ETUDE DU LIQUIDE CÉPHALO – RACHIDIEN

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Rappels physiologiques

Circulation du LCR : [5-8]

Le LCR est un fluide biologique clair, incolore, pauvre en protéines et contient quelques cellules. Il est produit par les plexus choroïdes qui sont situés dans les ventricules cérébraux. Les plexus choroïdes sont formés par l’invagination de la pie-mère vasculaire dans la lumière ventriculaire. Ils forment de nombreuses circonvolutions lui donnant l’aspect d’éponge. Les plexus choroïdes constituent un élément important de la barrière hémato-méningée. Ils sont constitués d’un épithélium secrétant du LCR à son pôle baso-latéral vasculaire, d’une membrane basale et accompagné d’un endothélium fenêtré. L’épithélium choroïdal qui forme la barrière hémato-encéphalique.
La circulation du LCR se fait dans le sens suivant : à partir des ventricules latéraux, il passe dans le troisième ventricule par le trou de Monro puis via l’aqueduc de Sylvius dans le quatrième ventricule. Il atteint la grande citerne à travers le trou de Luschka et le trou de Magendie. Il gagne enfin les espaces sous-arachnoïdiens qu’il traverse jusqu’au sommet de la voute où se situe la presque totalité des villosités arachnoïdiennes. Son trajet se termine dans les sinus veineux.

Volume du LCR

Le volume du LCR varie de 50 ml chez le nourrisson à 100 ml chez l’enfant et 150 ml chez l’adulte. La résorption du LCR s’effectue au niveau des granulations arachnoïdiennes de Pacchioni. Chez un sujet sain, le LCR est clair «eau de roche» et contient moins de 5 leucocytes/mm3 (10 leucocytes/mm3 chez le nouveau-né). [10]
Le taux de protéines est inférieur à 0,4 g/l et le glucose est supérieur à 60% de la glycémie (soit 0,5 g/l).

Rôles du LCR [10 -11]

Le LCR joue quatre grandes fonctions chez l’homme :
– Un rôle protecteur : le LCR assure la protection mécanique du cerveau contre les mouvements brusques de la tête et les chocs
– Un rôle anti-infectieux grâce aux médiateurs de l’immunité humorale et cellulaire présents dans le LCR
– Un rôle de transport d’hormones et de nutriments
– Un rôle tampon ou régulateur du volume encéphalique.

Indications diagnostiques [13]

Elles sont nombreuses :
– Méningite bactérienne, virale, parasitaire, fongique,
– Hémorragie méningée :
– Syndrome de Guillain-Barré,
– Envahissement médullaire : hémopathies malignes, autres tumeurs,
– Sclérose en plaques.
– Mesure de la pression du LCR.
– Réalisation d’une myélographie
– Convulsions en particulier fébriles En ce qui concerne, les convulsions fébriles, nos indications de PL sont les mêmes que celles recommandées par l’American Academy of Pediatrics (AAP). Les convulsions fébriles concernent 2 à 5% des enfants âgés de 1 à 5 ans. Elles sont plus fréquentes vers l’âge de 2ans. Elles surviennent chez des patients qui n’ont pas d’antécédent neurologique. On distingue : o Les convulsions hyperpyrétiques « simples » sont l’apanage des enfants âgés de 6mois à 5ans. Elles se manifestent par des crises généralisées dont la durée est inférieure à 15 minutes. L’examen neurologique post-critique est normal. o Les convulsions sont dites « complexes » s’elles durent 15minutes ou plus, s’il existe des signes focaux ou si elle récidive dans les 24 heures.
En 2011, l’AAP a émis des recommandations parmi lesquelles, une indication de la ponction lombaire en cas de convulsions hyperpyrétiques : une ponction lombaire doit être réalisée si l’enfant présente des signes de méningite ou d’antécédents ou un examen clinique qui suggère la présence d’une méningite ou d’une infection intracrânienne.

Indications thérapeutiques :

La ponction lombaire peut être également utilisé pour :
– Administrer des médicaments : antibiotiques, antalgiques, drogues de chimiothérapie et des immunoglobulines
– Réaliser une rachianesthésie.

CONTRE – INDICATIONS [19 – 22]

La Pl est contre-indiquée en cas:
– Hypertension intracrânienne (HIC)
– Infection cutanée dans la zone de ponction
– Troubles importants de la coagulation
– Les tatouages ornant le point de ponction restent une contre-indication en raison de la neurotoxicité des encres (également une contre-indication à l’anesthésie péridurale).
– Refus explicite ou présumé par le patient.

