Soutenance mémoire
Le diabète sucré est un état d’hyperglycémie chronique dû à un déficit absolu ou relatif en insuline relevant de facteurs génétiques et ou environnementaux agissant souvent de concert. L’hyperglycémie chronique est associée à long terme à des complications microangiopathiques et macroangiopatiques touchant particulièrement les yeux, les reins, les nerfs, le cœur et les vaisseaux [19]. Les dernières estimations de la fédération internationale du diabète (FID) indiquent que 8,3% des adultes (382 millions de personnes) sont atteints de diabète [29]. Nombreuses sont les personnes atteintes de diabète qui s’exposent à des complications sans le savoir. En 2013, l’Afrique comptait 19,8 millions de personnes atteintes de diabète. Selon les projections, le nombre de personnes atteintes de diabète atteindra 41,5 millions en 2035 soit une augmentation de 109,6% [29]. Les études épidémiologiques menées en Afrique montrent que le diagnostic de diabète est souvent méconnu. Dans la plupart des cas, les patients se présentent avec l’une des complications du diabète [38, 51]. Les complications infectieuses sont fréquentes chez les diabétiques, notamment le pied diabétique. L’infection du pied est l’une des principales causes de morbimortalité liée au diabète sucré. Elle est à l’origine d’hospitalisations fréquentes mais peut également mettre en jeu le pronostic vital et, plus souvent, fonctionnel quand la décision d’une amputation d’un membre inférieur s’impose. Parmi les diabétiques, 25 % développeront une lésion du pied avec un risque d’amputation du pied 15-36 fois plus élevé par rapport aux sujets non diabétiques [54]. L’infection des ulcérations du pied constitue le principal facteur de morbi-mortalité car multiplie le risque d’amputation par 10 [79]. Elle peut progresser rapidement vers un état de sepsis sévère parfois irréversible lorsque l’antibiothérapie n’est pas initiée tôt ou est inefficace. Ce qui est moins connu, c’est la possibilité de survenue de lésions similaires au niveau de la main du patient diabétique même si globalement elles sont beaucoup moins fréquentes. Des cas d’infections de la main du diabétique ont été rapportés dans la littérature médicale en Amérique et en Europe dans les années 1970 à 1980 [34]. Depuis lors, la condition semble ne s’être cependant manifestée qu’en de rares occasions. Dès le début des années 1980, les descriptions de l’infection de la main chez les personnes atteintes de diabète ont disparu de la littérature occidentale. Il semble que cette condition se soit raréfiée à mesure qu’une prise en charge structurée du diabète et un meilleur contrôle glycémique se sont généralisés [34]. La prévalence mondiale des infections de la main chez les diabétiques n’est pas connue. En Afrique, la littérature ne nous permet pas d’avoir des chiffres globaux. Elle est estimée à 3,2 % au Nigéria [2] et 3,1 % en Libye [7]. Bien que ces chiffres soient très similaires, le nombre de personnes atteintes varie considérablement d’un pays à l’autre [34].
GENERALITES
Définition
Le diabète sucré est un groupe de maladies métaboliques caractérisées par une hyperglycémie chronique résultant d’un défaut de sécrétion de l’insuline et/ou de l’action de l’insuline. L’hyperglycémie chronique est associée à terme à des complications organiques touchant particulièrement les yeux, les reins, les nerfs, le cœur et les vaisseaux [19].
Epidémiologie
Dans le monde
Les dernières estimations de la fédération internationale du diabète (FID) indiquent que 8,3% d’adultes (soit 382 millions de personnes) sont atteints de diabète. Le nombre de personnes atteintes de cette maladie est supposé dépasser les 592 millions dans moins de 25 ans. A l’heure actuelle, il y’a 175 millions de cas de diabète non diagnostiqués. Nombreuses sont les personnes atteintes de diabète qui s’exposent à des complications sans le savoir. Quatre-vingts pour cent du nombre total de personnes atteintes de diabète vivent dans les pays à faible et moyen revenu [29]. Cette évolution accélérée touche les pays industrialisés et les pays en voie de développement du fait d’une urbanisation croissante, d’une occidentalisation du mode de vie et du vieillissement de la population .
En Afrique
En 2013, l’Afrique comptait 19,8 millions de personnes atteintes de diabète. Selon les projections, le nombre de personnes atteintes de diabète atteindra 41,5 millions en 2035 soit une augmentation de 109,6% [29]. L’Afrique a la plus grande proportion de cas de diabète non diagnostiqués, à savoir au moins 63%. Selon les estimations, 522.600 personnes sont décédées d’une affection liée au diabète dans cette région en 2013, soit 8,6% des décès toutes affections confondues [29].
