Soutenance mémoire
Diverses campagnes de sensibilisation
Les plans nationaux en place pour sensibiliser les prescripteurs
En 2011, le ministre en charge de la santé a publié un « plan national d’alerte sur les antibiotiques 2011-2016 » destiné aux professionnels de santé.
Ce document présente dans une première partie la situation actuelle en ce qui concerne la consommation des antibiotiques en France. Elle met aussi l’accent sur l’impact positif qu’ont eu les diverses campagnes de sensibilisation de la population menées depuis 2002.
Dans une seconde partie, il présente les actions qui pourront être mises en œuvre par les professionnels de santé. Ce sont ainsi plus de vingt actions qui sont présentées parmi lesquelles on retrouve à titre d’exemple.
« Action n°3 : développer les tests rapides d’orientation diagnostique sur les agents microbiens et généraliser leur utilisation »
– « Action n°9 : informer et sensibiliser le grand public »
– « Action n°11 : surveiller la consommation d’antibiotiques »
Il est ensuite présenté dans le détail aux professionnels de santé les divers moyens possibles à mettre en œuvre pour réaliser ces actions afin de contribuer au bon usage des antibiotiques.
En juin 2015, des propositions pour la préservation des antibiotiques ont été mises en œuvre dans un rapport nommé « Tous ensemble, sauvons les antibiotiques ».
Ce rapport écrit par le docteur Jean Carlet et Pierre Le Coz et publié par le ministère de la santé est également destiné aux professionnels de santé.
A la différence du « plan national d’alerte sur les antibiotiques », ce rapport ne propose pas d’actions à mettre en œuvre par les professionnels de santé. En revanche, il met davantage l’accent sur le coût de l’antibiorésistance ou encore sur l’impact que peut avoir l’antibiorésistance sur l’environnement.
Les campagnes de sensibilisation de la population
Depuis le début des années 2000, la CNAMTS (Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés) met en place diverses campagnes afin de sensibiliser la population au bon usage des antibiotiques.
Ainsi de 2002 à nos jours ce sont 4 grandes campagnes de sensibilisation qui ont été successivement mises en œuvre :
– 2002 – 2005 : « les antibiotiques c’est pas automatiques »
– 2005 – 2008 : « Viral, pas d’antibiotiques »
– 2009 – 2011 : « Les antibiotiques, utilisés à tort ils deviendront moins forts »
– 2015 – 2018 « Les antibiotiques, juste ce qu’il faut ».
Indications thérapeutiques et posologies
Dans cette partie, nous allons présenter les pathologies pouvant justifier un traitement par pénicilline ainsi que les posologies recommandées. Nous nous limiterons ici aux indications prises en charges en ambulatoire et qui sont donc susceptibles de faire l’objet d’une intervention pharmaceutique à l’officine.
Angine aigüe de l’adulte
Dans cette pathologie, le traitement antibiotique est recommandé lorsque le TDR (Test de diagnostic rapide) est positif au streptocoque du groupe A.
Chez l’adulte, il est recommandé de pratiquer le TDR uniquement si le score de Mac-Isaac est ≥2. Seul un TDR positif confirme l’étiologie à streptocoque du groupe A.
Le score de Mac Isaac présenté ci-dessous repose sur plusieurs critères attribuant chacun un nombre de points que l’on additionnera pour obtenir un score final.
Otite moyenne aigüe de l’adulte
L’incidence de cette pathologie chez l’adulte est beaucoup plus rare comparativement à l’OMA de l’enfant.
Chez l’adulte, seules les OMA purulentes confirmées par examen des tympans par un médecin justifient d’une antibiothérapie.
Dans ce cas, le traitement de première intention est l’amoxicilline à la posologie de 1 gramme 2 fois (ou 3 fois) par jour pour une durée de 5 jours.
En cas d’échec de ce traitement de première intention ou si le patient présente un syndrome otite-conjonctivite, l’association amoxicilline- acide clavulanique est préconisée à la posologie de 1 gramme 2 (ou 3) fois par jour d’amoxicilline pour une durée de 5 jours également.
Sinusite aigüe de l’enfant
Chez l’enfant, la sinusite aigüe maxillaire peut être prise en charge en ambulatoire.
