Etude des pratiques des médecins généralistes

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Analyse observationnelle rétrospective

Pour analyser les facteurs favorisant la survenue d’une ACD comme mode de présentation inaugurale au diagnostic de DT1, une étude observationnelle rétrospective a été mise en place au sein du service de pédiatrie médicale au CHU de Caen.
Les autorisations nécessaires pour produire ce travail ont été demandées auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) et du Comité Local d’Ethique de la Recherche en Santé (CLERS) avec l’aide du bureau de l’unité de recherche clinique et biostatistique du CHU de Caen. Les avis obtenus de ces commissions ont été favorables.

Population étudiée

La population cible était les enfants âgés de 0 et 16 ans, pour lesquels la prise en charge initiale du DT1 était effectuée au sein des services de pédiatrie médicale ou de réanimation pédiatrique du CHU de Caen.
Les enfants concernés par l’analyse étaient ceux pour lesquels la date du diagnostic, représentée par la date de la première injection d’insuline, était comprise entre le 1er novembre 2009 et le 1er juillet 2018.
La liste des patients concernés par cette étude a été constituée à partir du registre des enfants suivis pour un DT1 dans le service de pédiatrie médicale du CHU de Caen. Ce registre recense tous les enfants pris en charge pour un DT1 au sein du service de pédiatrie avec leur année de découverte.
Les enfants qui présentaient un diabète monogénique, un diabète de type 2 (DT2) ou une ACD alors que leur diabète était déjà connu ont été exclus de l’analyse.

Description des éléments à analyser

Pour chaque enfant inclus dans l’étude, plusieurs caractéristiques cliniques, biologiques et socio-économiques ont été relevées en s’appuyant sur les données mis en évidence par la littérature (13,14,16,17,27,28,30,37–43). Nous avons aussi voulu explorer l’impact de la prise de corticoïdes par voie systémique avant le diagnostic sur la survenue d’une ACD initiale.
L’âge de l’enfant au moment du diagnostic a été pris en compte dans l’analyse. Cette donnée était exprimée en mois à l’âge du diagnostic. Les enfants ont été regroupés en quatre catégories d’âge afin de comparer plus facilement la sévérité de la présentation initiale avec l’âge de l’enfant. Les quatre catégories d’âge étaient de 0 à 24 mois (< 2 ans), de 24 mois à 72 mois (2 à 6 ans), de 72 mois à 120 mois (6 à 10 ans) et de 120 mois à 192 mois (de 10 à 16 ans).
Les professions des parents, à la fois celle du père et de la mère, ont été recensées au moment du diagnostic du DT1. Elles étaient répertoriées en quatre grandes catégories :
– Sans activité professionnelle
– Profession manuelle ou salariée, correspondant à l’obtention d’un baccalauréat professionnel ou à un niveau inférieur au baccalauréat général.
– Cadre et profession intellectuelle, correspondant à un niveau d’études estimé supérieur à un niveau baccalauréat plus trois années d’études.
– Profession intermédiaire, correspondant à un niveau d’études estimé
compris entre l’obtention du baccalauréat (hors professionnel) et un niveau baccalauréat plus trois années d’études.
La notion d’antécédent familial de DT1 dans la famille était recherchée. Cet élément était classé selon l’existence d’un antécédent familial de DT1 chez les parents du 1er degré, un antécédent familial de DT1 chez les parents du second degré ou une absence d’antécédent familial de DT1. La notion d’antécédent familial de DT2 n’a pas été prise en compte.
L’influence d’un traitement inapproprié par corticoïdes entre le début des symptômes et le diagnostic de DT1 a été évaluée. Le caractère inapproprié correspondant à la prescription d’une corticothérapie en présence de symptômes relatifs à la découverte d’un DT1 ou d’une ACD et interprétés comme révélateur d’une autre pathologie, principalement respiratoire.
La démarche diagnostique du DT1 a aussi été étudiée. Les critères utilisés pour évaluer les modalités diagnostiques du DT1 étaient :
– La réalisation d’un test diagnostique disponible en consultation, soit par BU à la recherche d’une glycosurie et d’une cétonurie, soit par mesure de la glycémie capillaire.
– La réalisation d’un bilan sanguin au laboratoire.
– Un diagnostic réalisé aux UP, correspondant aux enfants qui se présentaient aux UP de la propre initiative de l’entourage ou adressés par leur MG pour un autre motif que la découverte du DT1.
Un des points importants évalué était l’impact du délai diagnostique. La durée d’évolution des symptômes exprimée en nombre de jours entre l’apparition des symptômes et le diagnostic a été répertoriée. Le nombre de consultations médicales préalables en rapport avec le DT1 entre l’apparition des symptômes et le diagnostic a également été évalué.
Les signes cliniques présents au diagnostic de DT1 qui ont été recensés étaient :
– Un SPUPD,
– L’apparition ou l’aggravation d’une énurésie,
– La présence d’une infection candidosique,
– Une asthénie,
– Une polyphagie,
– Des troubles de la vue,
– Une polypnée,
– Des vomissements,
– Une déshydratation.
– Une perte de poids. Celle-ci fut classée en trois groupes : Perte de poids de moins de 5% par rapport au poids de forme, perte de poids comprise entre 5 et 10% du poids de forme et perte de poids supérieure à 10% du poids de forme.
– Un coma, défini par une évaluation du score de Glasgow inférieur à 11. Lorsque le score de Glasgow était inférieur à 8, le coma était considéré
comme profond.
Les caractéristiques biologiques au diagnostic de DT1 qui ont été évaluées étaient :
– La glycémie capillaire ou veineuse, exprimée en mmol/L
– La cétonémie, exprimée en mmol/L.
– La cétonurie
– L’HbA1c, exprimée en %.
– La mesure du pH
– La RA, exprimée en mmol/L.
Ces derniers éléments biologiques permettaient de déterminer le degré de gravité au moment du diagnostic de DT1. Pour ce travail, les enfants étaient classés en trois groupes de sévérité :
– Absence d’acidocétose, déterminée par un pH supérieur ou égal à 7,30 et une RA supérieure ou égale à 15 mmol/L
– Acidocétose modérée, définie par un pH compris entre 7,10 et 7,30 et/ou une RA comprise entre 5 mmol/L et 15 mmol/L.
– Acidocétose sévère, caractérisée par un pH inférieur à 7,10 et/ou une RA inférieure à 5 mmol/L. Cette catégorisation permettait d’apparier les données recueillies en fonction de la gravité de la présentation initiale. Si une des données était manquante, la catégorisation était faite sur la seule variable disponible.
Ces groupes ont été construit selon les critères de l’International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) qui permettent d’évaluer la gravité de l’ACD en fonction du degré d’acidose, les groupes d’ACD légère et modérée ayant été regroupés en un seul groupe (44,45).

