Soutenance mémoire
La distribution dans le secteur public
Le secteur public compte un grossiste national (la PNA) disposant de dépôts régionaux (PRA). Ce grossiste approvisionne les structures sanitaires publiques qui à leur tour, vendent directement aux malades. Les médicaments distribués par la PNA sont de la liste nationale de médicaments essentiels du Sénégal. Cette liste est élaborée par la Commission nationale permanente d’Élaboration et de Révision des listes de Médicaments essentiels.
Le district dispose d’un dépôt pharmaceutique dit, de district, qui est une centrale d’achat qui approvisionne les dépôts de médicaments du centre, des postes et cases de santé. Les médicaments sont vendus aux malades consultés dans leurs structures mêmes et sur présentation obligatoire d’une ordonnance. Cette stratégie de recouvrement réel des coûts de médicaments est une composante de l’Initiative de Bamako (IB). Les médicaments ont largement contribué à la réussite de l’IB au Sénégal [20].
La distribution dans le secteur privé
Dans ce secteur, les Grossistes et leurs succursales régionales approvisionnent les officines de pharmacie qui approvisionnent les dépôts privés. Il faut noter la passerelle qui existe entre le secteur public et le secteur privé, avec l’approvisionnement par la PNA de médicaments essentiels génériques.
Cette chaîne de distribution dans les deux secteurs fait que les points de dispensation des médicaments sont très proches des populations.
Utilisation rationnelle des médicaments
L’utilisation englobe le diagnostic, la prescription, la dispensation et l’observance par le patient. C’est ainsi qu’une utilisation rationnelle des médicaments exige que chaque patient se voie remettre une ordonnance pour le médicament idoine, pour la bonne indication, à la bonne posologie et pour la bonne durée de traitement. La moindre erreur lors de ce processus peut éliminer l’efficacité des médicaments ou, pire encore, porter préjudice aux patients.
C’est une étape qui nécessite une bonne sensibilisation et un bon renforcement des capacités. Ainsi, d’après le plan national d’approvisionnement [6], plusieurs outils contribuant à la rationalisation de l’utilisation des médicaments ont été élaborés et régulièrement révisés.
Il s’agit notamment: des ordinogrammes qui concourent à améliorer les diagnostics et les traitements au niveau des postes de santé ; de la Liste nationale des Médicaments essentiels (LNME) élaborée depuis 1990, et régulièrement révisée ; des guides et fiches techniques des différents programmes de santé ; du guide d’usage rationnel des médicaments ; du document de Bonnes Pratiques de Distribution ;duguide de gestion des stocks, etc.
En outre, l’absence d’une sélection attentive, une quantification incorrecte, des prix élevés, une mauvaise qualité, le vol, un stockage dans de mauvaises conditions, la péremption de médicaments, des pratiques irrationnelles de prescription et une utilisation incorrecte de médicaments de la part des prestataires et des patients, sont autant de facteurs qui peuvent entraîner des pertes à hauteur de plus de 70% des coûts à l’achat de médicaments en général.
Bonnes pratiques de stockage des médicaments
Stockage – Gestion des stocks
Le stockage consiste à disposer une certaine réserve de produits pour une utilisation, dans un avenir plus ou moins proche et à suivre les mouvements (sorties et entrées). Les produits sont en instance d’être utilisés.
C’est ainsi que le stockage influence la logistique à travers la capacité de stockage, les conditions de conservation et le coût du stockage. Il influence aussi l’utilisation et le système logistique en ce sens que l’on n’utilise que les produits de bonne qualité et la quantité stockée ; en d’autres termes, si le stockage n’est pas satisfaisant, il peut survenir des pertes qui auront de s répercussions sur le système.
Problèmes du secteur pharmaceutique
Les problèmes identifiés lors de l’évaluation du secteur pharmaceutique en 2003 [20] et lors de la cartographie et l’évaluation approfondie des systèmes d’approvisionnement en 2007 [5]ont été repris et enrichis dans le PPN et le PDPN. Ces problèmes ont trait à plusieurs aspects présentés dans le tableau I.
CADRE DE L’ÉTUDE
Contexte géographique
La Région de Dakar est située dans la Presqu’île du Cap Vert et s’étend sur une superficie de 550 km², soit 0,28% du territoire national. Comprise entre la longitude 17° 10 et 17° 32 Ouest et la latitude 14°53 et 14°35 Nord, elle est limitée à l’Est par la Région de Thiès et par l’Océan atlantique dans ses parties Nord, Ouest et Sud. Cette position géographique laisse à la région peu de possibilités d’extension de son territoire.
Contexte administratif
La figure 8 présente la carte administrative de la Région de Dakar.