Toutes les sinusites maxillaires purulentes ainsi que les formes subaigües avec des facteurs de risques associés justifient d’emblée une antibiothérapie par amoxicilline à la posologie de 80 à 90 mg/kg/j en 2 ou 3 prises pour une durée de 7 à 10 jours.
Tout comme la prise en charge d’une sinusite chez l’adulte, le traitement antibiotique devra être accompagné d’un traitement symptomatique (antalgiques et antipyrétiques si nécessaire)
Les enfants présentant des sinusites maxillaires subaigües sans facteur de complication doivent recevoir un traitement symptomatique avec une réévaluation du traitement 48 à 72 heures après la mise en place de ce dernier qui débouchera, si nécessaire à la mise en place d’un traitement antibiotique.
Précisons que tous les cas de sinusites ethmoïdales nécessitent hospitalisation au cours de laquelle une antibiothérapie par voie parentérale sera mise en place.
Exacerbation de BPCO (Broncho-pneumopathie chronique obstructive)
L’antibiothérapie n’est pas systématique. Un antibiotique peut être administré en cas d’augmentation de la purulence associée soit à une augmentation de la dyspnée, soit à une augmentation du volume de l’expectoration. L’antibiothérapie repose en 1 ère intention sur l’amoxicilline seule ou avec de l’acide clavulanique à la posologie de 3g/j en 3 prises pendant une durée de 5 à 7 jours.
En présence de facteur de risque, seule l’association amoxicilline- acide clavulanique est recommandée et à la posologie plus élevée de 3 grammes d’amoxicilline par jour pendant 5 à 7 jours également.
Pneumonie aigüe communautaire de l’adulte
En l’absence de signes de gravité, la pneumonie aigüe communautaire peut être prise en charge en ambulatoire par une antibiothérapie probabiliste.
Streptococcus pneumoniae est la bactérie la plus fréquemment en cause et la plus souvent responsable de décès précoce par pneumonie. Aussi en ambulatoire chez un sujet présumé sain, sans signe de gravité, c’est l’amoxicilline, antibiotique actif sur Streptococcus pneumoniae qui est le traitement de 1 ère intention à la dose de 3 grammes par jour per os pour une durée de 7 jours.
Chez un sujet âgé et/ou présentant des comorbidités, sans signe de gravité, ce n’est pas l’amoxicilline seule mais l’association amoxicilline-acide clavulanique qui pourra être la pénicilline prescrite à la posologie de 3 grammes par jour per os pour une durée de 7 jours.
Dans tous les cas une évaluation de l’efficacité du traitement au bout de 48 à 72 heures est indispensable.
L’évolution d’une pneumonie aigüe communautaire peut s’avérer grave (insuffisance respiratoire, pleurésie purulente ou encore abcès du poumon) c’est pourquoi en absence d’amélioration clinique une hospitalisation sera obligatoire.
Infections respiratoires basses de l’enfant
Les infections respiratoires basses de l’enfant regroupent les bronchiolites, les bronchites et les pneumonies. Ces dernières sont prises en charge en ambulatoire en l’absence de signes de gravité. Sauf cas particulier que nous allons détailler juste après, les bronchiolites et les bronchites ne nécessitent pas d’antibiothérapie.
En revanche, le pneumocoque représente, chez l’enfant de moins de 3 ans, la première bactérie responsable de pneumonies c’est pourquoi le traitement par amoxicilline sera prescrit en première intention.
Chez l’enfant de plus de 3 ans, il faudra distinguer les pneumonies causées par des bactéries atypiques des pneumonies causées par le pneumocoque. C’est uniquement quand on aura un tableau clinique en faveur d’un pneumocoque que l’amoxicilline est recommandé en premièreintention.
Cystite aigue simple de la femme
Face à une cystite simple non compliquée évoquée par des signes cliniques tels que des brûlures, des douleurs mictionnelles, une pollakiurie ou encore des mictions impérieuses ; la stratégie thérapeutique repose sur la réalisation d’une bandelette urinaire. Si cette dernière est positive (avec des leucocytes et/ou des nitrites positifs), un traitement antibiotique probabiliste est recommandé.