Recueil des données

Dans un premier temps, le recueil des données fut réalisé à partir des fiches de recueil des données du registre de l’AJD.
Dans un second temps, les données ont été recueillies à partir des différents comptes-rendus de passage aux urgences ainsi que des comptes-rendus d’hospitalisation à partir du logiciel Médical USV2, utilisé au sein des services hospitaliers du CHU de Caen.
Concernant les professions des parents, peu de données étaient disponibles à partir de ces comptes-rendus. Une partie de ces informations a pu être obtenue à partir du logiciel 4D obstétrique, utilisé dans les services de gynécologie-obstétrique, maternité et néonatologie du CHU de Caen. Ce logiciel recense dans chaque dossier les activités professionnelles des deux parents. Ainsi, cette donnée a pu être acquise par ce procédé pour les enfants qui étaient nés à la maternité du CHU de Caen en 2001 et 2018.
Enfin, les dossiers d’une très grande majorité des patients ont été consultés pour obtenir les dernières données et aussi vérifier les données préalablement acquises par la lecture des fiches du recueil de données de l’AJD et des différents comptes-rendus.

Etude des pratiques des médecins généralistes

Nous soupçonnions que l’ACD inaugurale au moment du diagnostic de DT1 pouvait être due à un retard diagnostique et de prise en charge. De ce fait, il paraissait intéressant d’étudier les pratiques des MG, premier acteur du diagnostic, et les difficultés éprouvées par ces derniers afin d’identifier les causes de ce retard diagnostique.
Il a donc été mené une étude observationnelle quantitative.

