Soutenance mémoire
Introduction
En France, depuis la création de la loi du 6 janvier 1986 relative à l’aide médicale urgente et aux transports sanitaires, l’activité d’urgence est en constante augmentation. Cette loi a pour mission d’assurer une écoute médicale permanente, de déterminer et de déclencher la réponse la plus adaptée à la nature des appels, d’assurer la disponibilité des moyens d’hospitalisation publics ou privés adaptés à l’état du patient et enfin d’organiser le transport et veiller à l’admission du patient. Depuis sa création en 1997, la régulation médicale du SAMU de Fort-de-France n’a cessé d’évoluer. L’incidence des appels augmente, et le nombre de cas est facile à déterminer grâce au logiciel Centaure 15, mais peu de travaux scientifiques existent à ce jour. La simplicité et la gratuité des appels au 15, l’assurance d’être entendu et pris en charge sur tout le territoire, expliquent à la fois le succès et les excès dont il est victime. Cependant, pour faire face à cette progression constante, l’organisation et la structure de ce service sont modifiées en permanence. Que savons-nous aujourd’hui de l’évolution du nombre d’appels entre 2006 et 2013 ? Ont-ils réellement évolué ? Existe-t-il des pics d’appels mensuels ? Existe-t-il une différence du nombre d’appels en fonction des mois de l’année ? Existe-t-il une différence du nombre d’appels en fonction des jours de la semaine ? Existe-t-il une variation du nombre d’appels en fonction des heures de la journée ? Le nombre d’appels horaire par médecin est-il conforme aux recommandations actuelles ? Y a-t-il une adéquation entre le nombre d’appels en médecine libérale et le nombre de médecins libéraux ? Il nous semblerait donc important d’étudier avec précision l’évolution des appels, pour apporter à toutes ces questions des réponses précises et adaptées. Notre travail portera sur un seul volet, celui de la régulation en médecine libérale au SAMU centre 15 de Fort-de-France, et plus particulièrement sur les pics d’appels de 2006 à 2013.
Démographie de la population martiniquaise
La population martiniquaise représente 0,6% de la population française totale. La Martinique est le 6ème plus petit département du territoire français par sa superficie (1.128 km²) mais le plus dense en population après l’Ile-de-France, le Rhône, et le Nord avec 343 habitants/km² en 2013, soit 3 fois plus que la moyenne hexagonale (117 habitants/ km²). Au dernier recensement de population, la Martinique comptait 392 291 habitants au 1er janvier 2011, essentiellement regroupés sur les 3 communes de Fort-de-France, Le Lamentin, et Le Robert. Au 1er janvier 2013, la population martiniquaise est estimée à 386 486 habitants démontrant ainsi une trajectoire décroissante. En effet, la population martiniquaise est en baisse depuis quelques années et son taux de croissance annuel moyen est négatif sur la période 2006-2013 (-0,4%), cette tendance baissière s’étant accentuée entre 2012 et 2013 avec une variation de -0,7%. La population martiniquaise a donc perdu 5 400 habitants entre 2006 et 2013 soit une baisse de 1,4% en 8 ans. Cette diminution s’explique sous les effets conjugués de la diminution de l’accroissement naturel et d’un solde migratoire négatif, particulièrement marqué pour la tranche d’âge des 18 à 30 ans [15]. Notons tout de même de manière générale que si les tendances démographiques se poursuivent, la projection de la population en Martinique serait de 427 000 habitants en 2030 [16]. La population martiniquaise vieillit et l’âge médian de la population est passé de 22 ans en 1982 à 40 ans en 2011. La part de la population âgée de moins de 20 ans est passée de 28,9 % en 2006 à 24,9 % en 2011. Ajoutons que selon les prévisions démographiques, le vieillissement de la population devrait se poursuivre dans les années à venir [15].
Matériels et méthodes
Nous avons mené une étude descriptive rétrospective sur un nombre de 202 557 appels reçus en médecine libérale au SAMU centre 15 de Fort-de-France sur une période de 8 ans de 2006 à 2013. Nous avons relevé tous les appels régulés par les médecins libéraux de 2006 à 2013 par tranches horaires, jours, mois, et années. Le tri des appels a été réalisé à l’aide du logiciel Centaure 15, utilisé au SAMU de Fort-de France depuis 2006, ce qui explique la date de début de notre étude. Ainsi nous avons interrogé le logiciel Centaure 15 pour connaître le nombre d’appels régulés par les médecins libéraux pour chaque année et pour chaque mois. Pour relever le nombre d’appels par jour et par heure, nous avons utilisé le logiciel Business Objects, qui nous a permis de retrouver et d’extraire de Centaure 15 le nombre moyen d’appels par jour, et par heure pour chaque jour de la semaine de 2006 à 2013. Nous avons analysé :
Le nombre d’appels par année de 2006 à 2013.
Le nombre d’appels par mois en cherchant à mettre en évidence une tendance sur l’évolution des appels.
Le nombre d’appels par jour de la semaine en essayant de retrouver si ce dernier variait significativement d’un jour à l’autre.
Le nombre d’appels par heure.