Précisons que si bandelette urinaire est douteuse (avec par exemple des leucocytes positifs mais des nitrites négatifs) ou l’inverse (des leucocytes négatifs mais des nitrites positifs), un ECBU sera réalisé.
Dans le cas d’une cystite aigüe simple sans aucun facteur de risque de complications l’ECBU ne sera pas prescrit d’emblée.
Le traitement de première intention repose sur l’administration en dose unique de fosfomycine trométamol.
En seconde intention, le pivmécillinam, est recommandé. C’est la seule indication de cet antibiotique.
Le pivmécillinam (Selexid®) doit être prescrit à la posologie 800 mg en 2 prises par jour.
Colonisation urinaire de la femme enceinte
Comme nous l’avons vu précédemment, la grossesse est considérée comme un facteur à risque de complications lors de la survenue d’une cystite.
Le dépistage de la colonisation urinaire chez une femme enceinte sans risque particulier d’infection urinaire est un examen obligatoire et mensuel à partir du 4 ème mois de grossesse.
Cet examen consiste en la réalisation d’une bandelette urinaire, qui, si elle s’avère positive sera complétée par un ECBU.
Pour les femmes enceintes à risque d’infection urinaire (c’est à dire les femmes diabétique, ou les femmes avec des antécédents de cystites aigües récidivantes ou encore les femmes avec une uropathie sous-jacente organique ou fonctionnelle), un ECBU sera réalisé lors de la première consultation de suivi de grossesse puis systématiquement tous les mois dès le 4 ème mois de grossesse.
Ce n’est que lorsque l’ECBU est positif et que l’antibiogramme est obtenu que l’on mettra en place une antibiothérapie. Dans aucun cas un traitement probabiliste n’est préconisé.
La thérapie recommandée repose alors sur l’amoxicilline à la posologie de 1 gramme 3 fois par jour pour une durée de 7 jours.
Le traitement de seconde intention reposera quant à lui sur l’administration de pivmécillinam à la dose de 400 mg 2 fois par jour pour une durée d’une semaine également.
Cystite de la femme enceinte
Si l’un des symptômes évocateur d’une infection urinaire est présent, un ECBU est systématiquement indiqué.
Diverticulite colique non compliquée
La présence de diverticule colique est une anomalie anatomique qui, le plus souvent est asymptomatique. Ce n’est que lorsqu’on est en présence d’une inflammation ou d’une infection de celle-ci que l’on parlera de diverticulite colique.
Seule la diverticulite colique symptomatique non compliquée plus ou moins associée à de la fièvre, des douleurs, des troubles du transit ou un syndrome inflammatoire pourra être prise en charge en ambulatoire.
Dans un premier temps le traitement sera symptomatique. Lorsque ce traitement symptomatique ne se montre pas suffisamment efficace, une antibiothérapie doit être mise en place. L’association amoxicilline- acide clavulanique à la posologie de 1g/ 125 mg 3 fois par jour sera préconisée pour une durée de 7 jours.
Dans cette pathologie, l’antibiothérapie doit toujours être accompagnée d’une surveillance clinique.
Spécialités disponibles en officine
A l’officine sont disponibles diverses spécialités appartenant aux pénicillines naturelles, aux pénicillines M, aminopénicillines et amidinopénicillines, présentées dans le tableau ci-dessous . Précisons ici que ne sont pas nommés tous les génériques existants sur le marché et commercialisés par divers laboratoires.
Interactions médicamenteuses
Il y a peu d’interactions médicamenteuses décrites avec les pénicillines.
Les pénicillines interagissent avec le méthotrexate. Cette interaction repose sur l’inhibition de la sécrétion tubaire rénale du méthotrexate à l’origine d’une augmentation de sa toxicité hématologique. Cette association est déconseillée.
Par ailleurs, les pénicillines interagissent avec les AVK. Le risque hémorragique est augmenté lors d’une co prescription antibiotique / anti vitaminique K (AVK). Le déséquilibre de la flore intestinale causé par l’antibiotique est à l’origine d’une diminution de la synthèse de vitamine K ce qui a pour conséquence de diminuer le TP et donc de potentialiser l’effet des AVK.
