ETUDE DES URGENCES OBSTETRICALES PRISES EN CHARGE PAR LE SAMU NATIONAL

Définitions

-Les urgences obstétricales regroupent toutes les situations pathologiques de survenue brutale chez une femme en état de grossesse ou dans les 42 jours suivant l’accouchement, et directement liées à la grossesse ou à l’accouchement. Elles sont susceptibles de mettre en jeu le pronostic vital maternel et/ou fœtal si des soins immédiats ne sont pas appliqués [35].
-Selon Huguenard (père du SAMU Français), le SAMU est un organisme public, au service du public, qui centralise les demandes de secours médicalisés, coordonne les moyens existant pour les premiers soins et les transports, contribue à l’amélioration de ces moyens (par l’enseignement) [40]. Dans le langage courant, « le Samu » est utilisé par extension pour parler des services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR) et de leurs ambulances de réanimation, car tous les véhicules comportent le sigle « SAMU » [77].
-La régulation médicale est l’activité principale du SAMU. C’est un acte médical pratiqué au téléphone par un médecin régulateur puis, si nécessaire, oriente le patient directement vers une unité d’hospitalisation appropriée. Elle consiste à trouver dans les plus brefs délais la réponse médicale la mieux adaptée pour le patient, sur demande de l’appelant (qui peut se trouver être le patient) [69].
-Le Centre de Réception et de Régulation CRRA des Appels est un service où les différents intervenants de la régulation médicale travaillent ensemble pour assurer une coordination optimale de la prise en charge de chaque cas.

L’appelant

     Le premier acteur de la régulation médicale est l’appelant qui par son appel déclenche le processus. Il peut être un parent ou une connaissance du patient, un témoin ou encore le patient lui-même. Il est d’abord accueilli au téléphone par l’ARM qui transfère l’appel au médecin régulateur si nécessaire. L’alerte et les premiers secours constituent les préalables à une prise en charge efficace des urgences. En effet, une défaillance de l’alerte ou un retard aux premiers gestes, dans le contexte d’une urgence vitale, assombrissent rapidement le pronostic. Pour des urgences moins graves, ils compliquent la prise en charge et conduisent parfois à des parcours de soins inadaptés [17]. C’est l’appelant qui assure ce rôle dans le cadre de la régulation médicale. L’appelant donne autant d’information que possible sur l’état du patient, guidé par le médecin régulateur. Il exprime plus ou moins adroitement les symptômes, les besoins ou les attentes du patient. Il espère une réponse en termes de rapidité, d’efficacité, de sécurité et d’humanité. Même si en général, il ne sait pas évaluer la situation de manière ‘‘médicale’’, il guide le médecin régulateur sur la voie de la décision à prendre et la marche à suivre [69]. Malheureusement, malgré les efforts très importants faits dans le domaine des urgences, l’alerte est probablement le niveau où il reste le plus de progrès à accomplir [17].

Le triage

     Une difficulté procède du fait que le médecin régulateur ne voit pas les patients. Les questions qu’il se pose sont faut-il envoyer un moyen si l’urgence est confirmée ? Comment évacuer le patient vers la structure la plus appropriée en évitant les deux fléaux actuels qui sont les embouteillages et l’encombrement des structures d’urgence ? Théoriquement on classifie en quatre degrés d’urgence :
– urgence absolue (UA) : la personne doit être traitée (voire opérée) immédiatement dans les délais minimaux imposés par le cas et les ressources (notion d’heure d’or) ;
– urgence diagnostique (UD): dont il faut avoir tout de suite un diagnostic mais aussi débuter le traitement ;
– urgence relative (UR) : la personne est stable et transportable, elle peut être évacuée vers une structure de soin classique, ou bénéficier des soins avant le transport ;
– urgence différée : la personne a besoin d’une assistance mais la prise en charge peut être différée [17].

HéliSmur

      Hélicoptère équipé d’une cellule sanitaire permanente, bénéficiant de l’agrément « transport sanitaire », basé dans un établissement de santé siège de SAMU, dédié uniquement aux missions Smur et déclenché exclusivement par le SAMU [21]. Les HéliSmur doivent permettre le transport en sécurité d’au moins un médecin Smur et un personnel infirmier, des personnels navigants, du patient et du matériel. Sa mise en oeuvre et son organisation doivent respecter les recommandations émises par le CNUH en 2013 et les recommandations professionnelles [13].

