Etude des urgences obstetricales dans le cadre de la reference

Les évacuations sanitaires d’urgence obstétricales sont fréquentes dans nos régions, leurs pronostics tant maternels que fœtaux sont réservés. Dans les pays en voie de développement en général et au Mali en particulier, ces évacuations sont une composante de l’organisation du système sanitaire. L’organisation de la santé au Mali est schématiquement représentée par la pyramide sanitaire avec les hôpitaux du district au sommet et les Cscom à la base. Le système de référence : est l’ensemble des dispositions prises pour permettre d’adresser un malade d’un échelon inférieur à un échelon supérieur ayant plus de compétence pour lui assurer une meilleure prise en charge [1].Le système de référence a été créé par l’administration coloniale britannique dans bon nombre de pays en développement. En 1940 : l’introduction d’une structure organisationnelle de dispensaires et de centres de santé en Inde, en Egypte, en Tunisie et au Soudan a vu le jour. En 1963, FENDALL dit que : le système de référence est la seule voie qui permet aux populations des pays à ressources limitées d’avoir accès à des soins de qualité. Les complications de la grossesse et de l’accouchement sont responsables d’une morbidité et d’une mortalité maternelle, fœtale et néonatale élevée. L’OMS et le fonds des nations unis pour l’enfance (UNICEF) estiment que plus d’un demi- million de femmes meurent chaque année à travers le monde de causes liées à la grossesse et à l’accouchement et que près de 99% de ces décès surviennent dans les pays en développement [2]. L’Afrique de l’ouest avec 1020 décès maternels pour 100.000naissances vivantes, détient le record au monde [3]. Une étude prospective faite sur la référence/évacuation à l’Hôpital Gabriel Touré dans le service gynéco- obstétrique en 1995 a trouvé 3 décès maternels sur une série de 160 cas [4]. Ces complications obstétricales justifient la référence/évacuation des maternités périphériques vers les centres plus équipés.

GENERALITES 

La déclaration de politique sectorielle de santé et de population du Mali retient parmi ces principes directeurs la gestion décentralisée du système de santé de cercle (le cercle est l’équivalant du district sanitaire de l’OMS). Le cercle constitue l’unité opérationnelle de planification socio sanitaire et l’offre des soins est assurée par 2 échelons complémentaires :
• le 1er échelon représenté par les centres de santé communautaires offrant le paquet minimum d’activités (PMA) et géré par les associations de santé communautaire (ASACO), composé des délégués représentant les populations des villages d’une aire sanitaire géographiquement bien définie;
• le 2ème échelon, le centre de santé de cercle ou l’hôpital de district pour les soins de santé de référence. D’une manière générale, le cercle compte une population variant entre 100.000 et 150.000 habitants.

La mise en œuvre de la politique sectorielle de santé au Mali a permis d’obtenir les résultats suivants :
• l’accessibilité au PMA dans un rayon de 15 Km est passée de 3% en 1993 à 50% en 1999 ;
• les médicaments essentiels en DCI sont disponibles dans les centres de santé ;
• l’augmentation des besoins en soins de référence suite à l’extension de la couverture sanitaire a rendu indispensable l’organisation effective du système entre les deux échelons. A ce jour, un système de référence et de contre référence a été développé dans 15 cercles et 2 zones sanitaires en utilisant les soins obstétricaux comme porte d’entrée.

Le choix de la périnatalité comme porte d’entrée découlait de l’analyse des soins d’urgence couverts par les centres de santé de cercle. Les soins obstétricaux d’urgence représentent plus de 50% des urgences observées au niveau des cercles. Ce choix tient compte aussi de l’importance des besoins ressentis par la population dans la définition des priorités. La porte d’entrée périnatalité a effectivement constitué un facteur favorable à la prise en compte globale du développement du système de santé de cercle. L’objectif final de l’organisation de la référence/évacuation est de fournir à toute la population un système intégré des soins de première et de deuxième ligne, tout en stimulant la participation communautaire.