Contexte sociodémographique
La population de la Région de Dakar est estimée à 2 647 748 habitants en 2011. Bien que ne couvrant que 0,28% du territoire national, Dakar enregistre la plus forte densité de population du pays avec 4554 habitantsau Km2. Par ailleurs, l’agglomération dakaroise s’est développée de manière anarchique, avec une prolifération de quartiers spontanés et d’habitats précaires.
Le taux d’accroissement naturel est 2,5% et les jeunes représentent plus des deux tiers de la population de la Région de Dakar. La presque totalité de la population est urbaine (97%).
Contexte économique
La pauvreté ainsi que l’extrême pauvreté se sont considérablement réduites entre 2001 et 2005. La Région de Dakar est la moins pauvre des régions du Sénégal. Cependant, si l’on considère les effectifs de ménages et de populations, on observe qu’elle compte le plus grand nombre de ménages et de populations pauvres. La répartition spatiale des indicateurs de pauvreté indique que, malgré tout, il subsiste des poches de pauvreté assez importantes, surtout dans les départements de Pikine, Guédiawaye et Rufisque, qui justifient le maintien des programmes de lutte contre la pauvreté dans la région.
Contexte sanitaire
La Région de Dakar compte, en plus d’une région médicale, une brigade régionale d’hygiène (BRH) et une pharmacie régionale d’Approvisionnement (PRA). La Pharmacie nationale d’Approvisionnement (PNA) et les grossistes privés (COPHASE, SODIPHARM, LABOREX, etc.) sont également installés à Dakar.
Cette étude s’est tenue au niveau des dix districts sanitaires que compte la Région médicale de Dakar.
Les Districts sanitaires de Diamniadio et de Keur Massar sont de nouveaux districts créés en 2010. Les Centres de Santé de référence des Districts
Nord, Sud, de Guédiawaye et de Rufisque ont été érigés en Établissements publics de Santé de niveau 1 (EPS 1).
La liste des districts avec leur centre de santé de référence est présentée au niveau du tableau II
MÉTHODOLOGIE
Période et type d’étude
Cette étude s’était déroulée du 13au 29 Aout 2011. L’étude était de type transversal, descriptif et analytique.
Population d’étude
Elle était représentée par les médicaments de la liste de l’Initiative de Bamako (IB) des différents dépôts de district de la Région médicale de Dakar.
Critères d’inclusion et de non inclusion
Le critère d’inclusionétait tout médicament de la liste IB, utilisé ou sollicité au niveau du dépôt au cours des 100 derniers jours précédant l’enquête.
Les critères de non inclusion étaient les suivants : tout médicament sélectionné dont la fiche de stock n’a pas été retrouvée ; tout médicament sélectionné mais retiré de la gestion ou de la vente entre temps.
Méthode d’échantillonnage
Un échantillonnage raisonné portant sur les vingt-cinq (25) produits les plus utilisés au cours des 100 derniers jours précédant l’enquête a été réalisé. Cet échantillonnage a été effectué au niveau de chaque dépôt, à partir des outils de gestion du dépôt.
Collecte des données
Outil de collecte des données
La collecte des données sur l’efficacité des enregistrements et de la qualité du contrôle des médicaments était faite avec l’outil Inventory Management Assessment Tool(IMAT).
Inventory Management Assessment Tool (IMAT) est un outil d’évaluation de la gestion des stocks mis au point par le Management Sciences for Health (MSH) en Haïti en 1997.
L’objectif de cet outil est de permettre l’examen de l’efficacité des pratiques de suivi et de compte rendu de stocks dans les entrepôts et aider les utilisateurs à identifier les possibilités pour des améliorations.
IMATest un instrument facile à utiliser, conçu pour collecter et calculer les indicateurs de gestion efficace des stocks. IMAT guide l’utilisateur tout au long d’un processus de collecte de données sur l’équilibre des stocks physiques et théoriques et sur la durée d’une rupture de stocks pour un ensemble maximum de 25 produits fréquemment utilisés et ce, en calculant les indicateurs, en analysant les résultats et en identifiant des stratégies pour améliorer les comptes rendus et pratiques de gestion de stocks. IMAT est un tableur informatique en format Excel. L’outil est accompagné d’instructions, d’un formulaire de collecte de données, de directives d’analyse, de recommandations et d’une représentation graphique des résultats des indicateurs. IMAT est également disponible sous forme de document pour les utilisateurs qui n’ont pas accès à Excel [27].
