Soutenance mémoire
Par : ENNALY Khouloud
On estime qu’à l’échelle mondiale, 10 millions de personnes ont contracté la tuberculose en 2019 : 5.6 millions d’hommes, 3.2 millions de femmes et 1.2 millions d’enfants. La tuberculose touche tous les pays et toutes les tranches d’âge, mais c’est une maladie qui peut être prévenue et guérie. Au total, 1,4 million de personnes sont mortes de la tuberculose en 2019 (dont 208000 présentaient également une infection à VIH). La tuberculose est l’une des 10 premières causes de mortalité dans le monde. Parmi les maladies dues à un agent infectieux unique, la tuberculose est celle qui est à l’origine du plus grand nombre de décès (plus que le VIH/sida). La tuberculose multi résistante demeure une crise de santé publique et une menace pour la sécurité sanitaire. En 2019, 206030 cas de tuberculose multi résistante ou de tuberculose résistante à la rifampicine ont été détectés et notifiés dans le monde, soit une augmentation de 10% par rapport aux 186883 cas enregistrés en 2018. La tuberculose (TB) est l’une des premières causes de morbi-mortalité dans le monde. En effet, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en a estimé la prévalence mondiale à 14 millions de cas, et son incidence à 9,4 millions de cas en 2009. La majorité de ces malades vivent dans les pays en développement. L’une des difficultés ubiquitaires de la lutte contre la TB est la gestion des interruptions thérapeutiques. L’abandon du traitement antituberculeux contribue non seulement à la perpétuation de l’épidémie, mais aussi à la survenue de résistances aux antituberculeux. Malgré une vaste littérature sur l’abandon de traitement de certaines maladies, les connaissances sur cette problématique chez les tuberculeux demeurent peu développées. Les conséquences d’un arrêt prématuré d’un traitement anti tuberculeux sont sérieuses considérant la récurrence des rechutes et des complications.
La tuberculose est une maladie provoquée par le bacille tuberculeux Mycobacterium tuberculoses, qui touchent le plus souvent les poumons. Elle se transmet lors de l’expectoration de gouttelettes de sécrétions bronchiques par des personnes atteintes de tuberculose-maladie. (Selon l’OMS, 2019) Au Maroc la tuberculose demeure un problème de santé publique, sa prise en charge dans les établissements de soins de santé primaire est gratuite. Malgré les efforts du programme de lutte contre la tuberculose, l’incidence et la prévalence de cette affection sont en augmentation, les patients, par leur comportement négligent pour des motifs ou d’autres, leurs traitement et contribuent à cette augmentation. Au niveau des centres de santé de la délégation de Tétouan cette situation serait potentielle du faite qu’on ne dispose pas de données sur la problématique de l’abandon du traitement anti tuberculeux. Durant notre stage au niveau des centres de santé nous avons enregistré la notion de l’irrégularité du traitement à travers un entretien avec certains infirmiers. Cette idée a été la base de notre réflexion pour approfondir nos connaissances sur le problème de l’abandon du traitement anti tuberculeux par les patients qui fréquentent le centre de diagnostic et de traitement des maladies respiratoires de la délégation de Tétouan.
Recension des écrits
Historique de la maladie
La tuberculose a été isolée des autres maladies pulmonaire par Laennec en 1819 par la suite le médecin allemand Schonlein donne à la maladie son nom définitif en 1839. En 1865, le médecin jean-Antoine Villemin prouve par la méthode expérimentale la transmission de la tuberculose et affirme en conséquence que cette maladie, de nature jusqu’alors inconnue, est due à un microbe invisible avec les moyens technique de l’époque. On peut donc s’en protéger par des mesures visant à éviter la contagion. Enfin, à la suite des travaux de pasteur, c’est un médecin allemand, Robert Koch, qui découvre le bacille, en 1882 : à ce moment, la tuberculose était en Europe la cause d’un décès sur sept . Selon une étude de l’institut pasteur, basée sur les souches africaines, les bacilles de la tuberculose existaient il y a trois millions d’années. La souche initiale serait apparue en Afrique de l’est, considérée comme le berceau de l’humanité. La maladie serait donc aussi vieille que l’humanité et son expansion à travers le monde serait intimement liée à celle de l’homme. Définition de cas d’une TB pulmonaire, le PNT définit la TB pulmonaire à bacilloscopie positive comme une toux d’une durée supérieure à quinze jours associée à la présence du bacille de Koch à l’examen d’au moins un crachat sur trois consécutifs. L’absence de bacilles à l’examen direct des crachats, associée à une évolution favorable de la symptomatologie clinique et radiographique sous antituberculeux après l’échec d’une antibiothérapie anti pneumopathie bien prescrite, correspond à une TB pulmonaire pauci bacillaire.