PROBLEMATIQUE DE LA REDUCTION DE LA MORTALITE MATERNELLE 

Les ratios de mortalité maternelle sont généralement utilisés pour apprécier la capacité des différents systèmes de santé à répondre aux besoins obstétricaux. Ces ratios peuvent montrer des variations extrêmement importantes d’un contexte à l’autre. En effet sur toutes les statistiques de santé passées en revue par l’OMS, c’est dans le domaine de la mortalité maternelle que l’écart entre pays en voie de développement et pays développés est le plus grand. Il meurt moins d’1% des mères dans les pays développés, ce qui montre que ces décès pourraient être évités si les ressources et les services étaient disponibles. En Scandinavie, où les performances et l’accès des services de santé sont excellents, le ratio de mortalité maternelle est de l’ordre de 6 décès maternels pour 100. 000 naissances vivantes. En Afrique ou dans certains pays d’Asie, ce taux peut être jusqu’à 100 à 300 fois supérieures. De nettes disparités existent également d’une région à l’autre à l’intérieur de ces différents pays [30]. En Afrique de l’Ouest et du centre, les complications de la grossesse et de l’accouchement constituent les principales causes de décès chez les femmes en âge de procréer. Selon les estimations publiées par l’OMS et l’UNICEF en 1996, 20% des décès maternels suite à ces complications dans le monde (585 000) se produisent en Afrique. Devant l’ampleur de ce problème, l’OMS, l’UNICEF et d’autres organisations internationales ont lancé et soutiennent la campagne mondiale de lutte contre la mortalité maternelle avec comme priorité d’identifier et assister les pays dont les capacités à prendre en charge les urgences obstétricales étaient faibles.

CONTEXTE ET JUSTIFICATION 

Le système de référence/évacuation pour urgences obstétricales a vu le jour à travers le programme de périnatalité. Le système de référence/évacuation est fonctionnel dans le pays depuis environ une dizaine d’années. Il est en cours d’implantation et n’est pas effectif dans tous les cercles. Pour harmoniser les interventions, il a été élaboré en mai 2000 un document de référence intitulé « Cadre conceptuel de l’organisation du système de référence/évacuation au Mali ». L’initiative qui a consisté à organiser le système de soins obstétricaux d’urgence et d’en assurer le financement constitue une innovation importante du système de santé. Malgré la mise en œuvre du système les taux de mortalité maternelle et néo natale restent toujours élevés. Selon EDS III 2001, le ratio de mortalité maternelle a été estimé à 582 pour 100 000 naissances vivantes et celui des décès néo natals à 57 pour 1000 naissances vivantes. Aussi, une évaluation externe du système réalisée en 2004 a constaté certaines faiblesses et insuffisances notamment :
• La, non régularité du paiement des cotisations ;
• La, non prise en compte dans le partage de coût du niveau village au CSCom et du niveau CSRef vers les EPH ;
• La, non prise en compte du nouveau né dans le cadre conceptuel ;
• La, non prise en compte des femmes des villages des aires non fonctionnelles (les villages non couverts par un CSCOM). De plus, depuis l’élaboration du premier cadre conceptuel de référence, certaines évolutions sont intervenues à savoir :
• L’avènement de la décentralisation avec l’implication de nouveaux acteurs dans le partage de coût (les collectivités territoriales) ;
• la base de calcul des césariennes selon les indicateurs des Nations Unies dans les structures de soins obstétricaux d’urgence (5% à 15%) ;
• l’initiative du gouvernement du Mali de prendre en charge une partie du coût de la césarienne (médicaments et consommables, frais d’hospitalisation, l’acte chirurgical …) pour rendre encore plus accessible les SOU et réduire considérablement le délai de prise en charge au niveau des CSRef ; Au regard de ces faiblesses et insuffisances, des changements intervenus dans l’environnement institutionnel, une réactualisation du cadre conceptuel s’impose.

PRINCIPES DIRECTEURS DU PROCESSUS DE MISE EN ŒUVRE DU SYSTEME DE REFERENCE/EVACUATION 

Conceptuellement, le centre de santé de référence est le complément du réseau des CSCom, il ne se justifie que dans la mesure où il prend en charge les cas qui, pour une raison ou pour une autre, ne trouvent pas satisfaction au premier échelon. Ces raisons sont d’ordre :

•Médical : cas nécessitant des compétences techniques beaucoup plus qualifiées pour assurer une bonne prise en charge des malades et que le niveau de qualification du personnel disponible au CSCom ne permet pas d’assurer ; problèmes nécessitant une exploration technique (paramédicales par exemple), des médicaments ou tout autre équipement non disponible au niveau CSCom; des cas dont l’évolution ou le pronostic est considéré comme grave à court terme.
•Social : cas des raisons de familles, économiques,
•Organisationnel : Répartition des rôles ou des fonctions par niveau par exemple la décentralisation de certaines modalités diagnostique, thérapeutique… (Tuberculose). Le volume de travail à prendre en charge (supervision, formation, intervention médicochirurgicale, AGIS,…) au CSRef est directement proportionnel au nombre des CSCOM opérationnels d’où la justification de définir des critères de choix.