IMAT peut être utilisé par les gestionnaires d’entrepôts et les autres organisations qui gèrent des stocks (par exemple de contraceptifs, de médicaments essentiels, de vaccins, de matériel d’IEC ou de matériel chirurgical). On recommande d’utiliser IMAT comme exercice d’équipe pour identifier les problèmes au niveau des comptes rendus et de la gestion de stocks, et pour trouver des solutions à ces problèmes. L’évaluation pourrait être dirigée par les gestionnaires responsables de la performance générale de l’entrepôt, en collaboration avec d’autres membres du personnel de l’entrepôt. IMAT peut également être exécuté par un Assistant technique dans le cadre d’une consultation IMAT est utile pour calculer une base initiale de la gestion de stocks et faire des évaluations de suivi dans les magasins et entrepôts. Mais il reste un outil d’évaluation qui ne peut pas remplacer le suivi opérationnel nécessaire dans un entrepôt.
L’utilisation d’IMAT est recommandée au début d’une journée de travail, avant les nouvelles transactions. L’utilisateur devrait prévoir au moins une demi-journée pour faire l’évaluation.
La feuille « Collecte & calcul » de l’outil IMAT adaptée constituait l’outil de collecte de données. Cette feuille (voir annexe 1) comprend : une partie supérieure pour l’identification de la structure évaluée, à savoir les noms du district et du gestionnaire de dépôt ainsi que la date de collecte des données ; un tableau permettant la saisie des données et le calcul des indicateurs. Les colonnes désignent les variables à recueillir. Il s’agit des items suivants : nom du produit, unité, nombre de jours de rupture de stock, dernière balance enregistrée, quantité physique disponible.
Les données à collecter étaient recueillies à partir des différents outils de gestion (fiches de commande, fiches de stocks) et d’une observation directe des médicaments disponibles au niveau du dépôt.
Technique de collecte des données
La collecte des données était faite avec la collaboration des dépositaires.
Plusieurs étapes ont été observées dans cette opération. un entretien direct avec le gestionnaire de dépôt qui permettait de :
dresser la liste des vingt-cinq produits sélectionnés ;
préciser sur l’outil l’unité pour chacun des vingt-cinq fiches de stock remplies par le gestionnaire du dépôt ;
calculer le nombre de jours de rupture de stock dans les 100 derniers jours en se basant sur la fiche de stock de chaque produit sélectionné ;
reporter sur l’outil la dernière balance enregistrée sur la fiche de stock de chaque produit sélectionné ; un inventaire physique était fait afin d’estimer la quantité physique de chaque produit sélectionné. un entretien complémentaire non structuré avec le gestionnaire du dépôt pour fournir des renseignements sur l’origine des ruptures de stocks rencontrées, avec des questions orientées selon les résultats trouvés ; un entretien non structuré avec le chef d’approvisionnement de la PNA, afin de connaître les causes de ruptures de stocks de médicaments dans les dépôts des districts.
Définition opérationnelle des variables
Pour évaluer l’approvisionnementet la gestion des stocks de médicaments, l’outil Inventory Management Assessment Tool (IMAT) propose un certain nombre de variables dont les définitions opérationnelles sont les suivantes :
Indicateur 1 : il correspond au pourcentage d’enregistrements de stock exacts. Cet indicateur montre la qualité du système d’enregistrement en identifiant la proportion d’enregistrements exacts. Deux indicateurs supplémentaires permettent d’analyser la proportion d’enregistrements inexacts : il s’agit des indicateurs 1a et 1b.
Indicateur 1a: Il examine la proportion de balances enregistrées inférieures au compte physique.
Indicateur 1b: il examine la proportion de balances supérieures au compte physique.
Indicateur 2: il est défini comme le rapport de la variation de l’inventaire au stock physique et indique l’importance des erreurs d’enregistrement.
Indicateur 3 : c’est le pourcentage de produits disponibles. Il mesure l’efficacité du système à maintenir une gamme de produits en stock (au moment de l’évaluation).
Indicateur 4 : c’est le pourcentage moyen de temps de rupture de stock. Il indique la capacité du système à maintenir un approvisionnement constant de produit dans le temps.
Rupture de stock: c’est l’absence durant une période, d’une molécule des rayons du dépôt étudié. Ce médicament doit être utilisable c’est-à-dire non périmé. Cette absence est déterminée à partir des fiches de stock desdits médicaments.
Inventaire: il consiste à compter un à un tous les médicaments du dépôt, il doit être effectué tous les mois et matérialisé sur un support.
Saisie et analyse des données
Les données étaient directement saisies sur l’outil IMAT qui est conçu sous forme d’un tableur Excel. Après la saisie des données, une étude descriptive du système a été réalisée pour évaluer les pratiques de gestion par le calcul des indicateurs appropriés. Ces derniers étaient au nombre de quatre qui, lorsqu’ils sont utilisés ensemble, mesurent l’efficacité des systèmes d’enregistrement et de gestion.