Procédure

La ponction lombaire ne peut être réalisée que par un médecin et se fait dans des conditions strictes d’asepsie . Pour limiter les nausées, le patient sera, si possible, à jeun trois heures avant la ponction. De plus, une anesthésie locale peut être nécessaire pour diminuer la douleur. [30-32]

Anesthésie[34-36]

La ponction lombaire est un geste douloureux qui nécessite une anesthésie locale. La lidocaine en crème ou en patch (EMLA®) est le plus souvent utilisée en application au site de la ponction 20 à 30 minutes avant la ponction.
Chez les nouveau-nés, l’administration de sucrose orale avant la PL peut atténuer la douleur.
Le mélange protoxyde d’azote (MEOPA®) qui est un gaz anesthésiant peut s’avérer utile chez l’enfant pour éviter l’effet de souvenir de la procédure.
En cas d’état d’angoisse lié à la procédure, un anxiolytique per os (lorazépam ou Midazolam) peut être proposé au patient une demi-heure avant la procédure.

Sites de la Ponction Lombaire

La ponction lombaire doit se faire au niveau des espaces intervertébraux L3-L4 ou bien L4-L5. Une ponction entre L5-S1 est aussi possible. Une ponction au-dessus de L3-L4 comporte un risque accru de lésion médullaire étant donné que près de 6% des patients possèdent un cône terminal qui descend jusqu’à L2-L3. [35]

Procédure proprement dite : [39 ]

– Le patient est installé dans la position de choix assis ou parfois allongé sur le côté, le dos le plus rond possible afin de bien dégager le massif rachidien.
– Le lieu de ponction est alors repéré : il doit se situer entre la 4e et la 5e , ou entre la 3e et la 4e vertèbre lombaire (qui correspondent à deux espaces intervertébraux où on ne risque pas de toucher la moelle épinière, dont le cône terminal est situé en L2).
– Une antisepsie soigneuse de la zone repérée est faite à l’aide d’un badigeonage de produits désinfectants. La désinfection doit se faire de façon centrifuge à partir du site de ponction. On lave d’abord avec du savon, puis on rince avec du sérum salé enfin on applique une solution antiseptique (biseptine, chlorhexidine ou povidone-iode)
– Le médecin est équipé de gants stériles, d’un masque de protection et d’une blouse stérile.
– L’aiguille atraumatique est enfoncée sur la ligne médiane, un angle d’environ 15-20° en direction craniale, jusqu’à avoir traversé la dure-mère (sensation de résistance à la pénétration de l’aiguille). – Si on butte contre une structure osseuse, retirer l’aiguille jusqu’au tissu sous-cutané et la réinsérer avec un angle légèrement différent. Puis continuer à avancer jusqu’à ce qu’on ressente la sensation «de perforer une feuille de papier» (augmentation puis perte de résistance). C’est le signe du passage à travers le ligament jaune. On se trouve alors dans l’espace sous-arachnoïdien. – Après avoir retiré le mandrin on vérifie l’écoulement du LCR. En l’absence de reflux de liquide, il faut faire une rotation à l’aiguille pour exclure l’obstruction par un lambeau de tissu dural. – En cas d’échec, remettre le mandrin et avancer par petits mouvements de 2-3 mm. Après chaque mouvement retirer le mandrin et vérifier l’écoulement du LCR. [40]
– Ne pas oublier de mesurer la pression d’ouverture : fixer le manomètre à l’aiguille et aligner le 0 à la hauteur de l’aiguille. Attendre jusqu’à une stabilisation de la pression et noter le chiffre (normale 5-20 cm H2O). Afin de tester la perméabilité ventriculo-spinale, on peut procéder à la manoeuvre de Queckenstedt. [41] – La bonne position de l’aiguille est vérifiée en retirant le stylet, qui doit normalement faire goutter le LCR à l’extrémité de l’aiguille. – Lorsque la position est bonne, le stylet est totalement retiré, et le LCR recueilli dans des tubes spécifiques (autant de tubes que d’examens demandés). – On réalise toujours plusieurs prélèvements car le premier peut être faussé par la présence de sang dans l’aiguille.
o le premier tube sera utilisé pour la biochimie,
o le deuxième pour la bactériologie,
o et le troisième pour la répartition cellulaire (ne pas utiliser les premiers tubes pour éviter la présence de sang traumatique suite à la ponction, ce qui pourrait fausser les résultats).
o Eventuellement utiliser un quatrième tube pour la cytologie ou pour d’autres analyses spécifiques. – En cas de ponction diagnostique, retirer environ 12-14 ml de LCR. – A la fin de la récolte, on remet le mandrin en place (important car cela permet de diminuer le risque de syndrome post-PL ou d’une arachnoïdite) [42-43]. – L’aspect du LCR est analysé (normalement le liquide est transparent et incolore (dit en « eau-de-roche »). Le liquide doit s’écouler naturellement et ne jamais être aspiré (risque d’hémorragie). Le prélèvement doit être le plus minimal possible (quelques gouttes par tube) afin de minimiser les effets secondaires (en dehors des ponctions déplétives effectuées dans l’hydrocéphalie chronique). – A la fin du prélèvement, on retire l’aiguille en appliquant une compresse stérile imbibée de bétadine que l’on va fixer avec du sparadrap – Après la ponction, le patient devra rester allongé sur le dos pendant environ 6 heures. Cette position lui permettra d’assurer l’obturation de la brèche méningée provoquée par l’examen. Il devra rester sous stricte surveillance infirmière et médicale. L’intérêt de cet alitement est discuté. – En effet, ce chevauchement des différents plans sur le trajet de l’aiguille de ponction diminue les fuites de liquide. – Une prise de sang proche de la PL, pour mesurer la glycémie, est nécessaire pour l’interprétation des analyses biochimiques du LCR.

