Soutenance mémoire
Histoire du VIH
Les virus de l’immunodéficience humaine présentent une grande variabilité, ils sont de 2 types : VIH-1 et VIH-2. Le VIH-1 est divisé en quatre sous-groupes M pour Major, responsable de la pandémie mondiale que l’on connait, N, O et P (ce dernier découvert en 2009). Le VIH-2 présente 9 sous-types (nommés de la lettre A à I), il est retrouvé essentiellement en Afrique de l’Ouest et Centrale. Si les origines exactes du VIH et son mode d’expansion ont fait l’objet de très nombreuses recherches, la majorité des scientifiques se rejoignent depuis une dizaine d’années sur l’hypothèse que ce virus serait apparu en Afrique Centrale aux alentours des années 1930, près de 50 ans avant sa découverte par des scientifiques de l’Institut Pasteur en 1983. Contemporaine de l’époque coloniale Française en Afrique centrale, la naissance du virus chez l’homme aurait eu lieu entre 1890 et 1930, issu du virus simien (VIS : Virus de l’Immunodéficience Simienne). Porté par les singes d’Afrique, ce virus aurait probablement été transmis à l’homme par les rituels de chasse et de consommation de la viande de singe très fréquente à cette période [1]. La première preuve biologique de la présence du VIH a été trouvée dans un échantillon sanguin d’un patient du Kinshasa datant de 1959. Le virus s’est ensuite transmis d’homme à homme par la voie sexuelle, en cause, une modification des conduites sexuelles et le recours à la prostitution. Les campagnes de vaccination contre la poliomyélite réalisées à l’époque au sein des colonies à partir de vaccins cultivés sur les singes ont également probablement joué un rôle, mais cette hypothèse est de plus en plus discutée au vu des études plus poussées sur l’ordre chronologique des évènements. De nombreuses études phylogénétiques confirment le début de l’expansion du VIH-1 de groupe M à cette période, mais ne permettent pas de déterminer le moment exact de son passage inter-espèce. Des études ont permis de présumer que le virus s’est étendu au reste du monde en passant par la Caraïbe, plus précisément en Haïti, où le sous type-B du virus aurait vu le jour autour de 1966 (+- 1,4 an) [2]. La propagation s’est très certainement effectuée d’Haïti vers les États Unis en démarrant par New-York entre 1969 et 1973, hypothèse plutôt consolidée par une étude menée récemment basée sur un séquençage génomique du virus circulant dans les années 1970 aux États-Unis [3]. La libération des conduites sexuelles notamment dans la population homosexuelle a engendré la très rapide expansion du virus dans les pays industrialisés vers l’Europe Occidentale, l’Australie, le Japon puis l’Afrique du Sud au cours des années 1970/1980. La propagation du virus en Haïti a possiblement joué un rôle de tremplin initial et les États-Unis ont rapidement permis une croissance encore plus exponentielle de la pandémie mondiale à cette période [4]. Ainsi à l’heure actuelle le VIH-1 du groupe M et de sous-type B reste le type dominant dans le monde depuis les années 80 en dehors de l’Afrique Sub-Saharienne ou les sous-types « nonB » sont majoritaires.
Transmission au cours de la grossesse
La grossesse a pour effet de diminuer la réponse immunitaire innée et acquise avec ou sans VIH. Chez les femmes enceintes vivant avec le VIH, en l’absence de traitement antirétroviral, se produit une diminution des lymphocytes T CD4, avec restauration de leur nombre dans le post-partum, augmentant ainsi le risque de transmission verticale du virus [9]. La transmission in utero, bien que son mécanisme précis soit mal établi, est permise par le passage du virus du VIH maternel de façon très précoce au fœtus dans les premières semaines de vie intra-utérine comme démontré il y a déjà plus de 20 ans dans certaines études [10]. La voie de passage du virus pourrait s’effectuer par les cellules placentaires telles que les trophoblastes exprimant des récepteurs CD4 à leurs surfaces rendant leur infection par le VIH possible in vitro [11]. Les recherches plus récemment menées sur les placentas de FVVIH font les mêmes constats sur la présence, au sein des cellules placentaires, de récepteurs spécifiques du virus du VIH ainsi que la présence de virus libre circulant dans le sang de cordon fœtal, et ce malgré un traitement maternel bien mené, aussi bien chez les enfants séropositifs que séronégatifs à 6 semaines de vie, prouvant la perméabilité de la barrière placentaire au virus. [12]. Ce phénomène de perméabilité au virus s’accroit de façon exponentielle au cours de la grossesse, expliquant que les transmissions anténatales ont lieu essentiellement au troisième trimestre de la grossesse. Elles ne représentent par ailleurs qu’un tiers des transmissions verticales, la majorité ayant lieu pendant le travail et l’accouchement, où les facteurs de risque supplémentaires se multiplient, et au cours de l’allaitement.