Avortement spontané

     Définition (OMS de 1976) : expulsion spontanée d’un embryon ou d’un fœtus avant qu’il soit viable, c’est-à-dire pesant moins de 500 grammes et/ou de moins de 20 semaine de gestation (ou 22 semaines d’aménorrhée, c’est à dire 22 semaines à partir du premier jour des dernières règles) [1]. On distingue, les avortements précoces et les avortements tardifs.
-Avortement précoce : Avortement survenant au premier trimestre (les 15 premières semaines) de la grossesse avec gestation reconnaissable cliniquement (grossesses cliniques).Pour certains auteurs, ce sont les avortements spontanés cliniquement décelables au cours des 12 (ou 13) premières semaines d’aménorrhée.
-Avortement spontané tardif : Ce sont les avortements spontanés du deuxième trimestre de la grossesse. C’est l’expulsion spontanée, au deuxième trimestre de la grossesse d’un fœtus vivant avant l’entrée en travail ; donc dans cette définition il a été exclu la mort fœtale in utero. Vu que l’avortement spontané a été défini par l’OMS comme une expulsion d’un embryon ou d’un fœtus avant 22 semaines d’aménorrhée ou l’expulsion d’un fœtus de moins de 500 grammes ; on peut conclure que la définition chronologique de l’avortement spontané tardif est : une expulsion spontanée d’un fœtus vivant avant l’entrée en travail, et d’âge gestationnel situé entre 15 et 21 semaines et 6 jours d’aménorrhée [1]. Pour certains auteurs, les avortements tardifs du deuxième trimestre sont les avortements survenant entre 13ème (ou 12ème) et la 22ème semaine d’aménorrhée. Le fœtus pèse dans cette période de la grossesse entre 10 grammes et moins de 500 grammes.