Surveillance [38]

Eléments de surveillance

Après la procédure, une surveillance du patient est nécessaire pour guetter d’éventuelles complications de la PL. Il faut surveiller :
 la réaction du patient
 les signes vitaux (pouls, pression artérielle, température)
 l’état de conscience
 l’apparition d’éventuelles céphalées
 le site de ponction : rougeur, chaleur, douleur, écoulement:

Complications

 Céphalées post-ponction lombaire
Les céphalées post-ponction lombaire sont la complication la plus fréquente (3-60% des PL selon le type d’aiguille et la série étudiée) [44] .Les symptômes sont des céphalées bilatérales débutant 24-48 heures après la PL. Ces céphalées sont clairement exacerbées par la position debout et améliorées par la position couchée. Dans des situations sévères, elles peuvent être accompagnées de nausées, vomissements, vertiges, acouphènes et troubles visuels. L’explication possible c’est une perte de LCR via une fuite durale. [44]
Les facteurs de risques sont : le sexe féminin, [45] les antécédents de céphalées avant la PL et le jeune âge (pic 20-40 ans)[46].
Comme mesure de prévention, on retient :
– L’utilisation d’aiguille adaptée à l’âge : il a été démontré une corrélation entre la taille de l’aiguille et l’incidence de céphalées post-PL [47]. Des aiguilles de taille 22G (0,7 mm) devraient généralement être utilisée sauf en cas de conditions anatomiques difficiles.
– Une bonne orientation de l’aiguille : si on décide d’utiliser une aiguille traumatique, le biseau doit être orienté vers une direction cranio-caudale de façon à «écarter» les fibres de la dure-mère plutôt que de les sectionner [48]
– Un bon choix de l’aiguille: l’utilisation d’aiguilles atraumatiques entraine une diminution de l’incidence du syndrome post-PL par rapport aux aiguilles en biseau [49].
– Le traitement des céphalées post-PL est en principe conservateur, en effet ce syndrome est spontanément résolutif dans 90% des cas. On peut recommander une période d’alitement strict, combinée à l’administration d’antalgiques (paracétamol, AINS, opioïdes légers). Après trois à cinq jours d’alitement sans amélioration, d’autres mesures peuvent être proposées par exemple l’administration de minéralocorticoïdes ou ACTH, [50] de caféine intraveineuse [51] ou l’injection épidurale de NaCl 9% [52], de triptans.
Blood-patch épidural : en cas d’échec du traitement conservateur caractérisé par la persistance des céphalées post PL au-delà de cinq jours, une injection épidurale de 10-20 ml de sang autologue au niveau du point de ponction peut être effectuée. Malgré le peu d’études, ce traitement est largement accepté comme le traitement alternatif du traitement conservateur, avec un taux de succès de plus de 90% [53]. La présence d’une septicémie et/ou bactériémie est une contre-indication au blood-patch.
 Engagement cérébral
Cette complication peut survenir en cas d’hypertension intracrânienne. Cependant si l’imagerie (échographie, ou tomodensitométrie ou imagerie par résonnance magnétique cérébrale) ne montre pas de masse ni d’hydrocéphalie obstructive, le risque d’engagement cérébral peut être minime.
 Douleurs lombaires
On peut les retrouver chez 40% des patients. Cependant, elles disparaissent en général au bout de deux à quatre jours.
 Infections
La survenue des abcès du cerveau est souvent favorisée par l’existence d’un diabéte, d’un traumatisme antérieur ou d’abus de drogues ou d’alcool. Le Staphylococcus aureus est la bactérie la plus fréquemment retrouvée dans ces collections purulentes. La méthode diagnostique de choix est l’IRM et le meilleur traitement est l’association de drainage chirurgical et d’une antibiothérapie prolongée.
La ponction lombaire n’entraine pas plus de risque de méningite chez un patient dont la bactériémie est positive par rapport à un autre.