En cas de prescription de pénicillines chez une personne traitée par anticoagulant oral, il est alors judicieux de surveiller l’INR et d’adapter, si nécessaire, la posologie de l’AVK.
Une administration de vitamine K en prévention peut également être envisagée.
Enfin, l’association des aminopénicillines avec l’allopurinol (inhibiteur de la synthèse d’acide urique) augmente le risque de réaction cutanée, elle est déconseillée.
Précautions d’emplois et contre-indications
Les pénicillines, utilisées à des doses élevées exposent à un risque d’encéphalopathie majoré, chez les patients insuffisants rénaux, imposant une surveillance de la fonction rénale.
Une adaptation posologique est recommandée pour des clairances de la créatinine inférieures à 30 ml/min. De plus, en cas d’administration de doses élevées d’amoxicilline, un apport hydriquesuffisant doit être assuré, pour réduire les risques de cristallurie.
Le Dossier Pharmaceutique (DP) : un outil nouveau et complémentaire dans la réalisation des interventions pharmaceutiques
Le dossier pharmaceutique a été créé en septembre 2005 après approbation du conseil national de l’ordre des pharmaciens. Ce service, proposé gratuitement à tous les patients a pour objectif d’améliorer le bon usage du médicament et d’apporter une meilleure sécurité sanitaire. Il permet aussi de consulter en temps réel pour un patient donné qui présente sa carte vitale l’historique des médicaments dispensés dans n’importe quelle officine durant les quatre derniers mois.
Le DP permet avant tout au pharmacien d’officine de réaliser son rôle d’acteur de santé publique. En effet, le DP favorise la coordination entre les diverses officines et ainsi permet de mettre en place une meilleure qualité et continuité des soins pour le patient mais aussi une sécurisation de la dispensation des médicaments à l’officine.
Ainsi, le dossier pharmaceutique est un outil très utile et performant puisqu’il est capable de détecter et d’alerter le pharmacien via un message d’alerte automatique en cas d’éventuelles interactions médicamenteuses et/ou de contre-indications pour un même patient qui prend ses médicaments dans diverses officines.
Concrètement, au 1 er février 2018, 36 526 749 dossiers pharmaceutiques étaient actifs (rapporté au 66,9 millions d’habitants que comporte la France, ceci signifie que près de 54,6% des Français ont un DP ouvert aujourd’hui en France)
Le dossier pharmaceutique est bien présent en France puisque quasiment toutes les pharmacies de métropoles (99,9%) sont connectées au DP, ce qui représente 21 970 officines.
Le choix d’ouvrir ou non son dossier pharmaceutique est une décision qui appartient entièrement au patient. Ainsi en 2012, 1 511 343 personnes ont refusé l’ouverture d’un DP.
Précisons ici que ces refus sont formulés en majorité par des personnes de plus de 75ans, la plupart ne trouvant pas d’intérêt à cet outil car déclarant se rendre systématiquement dans la même officine.
Matériel et Méthode
Période de réalisation de l’enquête
L’étude a été réalisée de début janvier à fin juin 2016 et de début janvier à fin juin 2017 dans toutes les officines de Normandie accueillant un étudiant de 6 ème année de pharmacie en stage.
Notons que 2016 ayant été l’année du démarrage des interventions pharmaceutiques la mobilisation des étudiants a été difficile. C’est pourquoi, dans cette thèse, nous étudierons uniquement les IP réalisées par les étudiants de 6 ème année de pharmacie entre janvier et juin 2017.
Précisons enfin que la réalisation d’interventions pharmaceutiques par les étudiants de 6 ème année a été poursuivie en 2018.
Personnes ayant participé à l’enquête
Les interventions pharmaceutiques réalisées dans le cadre de notre étude ont été effectuées en partenariat avec l’UFR Santé de Rouen et l’association des maîtres de stage. C’est pourquoi tous les pharmaciens d’officines accueillant un étudiant en 6 èmeannée de pharmacie s’engageaient à participer aux IP. Les IP s’inscrivant dans un projet tutoré pour les étudiants de 6 èmeannée de la filière officine, les maîtres de stage ainsi que toutes les équipes officinales89 accueillant un étudiant en stage de fin d’études étaient amenés à réaliser des interventionspharmaceutiques.