Les deux premiers, à savoir les indicateurs 1 et 2, mesurent l’exactitude du système d’enregistrement et les deux derniers mesurent l’efficacité du contrôle des niveaux de stock. Ces indicateurs ont été étudiés au niveau des différents districts sanitaires puis, de façon globale, pour apprécier la performance de la Région.
Considérations éthiques
Sur le plan éthique, une demande d’autorisation signée par la Médecin-chef de la Région de Dakar a été remise aux différents médecins-chefs de districts inclus dans l’étude. Un entretien a eu lieu avec ces derniers pour une explication des objectifs de l’étude et pour avoir l’autorisation de la conduire dans leurs structures.
District de Rufisque
Les niveaux des indicateurs obtenus au niveau dudistrict de Rufisque ont été représentés à la figure 18.
Enfin, au niveau du district de Rufisque, le niveau d’enregistrement de stock exact était de 76%, avec une proportion de balances enregistrées inférieure au compte physique de 16% et une proportion de balances enregistrées supérieure au compte physique de 8%.
Le rapport de la variation de l’inventaire au stock physique était, quant à lui, de 3%.
En ce qui concerne la mesure de l’efficacité du contrôle des niveaux de stock, le niveau de disponibilité des médicaments essentiels était de 52 % et le taux moyen de temps de rupture de 50%.
Étude synthétique des principaux indicateurs d’évaluation de la qualité de gestion de stock des médicaments
Indicateur 1 : Pourcentage d’enregistrements de stock exacts
La figure 19 illustre les niveaux de performance des différents districts sanitaires pour l’indicateur 1.
Résultats de l’entretien non structuré
Les résultats obtenus lors de la collecte des données ont conduit à un entretien complémentaire non structuré, aussi bien avec les gestionnaires de dépôts qu’avec leresponsable de la gestion des médicaments essentiels de la PNA, afin de connaître l’origine des ruptures de stock fréquentes rencontrées au niveau de tous les dépôts de districts
Pour l’ensemble des structures enquêtées, cette situation serait due d’une part à l’incapacité des fournisseurs à approvisionner correctement ces dépôts en médicaments et, d’autres parts, à une mauvaise estimation des besoins des structures sanitaires ainsi qu’à une absence de maîtrise des besoins de ces structures par la PNA.
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
Du 10 au 29 Août 2011, dix dépôts de médicaments du secteur public ont été visités et enquêtés afin d’évaluer l’efficacité des pratiques d’enregistrement et de gestion des médicaments. Cette enquête a concerné tous les dépôts de médicaments des districts de la Région médicale de Dakar, ce qui préjuge d’une bonne représentativité afin de pouvoir utiliser les résultats pour une appréciation globale des pratiques de gestion de stock et de la disponibilité des médicaments au niveau de la région.
Un panier de 25 médicaments essentiels, variable d’un district à un autre, a été sélectionné et ce sont ces médicaments qui sont suivis. C’est ainsi que certains médicaments étaient retrouvés au niveau de tous les districts visités (Ciprofloxacine 250mg comprimé, Cotrimoxazole sirop, Paracétamol comprimé, Paracétamol sirop, Ringer lactate, Sérum glucosé 5%). Cette forte disponibilité était liée à une épidémie de gastroentérites aigües fébriles pendant cette période.
D’autres médicaments étaient retrouvés à des taux élevés (80-90%). Il s’agit notamment des antipaludiques comme les ACT, la quinine injectable, l’oxacilline 500mg, l’acide folique, la métopimazine injectable, le cotrimoxale comprimé, les sérums glucosés et salés.
Au Sénégal, le paludisme est un problème majeur de santé publique puisqu’il reste une des premières causes de consultation au niveau des structures sanitaires. Le nombre de cas confirmés de paludisme a été réduit de 41% en un an, passant de près de 300 000 en 2008 à 175 000 en 2009.
Cependant les paludéens confirmés représentent encore 6% des consultations.
Face à cette situation, il devient nécessaire de disposer d’un stock suffisant et régulier de médicaments antipaludiques dans les dépôts, surtout pendant la période de recrudescence (de Juillet à Octobre) qui coïncide avec notre étude. La forte morbidité palustre pendant cette période explique cette forte disponibilité d’antipaludiques au niveau des 10 dépôts visités.
