes pancréatiques
I. Perspectives thérapeutiques
1. Recherches sur les inhibiteurs de la sécrétion pancréatique
2. Recherches sur les probiotiques 
3. Thérapies immuno-modulatrices 
III. Etude de cas cliniques
A. Objectifs
B. Matériel et méthodes 
1. Population d’étude
a) Critères d’inclusion
b) Critères d’exclusion
2. Recueil des données 
C. Résultats et interprétation 
1. Anamnèse et commémoratifs
a) Eléments de l’anamnèse
b) Facteurs de risque
c) Autres affections associées à la pancréatite aiguë
d) Score de sévérité de la maladie
2. Soutien nutritionnel mis en place
a) Mise en place et durée de la diète totale
b) Mise en place d’un traitement antiémétique
c) Voie utilisée pour la reprise alimentaire
d) Aliments utilisés pour la reprise alimentaire
3. Suivi de l’hospitalisation
a) Nombre de jours d’hospitalisation
b) Décision d’euthanasie
4. Aliments prescrits
5. Evolution des cas 
D. Discussion 
1. Anamnèse et commémoratifs
2. Soutien nutritionnel mis en place 
3. Suivi et évolution des cas
4. Efficacité de la prise en charge nutritionnelle
5. Etude du lien entre la catégorie d’aliments prescrits et l’évolution des cas
6. Perspectives d’études cliniques prospectives
Conclusion
Annexe 1 : Codification des données de l’étude de cas
Annexe 2 : Tableau de données
Bibliographie

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