ETUDE DU LIQUIDE CÉPHALO – RACHIDIEN

Macroscopie [56-60]

Le liquide céphalo-rachidien normal a un aspect clair « eau de roche » et contient moins de 5 éléments par mm3.
L’aspect macroscopique du LCR constitue une donnée importante. Le diagnostic de méningite purulente peut être confirmé par le prélèvement du LCR légèrement ou franchement trouble.
En cas de doute, il est conseillé de comparer l’aspect du liquide prélevé avec celui de l’eau pure recueillie dans un tube clair. Le liquide prélevé doit être acheminé immédiatement au laboratoire pour analyses :
– Un examen bactériologique direct plus culture et antibiogramme
– La recherche d’antigènes solubles dans ce liquide par latex ou par contre immunoélectrophorése
– Un examen cytologique
– Et un examen biochimique
Le transport et le délai du traitement du LCR devrait durer moins de 1 heure, à cause de la fragilité des microorganismes qui peuvent être incriminés. Le meilleur milieu de transport serait une boite isolante. Avant traitement, le tube contenant le LCR peut être stocké à la température ambiante ou dans une étuve pour les investigations bactériologiques, tandis que les tubes contenant du LCR destiné à l’analyse cytologique et biochimique seront gardés de préférence dans un réfrigérateur à + 4° et + 8°.
Le LCR peut être :
– Limpide « eau de roche »
– Hémorragique
– Xanthochromique
– Légèrement trouble
– Eau de riz
– Ou franchement purulent

Cytologie (Microscopie)

Un LCR normal contient moins de 5 éléments nucléés par mm3 avec 75% de lymphocytes et 25% de monocytes et un nombre d’hématies inférieur à 10 /mm3 [59].
Chez les nouveau-nés, un nombre d’éléments nucléés compris entre 10 et 20 peut être considéré comme normal.
Les variations pathologiques peuvent porter sur les leucocytes, les hématies ou les deux lignées. L’augmentation du nombre d’éléments nucléés varie en fonction de l’étiologie de la méningite.
Les cellules peuvent être comptées à la cellule de Nageotte (il faut compter le nombre des éléments de 8 bandes verticales et diviser par 10). Normalement il y a moins de 5 éléments/mm3. Un liquide trouble contient toujours un nombre important d’éléments.
Les cellules peuvent être identifiées sur frottis après centrifugation et coloration au May-Grünwald-Giemsa.
– La présence de polynucléaires altérés est évocatrice d’une méningite purulente
– La découverte de lymphocytes peut orienter vers d’autres inflammations des méninges (infections virales, tuberculose méningée, ou trypanosomiase).
– De plus dans la trypanosomiase, on peut retrouver des plasmocytes vacuolisés ou cellules de Mott.

Chimie [61]

 Glycorachie
La glycorachie normale doit représenter 50% de la valeur de la glycémie.
 Protéinorachie
La protéinorachie normale se situe entre 0,20 et 0,40g/dl.
Conjointement, en complément à l’examen cytobactériologique, on pratique dans le LCR les dosages :
– du chlore 7 – 7,5 g/l
– du glucose = 0,5 g/l
– des protides : <0,25 g/l

Bactériologie [62-66]

En cas de méningite purulente, l’identification bactériologique du germe peut se faire grâce à la coloration de Gram.
Le méningocoque est un cocci à Gram négatif, groupé par deux, en forme de grain de café.
Le pneumocoque est un cocci à Gram positif, typiquement groupé par 2 en forme de gousse d’arachide qui se présente en forme de cocci, donnant un aspect de flamme de bougie.
Haemophilus influenzae est un bacille à Gram négatif polymorphe.
En cas de méningite à liquide clair:
– si l’on suspecte une méningite tuberculeuse, il faut faire la coloration de Zielh Neelseen pour rechercher un bacille acido-alcoolo-résistant;
– en cas de suspicion d’une maladie du sommeil, la recherche des trypanosomes se fera à l’examen microscopique à l’état frais du culot de centrifugation du LCR. Cet examen peut montrer des parasites dotés d’une mobilité.