D’autres produits pharmaceutiques n’étaient retrouvés qu’au niveau d’un seul district (Phytoménadione injectable, Phloroglucinol injectable, phénobarbital comprimé, etc.). Il s’agissait de produits nécessitant une certaine expertise médicale pour leur prescription. Cette situation limite ainsi leur utilisation par un personnel qualifié, d’où une consommation minime.
L’exactitude des enregistrements passe par une bonne disponibilité et une bonne tenue des fiches de stocks au niveau des dépôts de médicaments.
L’indicateur 1 de l’outil IMAT permet l’analyse de ces aspects.
Au cours de cette étude, la moyenne de cet indicateur était de 80%, attestant d’une bonne exactitude du système d’enregistrement. Ce résultatest assimilable à celui de l’évaluation du secteur pharmaceutique au Sénégal réalisée en 2003 [29]qui trouvait une moyenne de 77,4% pour ce même indicateur. Une évaluation similaire, réalisée au Congo [29]en 2006 trouvait une moyenne de 61% pour cet indicateur. En 2009, Nguerre [30] avait trouvé une moyenne de 65% au niveau des structures sanitaires du niveau opérationnel de la Région médicale de Diourbel. Quant à Dangazi [31], il trouvait 61% de fiches de stock disponibles et bien tenues. Les performances trouvées lors de notre étude restent plus élevées par rapport à ces études. Ces différences constatées pourraient découler de la bonne formation des gestionnaires de dépôts pour une meilleure maîtrise de l’approvisionnement et de la gestion des médicaments essentiels.
Malgré les bonnes performances sur la disponibilité et l’exactitude du remplissage des fiches de stock, des efforts supplémentaires devraient être fournis pour améliorer la qualité de la tenue des fiches de stock. En effet, des écarts sont constatés dans les performances au niveau des structures étudiées. Bien que la médiane soit de 84%, avec cinq districts présentant des performances supérieures à 90%, certains districts présentaient des performances faibles. C’est notamment le cas du District de Pikine et du District Centre qui présentaient respectivement une performance de 36 et de 64%. Cette différence de performance d’un district à un autre est le reflet des insuffisances observées au niveau de certains dépôts en matière de gestion de stock. Il s’agit, en particulier : deserreurs de calcul sur les fiches de stock ; deserreurs d’enregistrement lors de la réception ou de la livraison; dunon remplissage immédiat des fiches de stock après une réception ou une livraison.
De même, la proportion de balances inférieures au compte physique (Indicateur 1a) était de 8%, et celle de balances supérieures au compte physique (Indicateur 1b) de 12%.
Le District Sud de Dakar a présenté des niveaux idéals pour tous les indicateurs relatifs à la tenue des fiches de stocks, avec 100% pour l’indicateur 1 et 0% pour les indicateurs 1a et 1b. Ce district bien que disposant d’un dépositaire n’ayant pas reçu une formation sur la gestion des médicaments, a eu les meilleures performances pour cet indicateur.
Cette bonne performance s’explique par le remplissage automatique des fiches de stocks lors de la réception et de la livraison au niveau de ce district.
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Table des matières
LISTE DES TABLEAUX
LISTE DES FIGURES
LISTE DES ABRÉVIATIONS, SIGLES ET ACRONYMES
INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. ORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ DU SÉNÉGAL
II. POLITIQUE NATIONALE DE SANTÉ AU SÉNÉGAL
III. SYSTÈME PHARMACEUTIQUE AU SÉNÉGAL
III.1. Institutions
III.2. Législation et réglementation
III.3. Approvisionnement en médicaments
III.4. Bonnes pratiques de stockage des médicaments
III.5. Politique pharmaceutique nationale
III.6. Problèmes du secteur pharmaceutique
DEUXIEME PARTIE : NOTRE CONTRIBUTION
I. OBJECTIFS DE L’ÉTUDE
I.1. Objectif général
I.2. Objectifs spécifiques
II. CADRE DE L’ÉTUDE
II.1. Contexte géographique
II.2. Contexte administratif
II.3. Contexte sociodémographique
II.4. Contexte économique
II.5. Contexte sanitaire
III. MÉTHODOLOGIE
III.1. Période et type d’étude
III.2. Population d’étude
III.3. Collecte des données
III.4. Définition opérationnelle des variables
III.5. Saisie et analyse des données
III.6. Considérations éthiques
IV. RÉSULTATS
IV.1. Médicaments et produits sélectionnés
IV.2. Étude descriptive des principaux indicateurs d’évaluation de la qualité de gestion des stocks de médicaments
IV.3. Étude synthétique des principaux indicateurs d’évaluation de la qualité de gestion de stock des médicaments
IV.4. Résultats de l’entretien non structuré
V. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
RÉFÉRENCES
ANNEXES