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Table des matières
Abréviations
Introduction
PARTIE I : Généralités
1. Généralités sur l’antibiothérapie
1.1. Les antibiotiques
1.1.1. Rappel historique
1.1.2. Définition
1.1.3. L’émergence des résistances
1.1.3.1. Résistances naturelles
1.1.3.2. Résistances acquises
1.1.4. La consommation des antibiotiques actuelle en ville
1.1.4.1. Données à l’échelle régionale
1.1.4.2. Données à l’échelle nationale
1.1.4.3. Données à l’échelle internationale
1.1.5. Diverses campagnes de sensibilisation
1.1.5.1. Les plans nationaux en place pour sensibiliser les prescripteur
1.1.5.2. Les campagnes de sensibilisation de la population
1.1.5.2.1. Campagne de 2002
1.1.5.2.2. Campagne de 2010
2. Généralités sur les pénicillines disponibles à l’officine
2.1. Structure chimique
2.2. Mécanisme d’action
2.3. Spectre d’activité
2.4. Résistances
2.5. Indications thérapeutiques et posologies
a. Angine aigüe de l’adulte
b. Angine aiguë de l’enfant
c. Otite moyenne aigüe de l’enfant
d. Otite moyenne aigüe de l’adulte
e. Sinusite aigüe de l’adulte
f. Sinusite aigüe de l’enfant
g. Exacerbation de BPCO (Broncho-pneumopathie chronique obstructive)
h. Pneumonie aigüe communautaire de l’adulte
i. Infections respiratoires basses de l’enfant
j. Cystite aigue simple de la femme
k. Cystite à de risques de complications
l. Colonisation urinaire de la femme enceinte
m. Cystite de la femme enceinte
n. Diverticulite colique non compliquée
o. Erysipèle
p. Impétigo de l’enfant
q. Infection du pied diabétique
r. Infections dentaires et parodontales
s. Suspicion clinique de maladie de Lyme (borréliose de Lyme)
t. Infection à Helicobacter pylori chez l’adulte
2.6. Spécialités disponibles en officine
2.7. Effets indésirables
2.8. Interactions médicamenteuses
2.9. Précautions d’emplois et contre-indications
3. Le pharmacien d’officine : acteur clé du bon usage des médicaments
3.1. L’intervention pharmaceutique
3.1.1. Définition
3.1.2. Présentation de la « Fiche d’intervention pharmaceutique » mise en place par la SFPC
3.1.3. Nature des interventions pharmaceutiques réalisées par le pharmacien d’officine
3.1.4. Le Dossier Pharmaceutique (DP) : un outil nouveau et complémentaire dans la réalisation des interventions pharmaceutiques
3.2. Conseils apportés au patient
3.2.1. Accompagnement pour une bonne observance thérapeutique
3.2.2. Prévention des effets indésirables
PARTIE II : Etude des interventions pharmaceutiques réalisées sur les ordonnances contenant des pénicillines
1. Présentation de l’étude
1.1. Objectifs de l’étude
1.2. Présentation du questionnaire
1.3. Matériel et Méthode
1.3.1. Période de réalisation de l’enquête
1.3.2. Personnes ayant participé à l’enquête
1.3.3. Les outils d’aide à la réalisation d’intervention pharmaceutique
1.3.4. Méthode de saisie des données
1.4. Exemples d’ordonnances recueillies
2. Résultats
2.1. Généralités
2.2. Informations concernant le patient
2.2.1. Sexe
2.2.2. Age et poids
2.3. Informations concernant le prescripteur
2.3.1. Profession
2.4. Types de problèmes rencontrés
2.5. L’intervention pharmaceutique
2.5.1. Nature de l’intervention pharmaceutique
2.5.2. Devenir de l’intervention pharmaceutique
3. Discussion
3.1. Points forts de l’étude
3.2. Limites de l’étude
3.3. Propositions d’autres moyens favorisant le bon usage des antibiotiques à l’officine
3.3.1. Réalisation des TDR en officine
3.3.2. Dispensation des comprimés à l’unité
3.3.3. Modalités de dispensation spécifiques aux antibiotiques critiques
Conclusion
Annexes
Bibliographie
Serment de Galien