Examen direct [67 ]

L’examen direct consiste à pratiquer une coloration de Gram et une coloration au May-Grünwald Giemsa (MGG)
Dans 60 à 90% des examens directs, on peut détecter l’agent causal et le taux de détection des bactéries à la coloration au Gram est fonction de la charge bactérienne dans le LCR.
C’est ainsi, qu’on identifie les principales bactéries responsables des méningites suppurées comme:
– Streptococcus pneumoniae
– Haemophilus influenzae b
– Neisseria meningitidis
– Listeria monocytogenes .

La recherche d’antigénes solubles

La recherche d’antigénes solubles se fera par la technique du latex. C’est ainsi qu’on peut identifier les bactéries responsables des méningites purulentes de l’enfant à savoir le pneumocoque, l’haemophilus influenzae et le méningocoque.
Chez le nouveau-né on peut retrouver le streptocoque et Echerichia coli et chez l’immunodéprimé le Cryptococcus neoformans

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
CHAPITRE I : GENERALITES
I. LA PONCTION LOMBAIRE
I.1. Définition
I.2. Historique
I.3. Rappels anatomiques
I.3.1. Méninges
I.4. Rappels physiologiques
I.4.1. Circulation du LCR
I.4.2. Volume du LCR
I.4.3. Rôles du LCR
II. INDICATIONS
II.1. Indications diagnostiques
II.2. Indications thérapeutiques
III. CONTRE – INDICATIONS
CHAPITRE II : LA PONCTION LOMBAIRE
I. PRATIQUE DE LA PONCTION LOMBAIRE
I.1. Préparation
I.1.1. Précautions
I.1.2. Matériel
I.1.3. Choix de l’aiguille
I.2. Procédure
I.2.1. Anesthésie
I.2.2. Sites de la Ponction Lombaire
I.2.3. Positionnement
I.2.4. Procédure proprement dite
I.3. Surveillance
I.3.1. Eléments de surveillance
I.3.2. Complications
II. ETUDE DU LIQUIDE CÉPHALO – RACHIDIEN
II.1. Macroscopie
II.2. Cytologie (Microscopie)
II.3. Chimie
II.4. Bactériologie
II.4.1. Examen direct
II.4.2. La recherche d’antigénes solubles
II.4.3. Culture
II.4.4. Polymerase Chain Reaction
II.5. Virologie
III. RESULTATS ET INTERPRETATIONS
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
CADRE D’ETUDE, MATERIEL ET METHODES
CHAPITRE I : CADRE D’ETUDE, MATERIEL ET METHODES DE L’ETUDE
I. CADRE D’ÉTUDE
II. MATERIEL
III. METHODES
III.1. Types d’étude et période de l’étude
III.2. Critères d’inclusion
III.3. Critères de non inclusion
III.4. Recueil de données
III.5. Analyses statistiques
RESULTATS
CHAPITRE II : RESULTATS
I. ASPECTS SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
I.1. Fréquence des PL
I.2. Répartition des enfants selon le sexe
I.3. Répartition des enfants selon l’âge des enfants
I.4. Répartition des enfants selon l’origine géographique
I.5. Répartition mensuelle des ponctions lombaires
I.6. Répartition saisonnière des ponctions lombaires
II. ASPECTS CLINIQUES
II.1. Les Indications de la PL en fonction de l’âge
II.2. Répartition selon les types de crises convulsives
II.3. Antécédents
III. ETUDE DU LCR
III.1. Macroscopie
III.2. Cytologie du LCR
III.3. Proteinorachie des LCR
III.4. Glycorachie
III.5. Synthèse des résultats de l’analyse cyto-chimique du LCR
III.6. Bactériologie du LCR
III.7. Evolution
IV. ANALYSE MULTIVARIEE DES FACTEURS ASSOCIES AU RENDEMENT DE LA PONCTION LOMBAIRE
DISCUSSION
CHAPITRE III : DISCUSSION
I. DONNÉES SOCIODÉMOGRAPHIQUES
II. ASPECTS CLINIQUES
III. DONNEES PARACLINIQUES
IV. ANALYSES MULTIVARIEES
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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