Généralités
Définition
La tuberculose est due à une bactérie (Mycobacterium tuberculosis) qui touche le plus souvent les poumons. Il s’agit d’une maladie qui peut être prévenue et guérie. La tuberculose se transmet d’une personne à l’autre par voie aérienne. Quand un sujet atteint de tuberculose pulmonaire tousse, éternue ou crache, il projette des bacilles tuberculeux dans l’air. Il suffit qu’une autre personne inhale quelques-uns de ces bacilles pour qu’elle soit infectée. La primo-infection tuberculeuse pulmonaire génère une dissémination des bacilles dans l’organisme. Le plus souvent, l’infection est uniquement pulmonaire ; parfois (chez les sujets les plus faibles), les localisations sont multiples, intra et extra-pulmonaires elles concernent de nombreux appareils dont la plèvre ( pleurésie), les ganglions (surtout cervicaux), les reins et les voies urinaires, l’appareil génital, les os et les articulations ( colonne vertébrale, hanches…), le système nerveux central( méningite), tube digestif(péritonite, intestin grêle terminal), cœur (péricardite). Les facteurs de risque de la tuberculose sont bien identifiés tel que : la dénutrition , l’alcoolisme, la déficit immunitaire lié à une maladie (infection à VIH, cancers) ou à un traitement (chimiothérapie),et aussi l’association entre l’asthme et la tuberculose pose des problèmes thérapeutiques, du faits des interactions médicamenteuses des antituberculeux avec les médicaments de l’asthme. Cependant, la tuberculose peut contribuer à la stabilité et au contrôle de l’asthme dans les années suivant sa guérison.
Symptômes
Les symptômes courants de la tuberculose pulmonaire évolutive sont une toux accompagnée d’expectorations parfois teintées de sang (hémoptysie), des douleurs thoraciques, un état de faiblesse, une perte de poids, de la fièvre et des sueurs nocturnes.
Diagnostic
Le diagnostic de la tuberculose est assuré par des examens qui mettent en évidence le germe responsable sur des prélèvements (par examen microscopique, culture ou test d’amplification génique). D’autres examens comme les Radios et scanners recherchent les lésions entraînées par la maladie. Comme il existe de nombreuses localisations possibles d’autres tests d’imagerie ou de biopsie sont parfois nécessaires. L’OMS préconise d’utiliser des tests moléculaires rapides pour le diagnostic initial de toutes les personnes présentant des signes et des symptômes de tuberculose. Ces tests sont en effet très fiables et permettront de faire des progrès considérables dans la détection précoce des cas de tuberculose et de tuberculose pharmaco résistante. Les tests rapides suivants sont recommandés par l’OMS : Xpert MTB/RIF, Xpert Ultra et Truenat.
Traitement
Le traitement standard de la tuberculose repose sur la prise quotidienne d’une association d’antibiotiques pendant six mois. Quatre antibiotiques (rifampicine, isoniazide, pyrazinamide, éthambutol) sont administrés pendant deux mois, puis deux (rifampicine, isoniazide) pendant les quatre mois suivants. Chez l’enfant, on utilise trois antibiotiques pendant la première phase de traitement. Certaines formes de tuberculose extra pulmonaire nécessitent un traitement plus long. La prise régulière et effective du traitement pendant toute sa durée est essentielle, car elle permet à la fois de guérir le malade, de limiter la période pendant laquelle le malade est contagieux et de prévenir le développement de résistances aux antibiotiques.