La rationalisation des services au niveau du centre de santé de cercle constitue un passage obligé pour assurer une véritable cohérence du système. Au niveau du chef lieu de cercle, le centre de santé de cercle offre le plus souvent aussi bien des soins de recours que des soins de premier niveau. Cette situation occasionne des confusions préjudiciables au bon fonctionnement du service de référence. Les enseignements tirés des expériences en cours ont permis de retenir la nécessité de procéder systématiquement à la séparation des échelons au niveau cercle pour améliorer l’efficacité et l’efficience du niveau de la première référence. Chaque niveau de soins doit jouer son rôle spécifique dans la prise en charge des problèmes de santé. D’une manière claire, le centre de santé d’arrondissement central doit être séparé physiquement du centre de santé de cercle et répondre aux normes requises en matière de gestion communautaire des activités et des finances. La documentation des expériences doit se poursuivre en mettant un accent sur la pérennité et la viabilité du système. Cependant, des questions importantes demeurent :
• l’instabilité du personnel formé ;
• la problématique du renouvellement et de la maintenance du matériel et équipement nécessaire (exemple les RAC) pour un bon fonctionnement de la première référence ;
• la faible motivation du personnel dans certains cercles, cause d’échec du système ;
• la spécificité urbaine méritant une démarche innovatrice ;
• la, non régularité dans le paiement des cotisations ;
• l’évolution des formes de pré mutuelles vers des systèmes de financement adéquats.

Ces différentes questions doivent faire l’objet de débats plus approfondis avec les autres partenaires concernés. Pour les cercles ne répondant pas encore aux critères d’éligibilité, une stratégie de prise en charge des urgences doit être définie de telle sorte que la qualité des soins soit assurée. Il s’agira d’assurer la disponibilité du personnel, des infrastructures, des équipements et de la logistique nécessaire dans les régions non couvertes par le processus d’organisation de la référence/évacuation en attendant que les conditions de mise en œuvre soient remplies.

Table des matières

I.INTRODUCTION
II.OBJECTIFS
1-OBJECTIF GENERAL
2-OBJECTIFS SPECIFIQUES
III. GENERALITES
1- PROBLEMATIQUE DE LA REDUCTION DE LA MORTALITE MATERNELLE
2. CONTEXTE ET JUSTIFICATION
3. PRINCIPES DIRECTEURS DU PROCESSUS DE MISE EN ŒUVRE DU SYSTEME DE REFERENCE/EVACUATION
4. CRITERES DE CHOIX DES ZONES D’INTERVENTION
5. CONDITIONS DE REUSSITE
A. Physiologie de l’accouchement
B. Les pathologies obstétricales
C. Thérapeutiques obstétricales
IV. METHODOLOGIE
A .Cadre d’étude : L’étude s’est déroulée au centre de santé de référence Major Moussa DIAKITE de Kati.
1. Historique du Centre de Santé de référence Major Moussa DIAKITE de Kati
2. Les données géographiques
3. La Commune urbaine de Kati
4. La population : le cercle de Kati compte une population de 681872 habitants répartie entre villages et communes. Elle est caractérisée par le cosmopolitisme de sa jeunesse à 42%, constituée par les moins de15 ans.
6. Les Différents services du centre de santé de référence major Moussa Diakité de Kati : il se compose de
7. Activités
B. Type d’étude : Il s’agit d’une étude prospective allant du 01/01/ 2012 au
1. Population d’étude : Les parturientes admises dans le service pendant
2. Période d’étude : janvier 2012-décembre 2012 soit une période de 12 mois.
3. Echantillonnage : La taille minimale de l’échantillon (n) a été déterminée à partir de la formule suivante : n= 4p.q/i²
4. Collecte des données : Le recueil des données a été effectué sur les dossiers des malades, le registre du bloc opératoire, le registre d’accouchement, le partogramme et le registre de référence /évacuation.
5. Traitement informatique : Les données ont été portées, analysées en utilisant les logiciels Microsoft Word et Epi info version 7
V . RESULTATS
VI . COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VII . CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
1- CONCLUSION
2- REC0MMANDATIONS
VIII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
IX . ANNEXES 

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