Afin de connaître les caractéristiques des appelants, nous avons interrogé le logiciel Business Objects sur les caractéristiques en terme de genre et d’âge des appelants pour chaque dossier régulé entre 2006 et 2013. L’analyse statistique des données a été réalisée à l’aide du logiciel JMP Statistical Software (SAS). Selon le cas de figure, la comparaison des données était effectuée par un test de student ou de Mann-Whitney. Le cas échéant un test pour données appariées était fait. Une valeur de p < 0,05 était considérée comme significative
Évolution journalière des appels
Nous observons que le nombre d’appels ne varie que très peu du lundi au vendredi. En comparant les jours de semaine avec les jours de week-ends on observe que le nombre d’appels est plus important les samedis et dimanches. Cette observation est aussi faite dans d’autres régions et départements notamment dans les SAMU de la région PACA avec une élévation d’activité de 86% le week-end dans le Vaucluse [22]. Cette observation peut donc être extrapolée à d’autres départements qui voient également leur activité se majorer les week-ends. Cette hausse d’activité s’explique par la fermeture des cabinets médicaux le samedi et le dimanche. La hausse de l’accidentologie et de la traumatologie le week-end pourrait aussi expliquer ces résultats [38].
Propositions
L’enjeu serait d’augmenter le nombre de médecins lors des plages de régulation de forte affluence, mais également d’augmenter le nombre de plages de régulation. La moyenne d’âge des médecins régulateurs libéraux du centre 15 de Fort-de-France (56,6 ans) est légèrement supérieure à la moyenne d’âge des médecins généralistes installés en cabinet de médecine libérale en Martinique (52,5 ans) [18]. La pénurie annoncée de médecins généralistes sera donc plus précoce et probablement plus importante pour les régulateurs libéraux en Martinique [16]. Plusieurs causes pour expliquer l’âge avancé des médecins régulateurs. Premièrement, pour pratiquer la régulation libérale au centre 15 de Fort-de-France, il faut avoir été installé dans un cabinet de médecine libérale pendant 3 années. Ensuite il faut noter que la régulation médicale est un exercice difficile qui consiste à proposer une attitude thérapeutique sans examen physique du patient, et qui a pour seul élément d’orientation clinique l’interrogatoire téléphonique. Cette pratique atypique, et risquée tant sur le plan médical que sur le plan légal, pourrait avoir tendance à repousser les jeunes médecins encore peu expérimentés. Or, durant leurs premières années de pratique, les jeunes médecins ont plus tendance à effectuer des remplacements et à se tourner vers un exercice salarié qu’à s’installer en médecine libérale [43]. Cette tendance actuelle des jeunes médecins ne fait donc que retarder leur possibilité de pratiquer la régulation en médecine libérale. Il s’agit donc de trouver des pistes afin que les médecins libéraux puissent renforcer de manière efficace le Centre 15, en assurant également le fonctionnement à temps plein de leurs cabinets médicaux, tout en gardant des horaires et un rythme de travail compatible avec une vie normale. Le recrutement d’un nombre effectif de médecins semble être la solution s’imposant à l’avenir. Cependant, la démographie médicale libérale en Martinique est de 25% plus faible qu’en métropole, et la moyenne d’âge des médecins régulateurs libéraux est de 57 ans. Des moyens humains devraient être déployés pour enrayer ce problème. Dans cette étude, nous n’avons pas pu mesurer ni évaluer le nombre d’appels relevant de la médecine libérale en dehors des plages de régulation de la permanence des soins. Un recueil de données, actuellement en cours au SAMU de Fort-de-France, permettra de connaître quelle est la part des appels relevant de la médecine libérale régulée par défaut par le médecin hospitalier, en dehors des heures de présence du médecin libéral. Il serait également opportun d’étudier les bénéfices et la faisabilité de la mise en place d’un centre de régulation avancée, dénommé call center avancé. En effet il a été démontré que des call center avancés pourraient permettre de diminuer le nombre d’appels régulés par le médecin [44].
Conclusion
Les résultats de cette étude montrent une augmentation annuelle du nombre d’appels au centre 15 de Fort-de-France. Durant la période allant de 2006 à 2013, le nombre d’appels a augmenté significativement de 57% avec un pic d’appels en 2009 et 2010. On constate une augmentation significative du nombre d’appels, principalement les week-ends et jours fériés. D’où la proposition de doubler les médecins. En Martinique une variation du nombre de médecins régulateurs n’est pas nécessaire en fonction des mois ou des saisons, contrairement à d’autres départements de France métropolitaine. Cependant le nombre élevé d’appels du week-end laisse penser qu’une plage additionnelle de régulation pourrait être bénéfique. La gestion de la régulation en médecine libérale doit passer obligatoirement par une hausse des effectifs. Il est donc urgent de doter la régulation 972 d’un effectif de régulateurs conséquent.
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Table des matières
I. Introduction
A. Contexte législatif et organisation de la permanence des soins ambulatoires
B. Historique
a) En France
b) À Fort-de-France
C. Régulation d’un appel
D. Horaires de régulation en médecine libérale à Fort-de-France
E. Démographie de la population martiniquaise
F. Démographie médicale en Martinique
a) Médecins généralistes
b) Médecins régulateurs libéraux
G. Objectifs de l’étude
II. Matériels et méthodes
III. Résultats
A. Appels annuels
B. Nombre d’appels par mois
C. Nombre moyen d’appels par jour de la semaine de 2006 à 2013
D. Nombre moyen d’appels horaires pour chaque jour de la semaine de 2006 à 2013
E. Démographie des appelants
IV. Discussion
A. Évolution annuelle des appels
B. Évolution mensuelle des appels
C. Évolution journalière des appels
D. Évolution horaire des appels
E. Démographie des appelants
F. Mise en perspective avec les recommandations
G. Problèmes à résoudre
H. Propositions
V. Conclusion
VI. Résumé
VII. Références Bibliographiques
VIII.Serment d’Hippocrate
IX. Annexe
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