La résistance aux antituberculeux
La mauvaise gestion du traitement antituberculeux et la transmission interhumaine expliquent la propagation de la tuberculose multi résistante. Dans la plupart des cas, il est possible de guérir la tuberculose en 6 mois moyennant l’observance stricte d’un schéma thérapeutique accompagné d’un soutien et d’un encadrement du patient. L’utilisation à mauvais escient ou incorrecte des antimicrobiens, l’administration de formules inefficaces de médicaments (le recours à un seul médicament, des médicaments de mauvaise qualité ou mal conservés) et l’arrêt prématuré du traitement peuvent provoquer des pharmaco-résistances susceptibles de se transmettre ensuite, notamment dans les lieux rassemblant un très grand nombre de personnes, comme les prisons ou les hôpitaux.
➤ Mono-résistance : résistance à un seul antituberculeux de première intention.
➤ Poly-résistance : résistance à plusieurs antituberculeux de première intention, autres que l’isoniazide et la rifampicine à la fois.
➤ Multi-résistance (MR): résistance à l’isoniazide et à la rifampicine, au moins.
➤ Ultra-résistance (UR) : multi-résistance à laquelle s’ajoute une résistance à n’importe quelle fluoroquinolone et à au moins un des trois antituberculeux injectables de deuxième intention (capréomycine, kanamycine et amikacine).
Résistance à la rifampicine (RR): résistance à la rifampicine détectée à l’aide de méthodes phénotypiques ou génotypiques, avec ou sans résistance à d’autres antituberculeux. Englobe toute résistance à la rifampicine, dans le cadre d’une mono-résistance, d’une poly-résistance, d’une MR ou d’une UR. En cas de tuberculose multi résistante (résistance à l’isoniazide et à la rifampicine), le traitement est plus prolongé, d’environ 18 à 24 mois. Des consultations régulières sont nécessaires jusqu’à 18 mois après le début du traitement ; un examen et une radiographie confirmeront la guérison. Après un traitement bien conduit et correctement suivi, la guérison est obtenue dans près de 100 % des cas, sans séquelles.
Devis de recherche
Type d’étude
Notre étude est de type descriptif, quantitatif (questionnaire) et qualitatif (entretien) du niveau 1 dont le but est de décrire les facteurs de l’abandon du traitement chez les tuberculeux au niveau du CDTMR de la délégation de Tétouan.
Lieu de l’étude
L’étude s’est déroulée au niveau de CDTMR de Tétouan qui dessert une population de 596566 habitants selon les estimations de 2021.
Les ressources humaines du CDTMR Tétouan
◆ Techniciens de santé : 4
◆ Personnel infirmier : 3
◆ Personnel médical : 2
La structure de CDTMR de Tétouan
◆ A l’entrée : le hall qui est exploité comme local d’attente pour les patients.
◆ Le service de la radiologie doté d’un appareil de radio photo.
◆ Le laboratoire de bacilloscopie.
◆ Le bureau de consultations cliniques.
◆ La pharmacie du centre.
◆ Le local d’archives.
Les raisons de choix du lieu d’étude
Le choix de CDTMR pour réaliser l’étude à été motivé par la durée de stage que nous avons passé (et compris le stage volontaire) et la prédisposition du centre à avoir des difficultés de prise en charge des cas de tuberculose, en suite l’existence d’un médecin qui encourage les recherches, enfin notre motivation personnel à développer les connaissances sur la TB et de connaitre même partiellement les aspects des problèmes.
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Table des matières
Introduction
Première partie : Phase conceptuelle
I. Problématique
II. Recension Des Ecrits
1. Historique de la maladie
2. Généralités
III.Cadre conceptuel
IV.But et question de recherche
1. But de l’étude
2. Question de recherche
Deuxième partie : Phase méthodologique
I. Devis de recherche
1. Type d’étude
2. Lieu de l’étude
3. Les raisons de choix du lieu d’étude
4. Population de l’étude
5. Échantillonnage
6. Critères d’inclusion
7. Critères d’exclusion
8. Outils et méthodes de collecte des données
9. Méthodes d’analyses des données
II. Considérations éthiques
Troisième partie : Phase empirique
I. Résultats de l’étude
1. Données de l’exploitation
2. Données des questionnaires (patients)
3. Données de questionnaire avec le personnel du CDTMR
4. Données de l’entretien avec le médecin chef du CDTMR
II. Discussion des résultats
III.Recommandations
IV. Forces et limites de l’étude
1. Forces
2. Limites
Conclusion
Références bibliografiques
Références webographiques
Annexes
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