Hémorragies du deuxième et troisième trimestre

      Les hémorragies du deuxième et troisième trimestre sont des urgences diagnostiques et thérapeutiques, car leur retentissement maternel et/ou fœtal peut être majeur et engager le pronostic vital. Les hémorragies du troisième trimestre de la grossesse sont essentiellement liées à deux étiologies : l’hématome rétro- placentaire et les anomalies d’insertion du placenta [8].
 Hématome rétro-placentaire : (HRP) est défini par un décollement prématuré du placenta normalement inséré. Ses conséquences pour le fœtus sont une réduction des échanges materno-placentaires avec hypoxie aiguë, souffrance fœtale et décès périnatal. Ses conséquences chez la mère sont le choc hémorragique et les troubles de la coagulation. Le diagnostic de l’HRP classique est clinique et aucun examen ne doit retarder l’extraction fœtale si le fœtus est vivant. Dans sa forme typique, le diagnostic de cette pathologie se fait habituellement aisément, même au téléphone, sur les éléments suivants : douleur abdominale à début brutal avec douleur aiguë permanente au niveau utérin avec une hypertonie utérine (« utérus de bois ») associée à de petites métrorragies noirâtres. Une hypertension artérielle et une albuminurie sont généralement présentes, hors du contexte traumatique ou toxique. La mort fœtale est parfois le seul signe révélateur d’un HRP. Le pronostic fœtal en cas d’HRP est rapidement engagé, de même que le pronostic maternel, lié à la rapidité de l’extension de l’HRP. Ceci justifie la prise en charge médicalisée immédiate et le transfert dans une structure de maternité adaptée la plus proche [8,9].
 Placenta prævia : Le placenta prævia se définit comme un placenta inséré sur tout ou une partie du segment inférieur de l’utérus. Le diagnostic peut être évoqué devant une hémorragie du 2ème ou du 3ème trimestre de la grossesse, voire lors d’une hémorragie en cours de travail. Il s’agit le plus souvent d’une hémorragie de survenue brutale, sans douleur, de sang rouge, liquide avec des caillots. L’évaluation de l’importance de l’hémorragie se fait par l’appréciation de l’hémodynamique maternelle, en sachant que l’importance de l’hémorragie est toujours sous-estimée. La connaissance ou la suspicion d’un placenta prævia contre-indiquent formellement le toucher vaginal. En cas de placenta prævia, l’hémorragie s’arrête le plus souvent spontanément si la parturiente n’a pas de contraction utérine. Dans le cas contraire, des contractions utérines, un transport long et un saignement important peuvent justifier l’initialisation d’une tocolyse en préhospitalier en concertation avec l’obstétricien [8,9]. Qu’il s’agisse d’une anomalie d’insertion du placenta ou d’un hématome rétroplacentaire, le transfert rapide vers la maternité la plus proche est la règle. Le traitement sera celui du choc hémorragique en évaluant le retentissement de l’hémorragie chez la mère (pression artérielle, fréquence cardiaque, pâleur, sueurs, lipothymies, microdosage de l’hémoglobine) et chez le fœtus (rythme cardiaque fœtal). Le remplissage vasculaire, effectué au moyen d’abords veineux de bon calibre aux membres supérieurs, fait appel aux cristalloïdes ou aux hydroxyéthylamidons. Le transport rapide vers la maternité la plus proche se fera en décubitus latéral gauche si possible, afin d’éviter tout syndrome de compression aorto-cave qui pourrait majorer l’hypovolémie et l’extraction fœtale en urgence surtout si c’est un hématome rétroplacentaire [8,9].
 Les autres causes d’hémorragies du deuxième et troisième trimestre sont beaucoup plus rares : la rupture utérine, l’hémorragie de Benkiser et la rupture du sinus marginal. Les hémorragies de causes cervicales sont en général modérées et bénignes, elles surviennent principalement après un examen gynécologique ou un rapport sexuel [8].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. GENERALITES
1.1. Définitions
1.2. Missions du SAMU
2. LA REGULATION MEDICALE
2.1. Gestion de la régulation
2.1.1. Acteurs
2.1.1.1. L’appelant
2.1.1.2. L’assistant de Régulation Médicale
2.1.1.3. Le médecin régulateur
2.1.2. Les effecteurs
2.1.3. Mise en œuvre
2.1.4. Dossier patient
2.2. Contraintes de la Régulation médicale
2.2.1. Présence permanente du médecin régulateur
2.2.2. Suivi des conseils médicaux
2.3. Le triage
2.4. Indicateurs de performance de la régulation médicale
3. LE SMUR
3.1. Présentation
3.2. Missions
3.2.1. Mission dite « Primaire »
3.2.2. Mission dite de « Transfert » ou «Secondaire»
3.2.3. Autres missions
3.3. Vecteurs
3.3.1. Vecteurs terrestres
3.3.2. Vecteurs aériens
3.3.3. Vecteurs maritimes
3.4. Fonctionnement
3.4.1. Organisations opérationnelles
3.4.2. Dossier médical
3.4.2.1. Devenir des patients
3.4.2.2. Contenu du dossier SMUR
3.4.3. Les performances thérapeutiques
3.4.4. Vigilances
3.4.5. Activités non cliniques
3.4.5.1. Démarche qualité et évaluation des pratiques
3.4.5.2. Exercices
3.4.5.3. Enseignement et recherche
3.4.5.4. Activités administratives et institutionnelles
3.4.6. Gestion des plaintes et informatisation
4.1. Urgences du premier trimestre
4.1.1. Grossesse extra-utérine
4.1.2. Avortements
4.1.2.1. Avortement spontané
4.1.2.2. Avortement provoqué
4.1.2.3. Avortement spontané à répétition
4.2. Urgences du second et du troisième trimestre
4.2.1. Fausse-couche tardive
4.2.2. Accouchement
4.2.2.1. Définition
4.2.2.2. Première partie du travail : effacement et dilatation du col
4.2.2.3. Deuxième partie du travail : l’expulsion du fœtus
4.2.2.4. Troisième partie du travail : la délivrance
4.2.3. L’accouchement inopiné
4.2.4. Menace d’accouchement prématuré
4.2.5. Dystocies
4.2.5.1. Dystocies d’origine fœtale
4.2.5.2. Les dystocies d’origine maternelle
4.2.6. Hémorragies du deuxième et troisième trimestre
4.2.7. Les hémorragies du post-partum
4.2.8. Hypertension gravidique, prééclampsie et éclampsie
5. RESEAU DE PERINATALITE
5.1. Définition
5.2. Historique du réseau de périnatalité en France
5.3. Mission des réseaux de périnatalité
DEUXIEME PARTIE
1. CADRE D’ETUDE : LE SAMU NATIONAL
1.1. Présentation du SAMU national
1.2. Missions
1.3. Ressources humaines
1.4. Logistique et activités
1.5. Les SMUR du SAMU National Sénégal
2. MATERIELS ET METHODES
2.1 Type d’étude
2.2 Période d’étude
2.3. Les objectifs de notre étude
2.3.1 Objectif général
2.3.2 Objectifs spécifiques
2.4 Recueil des données
3. RESULTATS
2.1 .Répartition en fonction des qualités des appelants
2.2. Origine des appels
2.4. Décision de la régulation
2.5. Vecteurs choisis par la régulation
2.6. Structures d’accueil
2.7. Résultats de la recherche de place
2.8. Le type de transfert
2.9. Le terme des grossesses
2.10. Les Pathologies
3. DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE

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