Traitements antirétroviraux et leur toxicité maternelle et fœtale
Les thérapies antirétrovirales sont essentielles au cours de la grossesse pour prévenir la transmission du virus de la mère à l’enfant, elles sont néanmoins suspectées d’avoir pour effet d’augmenter le risque de prématurité, de retard de croissance intra-utérin et de faible poids de naissance. Si certaines études menées au cours des 2 dernières années, [25][26], démontrent l’absence de lien entre les ARV pris au cours de la grossesse et les complications per partum, d’autres études [20] [22] et revues récentes de la littérature [27] démontrent une augmentation du risque de prématurité d’un facteur 1,5 chez les mères sous ARV et particulièrement celles sous inhibiteur de protéase. Une méta-analyse renforce cette dernière hypothèse concernant l’effet potentiel des ARV [28]. De nombreux biais empêchent de conclure à l’heure actuelle de façon formelle : l’initiation précoce de traitements antirétroviraux ou l’utilisation d’inhibiteurs de protéase seraient le reflet d’une maladie plus avancée, mais également d’un âge maternel plus avancé. Les facteurs socio-économiques péjoratifs (tabagisme, utilisation de drogues intraveineuses, faible poids maternel) sont prédominants chez les FVVIH et sont également des facteurs de risque indépendants de complications. Le VIH lui-même, en dehors de tout traitement antirétroviral, pourrait augmenter ce risque de complications obstétricales avec l’hypothèse d’une inflammation chronique causée par l’activation immunitaire liée à l’infection. Aussi, toutes ces études concluent à la nécessité de poursuivre les investigations à l’avenir pour améliorer la sécurité d’utilisation des ARV chez les femmes enceintes. Chez les fœtus et les nouveau-nés, la question de la toxicité des ARV pris au cours de la grossesse par la mère est également largement étudiée dans la littérature depuis les années 2000. L’Efavirenz et son effet tératogène potentiel sur le fœtus a été très étudié. Il est désormais le seul ARV contre-indiqué au 1er trimestre de grossesse en France en raison d’un risque de malformation du système nerveux central (à type de dilatation ventriculaire avec anomalies de la substance blanche et agénésie partielle du corps calleux entre autres). Ce risque malformatif est très discuté dans la littérature internationale mais confirmé dans une grande étude française de l’EPF menée en 2014 incluant plus de 15000 naissances de 1994 à 2010 [29]. Cette étude et d’autres, démontrent également un risque significativement augmenté de cardiopathies congénitales chez les enfants dont les mères ont reçu de la Zidovudine au 1er trimestre de grossesse [30]. La toxicité hématologique de la zidovudine, à type d’anémie néonatale transitoire jusqu’à 1 à 6 mois de vie, justifie le suivi hématologique rapproché en post-natal. L’exposition in-utéro à la Zidovudine, en plus de l’exposition post-natale majore cette toxicité.
Changements observés depuis l’initiation de ce travail et issues pour l’avenir
Ce travail a permis l’échange entre les différents intervenants impliqués dans la prise en charge des couples mères-enfants. Les solutions déjà proposées ont été les suivantes :
§ Un accès aux données virologiques pour les obstétriciens et pédiatres prenant en charge mères et enfants (accès limités aux patients concernés par la prise en charge pour un respect du secret médical).
§ La création d’une fiche de liaison transversale comportant : les informations obstétricales et virologiques maternelles renseignées par l’obstétricien dès le début du suivi de grossesse (conditions de vie maternelles, CV au cours du suivi, conduite à tenir à l’accouchement,). Les informations issues de la salle de naissance (voie d’accouchement, CV à l’accouchement, complications obstétricales éventuelles) et celles de l’hospitalisation en suites de couches renseignées par les sages-femmes et le pédiatre de maternité. Une copie de cette fiche suivra alors l’enfant, dans son dossier pédiatrique, jusqu’à la fin de son suivi. Un modèle est proposé en annexe 2.
§ Mise en place d’une dotation des médicaments de l’urgence pour la mère et des traitements préventifs de l’enfant en salle de naissance pour traiter le plus rapidement possible les couples à haut risque de TME. Ce travail permettra la mise en place d’une grande partie de ces améliorations. Il servira à constituer une liste des perdus de vue afin de les voir en consultation, évaluer leur développement et éliminer une infection tardive. Il servira également à la réécriture du protocole local de prise en charge des mères porteuses du VIH et leurs enfants, incluant les dernières recommandations nationales.
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Table des matières
1. INTRODUCTION
1.1. Histoire du VIH
1.2. Épidémiologie de l’infection par le VIH
1.2.1. Le VIH dans le monde
1.2.2. Le VIH en France
1.3. Transmission de la mère à l’enfant
1.3.1. Voies de transmission mère-enfant
1.3.1.1. Transmission au cours de la grossesse
1.3.1.2. Transmission dans le per partum
1.3.1.3. Transmission au cours de l’allaitement
1.3.2. Traitements antirétroviraux et leur toxicité maternelle et fœtale
1.3.3. Prévention de la transmission mère-enfant
1.4. Hypothèse de la recherche et objectifs de l’étude
2. MATERIEL ET METHODES
3. RESULTATS
4. DISCUSSION
5. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE 1
ANNEXE 2
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