Population étudiée

Les médecins ciblés par l’étude étaient les MG du groupement de communes “Caen La Mer”. Ce groupement se compose de 47 communes autour de la ville de Caen. Ceci représente un territoire de 366 km² et une population de 271 472 habitants (46).
La liste des MG concernés par l’envoi du questionnaire a pu être établie à partir du site du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM). A partir du recensement des médecins sur ce site, ceux exerçant de manière exclusive dans une structure hospitalière étaient exclus. Les médecins exerçant une surspécialité comme urgentiste, allergologue, angiologue ou médecin conseil étaient aussi exclus. De plus, les médecins exerçant au sein d’un organisme comme l’Agence Régionale de Santé (ARS), la Mutualité Sociale Agricole, l’Education Nationale et les centres d’accueil d’addictologie n’étaient pas recensés dans la liste des médecins concernés par le questionnaire. Les MG qui avaient une compétence supplémentaire comme l’acupuncture, l’homéopathie ou l’ostéopathie étaient inclus dans la liste des médecins interrogés par le questionnaire. En ce qui concerne l’association S.O.S Médecins, tous les médecins de l’association ont été inclus dans le recueil car ces médecins font partie des premiers acteurs dans le dépistage du DT1 chez l’enfant et font souvent face à cette prise en charge.
Au total, ce sont 278 médecins généralistes qui étaient concernés par l’étude et qui ont reçu le  questionnaire.

Questionnaire

Le questionnaire se composait de 3 grandes parties. Il se constituait de 19 questions. Le médecin pouvait donner plusieurs réponses par question (Annexe 1).
La première partie visait à connaître les connaissances des MG. Les questions portaient sur l’âge possible de l’enfant au moment du diagnostic, les facteurs de risque de développer une ACD et sur les signes cliniques présents au diagnostic de DT1.
La seconde partie était axée sur l’évaluation des pratiques devant un enfant pour lequel le diagnostic de DT1 est suspecté. Les médecins étaient sollicités pour renseigner les examens qu’ils faisaient pour confirmer le diagnostic et leur délai. Ils notaient aussi les critères qu’ils retenaient pour poser celui-ci. Enfin, ils annotaient où et à quel temps ils orientaient l’enfant pour sa prise en charge.
Enfin, la dernière partie du questionnaire traitait plutôt de l’expérience du médecin concernant le diagnostic de DT1, des difficultés qu’il pouvait avoir à faire les examens diagnostiques en consultation et également son intérêt sur ce sujet. Elle renseignait aussi les différents modes de formations concernant le DT1 pédiatrique que le médecin avait pu avoir dans sa carrière et si cette formation était récente ou ancienne. Elle permettait également de savoir sous quelle forme le médecin souhaitait recevoir une information sur ce sujet, afin de définir des actions de prévention proche des souhaits des MG.
A la fin du questionnaire, les médecins pouvaient trouver un encadré dans lequel ils étaient invités à renseigner leur nom, leur âge et leur année de soutenance de thèse. Ces informations permettaient de comparer les réponses en fonction de l’âge et de l’expérience du médecin.

Recueil des données

Le questionnaire a été envoyé dans un premier temps par voie postale à tous les médecins inclus. Une demande d’autorisation d’exploitation des données était jointe avec le questionnaire.
Le recueil des réponses s’est fait par voie postale exclusivement concernant cette première partie. La période de dépôt s’est étirée du 29 juillet 2018 au 15 août 2018. Le questionnaire a d’abord été déposé aux médecins de la ville de Caen, puis à ceux de l’agglomération caennaise.
La première phase de recueil s’est déroulée entre le 1er août et le 15 septembre 2018.
Une seconde phase de recueil était organisée à partir du 15 septembre 2018 au 15 décembre 2018. Celle-ci s’est faite après la constitution et l’envoi d’un courriel reprenant le but de l’étude et sur lequel le médecin pouvait trouver un lien pour accéder au questionnaire et le remplir sur internet. Cette seconde phase a ciblé exclusivement les médecins de S.O.S médecins, les seuls pouvant être relancés par voie électronique.
Après la phase de recueil, les MG sollicités par le questionnaire, qu’ils aient répondu ou non, ont reçu la correction du questionnaire par voie postale (Annexe 2). Ils ont également reçu une brochure d’information qui détaillait de manière synthétique les éléments clés du diagnostic et de la prise en charge d’un enfant présentant un DT1 au cabinet (Annexe 3).

Modèles d’analyse

Les données récoltées et anonymisées ont été répertoriées dans un tableur à l’aide du logiciel de classeur Excel. Il existait un tableur pour chaque partie du travail.
Pour l’analyse observationnelle rétrospective, les données qualitatives ont été exprimées en pourcentage et en effectifs. Les données quantitatives étaient exprimées soit en médiane, soit en moyenne +/- écart-type. Les catégories de sévérité de l’acidocétose (absence d’acidocétose, acidocétose modérée, acidocétose sévère) ont été comparées à l’aide d’un test de Student pour les variables quantitatives et d’un test de χ² pour les variables qualitatives. Pour les petits effectifs, le test de χ² était remplacé par un test exact de Fisher.
Une analyse multivariée fut réalisée. Les coefficients de corrélation entre les différents facteurs étudiés et la sévérité de l’ACD ont été obtenus à l’aide d’un modèle de corrélation de Pearson. Ensuite, il a été construit deux modèles de régression logistique, l’un modélisant la présence d’une acidocétose quelle que soit la gravité, l’autre modélisant la présence d’une acidocétose sévère.
En ce qui concerne l’analyse des pratiques et des difficultés rencontrées par les MG dans le diagnostic de DT1, toutes les données qualitatives répertoriées ont été exprimées en pourcentage et en effectif. Les quelques données quantitatives ont été exprimées en moyenne +/- écart-type ou en médiane.
Les analyses statistiques ont été effectuées à partir des logiciels SAS STAT et XLStat.

RESULTATS

Analyse observationnelle rétrospective

Population

L’étude a concerné 133 enfants pris en charge dans les services de pédiatrie médicale ou de réanimation médico-chirurgicale infantile du CHU de Caen entre le 1er novembre 2009 et le 1er juillet 2018. Parmi ces enfants, un diabète s’est révélé chez un enfant suivi pour une mucoviscidose. Il a donc été exclu de l’analyse.
Ce sont 132 enfants qui ont été inclus dans cette étude.

Caractéristiques de la population étudiée

l’ensemble des enfants inclus dans l’étude étaient âgés de 2 mois à 16 ans (192 mois) au moment du diagnostic. L’âge médian de la population étudiée était de 120 mois [2 ; 192] avec un sex ratio de 1,28.
Parmi ces enfants, 79 d’entre eux ont été pris en charge pour un DT1 sans ACD, soit 59,8% des patients. La médiane d’âge de ce groupe était de 120 mois [13 ; 192] et le sex ratio était de 1,32. Dans les formes plus sévères, 53 enfants ont été pris en charge pour un DT1 avec une ACD, soit 40,2% des inclusions. L’âge médian était de 122 mois [2 ; 191] avec un sex ratio de 1,21.
Parmi ces formes plus graves, 20 enfants ont été pris en charge en situation d’ACD sévère, soit 15,2% des enfants. Leur âge médian était de 142 mois [2 ; 168] avec un sex ratio de 0,82.
Les différents groupes étaient comparables en ce qui concerne l’âge et le genre des enfants.

Caractéristiques préalables au diagnostic de DT1

Catégories d’âge

La tranche d’âge inférieure à 24 mois (< 2 ans) représentait 6,8% (n=9) des enfants pris en charge pour un DT1. Elle correspondait à 6,3% (n=5) des enfants qui n’avaient pas d’ACD, 7,5% (n=4) des enfants présentant une ACD et 5% (n=1) de ceux avec une forme sévère.
Les enfants dont l’âge se situait entre 24 mois (2 ans) et 72 mois (6 ans) représentaient 22,7% (n=30) de la population étudiée. Cette tranche d’âge comprenait 24,1% (n=19) des enfants indemnes d’ACD, 20,8% (n=11) en cas d’ACD initiale et 20% (n=4) de ceux en ACD sévère.
Les enfants âgés de 72 mois (6 ans) à 120 mois (10 ans) correspondaient à 18,2% (n=24) de la population étudiée. Ils représentaient 20,3% (n=16) des enfants sans ACD, 15,1% (n=8) de ceux en ACD et 5% (n=1) des enfants avec une forme grave.
Enfin, les enfants dont l’âge était compris entre 120 mois (10 ans) et 192 mois (16 ans) représentaient 52,3% (n=69) des enfants pris en charge pour un DT1. Cette catégorie correspondait à 49,4% (n=39) des enfants sans ACD initiale, 56,6% (n=30) des cas d’ACD initiale et 70% (n=14) des enfants avec une ACD sévère.

Signes cliniques au diagnostic de DT1

Signes cliniques d’hyperglycémie au diagnostic de DT1

Un SPUPD était observé chez 96,2% (n=127) des patients. Les proportions étaient de 98,7% (n=78) des patients pour le groupe sans ACD, 92,5% (n=49) des enfants en ACD et 9 enfants sur 10 (n=18) présentant une forme sévère.
La présence d’une énurésie fut notée pour 31,8% (n=42) des patients pris en charge pour un DT1, 30,4% (n=24) chez les enfants sans ACD initiale, 34% (n=18) des enfants en ACD initiale et un quart (n=5) de ceux dont l’ACD était sévère.
La présence d’une asthénie était répertoriée pour 47% (n=62) des enfants inclus. Dans les formes simples, 35,4% (n=28) des patients manifestaient une asthénie. Chez ceux avec une ACD, ce symptôme augmentait significativement jusqu’à 64,2% (n=34) des cas (p=0,002) et jusqu’à 65% (n=13) pour les enfants avec une forme sévère.
Une polyphagie était relevée chez 16,7% (n=22) des enfants, 17,7% (n=14) en l’absence d’ACD, 15,1% (n=8) chez les patients en ACD et pour 1 enfant sur 10 (n=2) présentant une forme sévère.
Une infection candidosique fut notée pour 2,3% (n=3) des patients. Tous étaient en ACD au moment du diagnostic, avec la répartition suivante : 5,7% (n=3) des enfants en ACD et 5% (n=1) des enfants avec une forme sévère. Un trouble de la vue était rapporté pour 3,8% (n=5) des enfants, 5,1% (n=4) des enfants sans ACD et 1,9% (n=1) des enfants avec une ACD. Aucun enfant en ACD sévère ne présentait de trouble de la vue. (Figure 6)

Table des matières

I – INTRODUCTION
II – MATERIEL ET METHODES
1. Analyse observationnelle rétrospective
a. Population étudiée
b. Description des éléments à analyser
c. Recueil des données
2. Etude des pratiques des médecins généralistes
a. Population étudiée
b. Questionnaire
c. Recueil des données
3. Modèles d’analyse
III – RESULTATS
1. Analyse observationnelle rétrospective
a. Population
b. Caractéristiques de la population étudiée
c. Caractéristiques préalables au diagnostic de DT1
i. Catégories d’âge
ii. Durée de la présentation clinique
iii. Nombre de consultations médicales préalables
iv. Catégorie socio-professionnelle des parents
v. Notion d’antécédent familial de DT1
vi. Prescription inappropriée d’une corticothérapie
d. Démarche diagnostique
e. Signes cliniques au diagnostic de DT1
i. Signes cliniques d’hyperglycémie au diagnostic de DT1
ii. Signes cliniques d’ACD au diagnostic de DT1
f. Paramètres biologiques au diagnostic de DT1
i. Glycémie
ii. Cétonémie et cétonurie
iii. Hémoglobine glyquée
iv. Paramètres métaboliques
2. Coefficients de corrélation et analyse multivariée
a. Coefficients de corrélation
b. Analyse multivariée
3. Etude des pratiques et difficultés des médecins généralistes
a. Population
b. Caractéristiques de la population étudiée
c. Connaissances des caractéristiques du DT1 de l’enfant
i. Age au diagnostic
ii. Facteurs de risque d’ACD inaugurale
iii. Signes cliniques au diagnostic de DT1
iv. Fréquence de l’ACD inaugurale chez l’enfant et pronostic vital
d. Analyse des pratiques
i. Méthodes diagnostiques
ii. Critères diagnostiques retenus
iii. Orientation de l’enfant pour la prise en charge
e. Difficultés à la prise en charge du DT1 de l’enfant
i. Difficultés à la réalisation d’examens diagnostiques au cabinet médical
ii. Expérience des médecins dans la prise en charge du DT1 de l’enfant
iii. Evaluation de la formation des généralistes sur le DT1 de l’enfant
IV – DISCUSSION
1. Synthèse des points forts
2. Développement des points forts
3. Limites de l’étude
4. Ouvertures sur l’avenir
V – CONCLUSION
VI – BIBLIOGRAPHIE
VII – ANNEXES

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