Au Sénégal
En l’absence d’enquête de prévalence à l’échelle nationale, l’analyse des statistiques hospitalières confirmait déjà l’impression d’une épidémie galopante de diabète de type 2. En 1960, Payet trouvait une fréquence de 1,1 % à Dakar [38]. Entre 1965 et 2000, les statistiques du Centre diabétique de Dakar sont passées de 200 à plus de 2 000 nouveaux cas de diabète par an [38]. Une enquête sur les facteurs de risque cardiovasculaire a été réalisée du 3 au 30 mai 2010 dans la ville de Saint louis. Au total 1424 individus étaient inclus. La prévalence du diabète était de 10,4% comprenant 7,8% de diabétiques connus et 2,6% de nouveaux cas. Les types de diabète n’ont pas été différenciés. Il s’agissait vraisemblablement du diabète de type 2 en majorité. Parmi les 1313 participants non connus diabétiques, 53 (soit 4,0%) présentaient une hyperglycémie modérée à jeûn [51].
Physiopathologie
Diabète de type I
Le diabète de type 1 est caractérisé par une carence absolue en insuline par destruction des cellules Bêta pancréatiques dont le mécanisme habituel est l’autoimmunité. L’ancienne définition basée sur des critères cliniques (diabète insulinodépendant) n’est pas opératoire car certaines formes cliniques n’exigent pas un traitement par l’insuline. Ainsi le prédiabète de type 1, la phase de rémission, le diabète de type 1 lent ou LADA sont d’authentiques diabètes de type 1 non « insulinodépendants ». On distingue dans la classification de » l’American Diabetes Association » qui fait référence, deux sous-types :
– le diabète de type 1 auto-immun, le plus fréquent (il représente plus de 90% des cas en Europe), incluant le type 1 lent ou LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adult).
– le diabète de type I idiopathique (caractérisé par l’absence d’auto-anticorps). Il s’agit d’un cadre nosologique mal défini incluant les diabètes cétosiques du sujet noir originaire d’Afrique sub-saharienne et les diabètes suraigus japonais [14].
Prédisposition génétique
Elle est toujours présente même si dans 85 % des cas, il n’existe pas d’antécédents familiaux de diabète de type 1. Le principal gène de prédisposition est représenté par le Complexe majeur d’histocompatibilité : liaison avec les antigènes de classe 2 : HLA, DR3, DR4, DQ B1 0201 et DQ B1 0302. Il existe aussi des HLA protecteurs : DR2, DQ, W1-2 DQB10602. En fait, il semble que la prédisposition au diabète de type 1 soit oligogénique avec au moins une vingtaine de loci identifiés. Les seuls gènes caractérisés à ce jour, outre le CMH, sont le VNTR ( Variable Number Tandem Repeat ) du gène de l’insuline, pouvant être responsable d’une sous expression de l’insuline au niveau des cellules épithéliales thymiques, le gène codant la molécule CTLA-4, récepteur lié au phénomène d’immunomodulation des lymphocytes T et TNP N22, codant pour une tyrosine phosphatase modulant l’activation du récepteur T et dont le lien avec cette mutation est retrouvé pour beaucoup de maladies autoimmunes [14].
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Table des matières
INTRODUCTION
1. GENERALITES
1.1. Définition
1.2. Epidémiologie
1.2.1. Dans le monde
1.2.2. En Afrique
1.2.3. Au Sénégal
1.3. Physiopathologie
1.3.1. Diabète de type I
1.3.1.1. Prédisposition génétique
1.3.1.2. Facteurs environnementaux
1.3.1.3. Processus auto-immun
1.3.2. Diabète de type II
1.3.2.1. Facteurs de susceptibilité génétique
1.3.2.2. Facteurs environnementaux
1.3.2.2.1. L’obésité
1.3.2.2.2. Le tabac
1.3.2.2.3. La sédentarité
1.3.2.2.4. L’âge
1.3.3. Mécanismes de l’hyperglycémie
1.3.3.1. L’insulinorésistance
1.3.3.2. Déficit de l’insulinosécrétion
2. CLASSIFICATION
3. CRITERES DIAGNOSTIQUES ET DEPISTAGE DU DIABETE
3.1. Critères diagnostiques du diabète
3.2. Dépistage
4. COMPLICATIONS
4.1. Complications métaboliques aiguës
4.1.1. Acidocétose diabétique
4.1.2. Hypoglycémie
4.1.3. Coma hyperosmolaire
4.1.4. L’acidose lactique
4.2. Complications dégénératives
4.2.1. La macroangiopathie diabétique
4.2.1.1. La maladie coronaire du diabétique
4.2.1.2. Les accidents vasculaires cérébraux
4.2.1.3. L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs
4.2.2. Microangiopathie
4.2.2.1. La rétinopathie diabétique
4.2.2.2. La néphropathie diabétique
4.2.2.3. Neuropathie diabétique
4.3. Complications infectieuses
5. LES LESIONS DES MEMBRES CHEZ LE DIABETIQUE
5.1. Le pied diabétique
5.1.1. Définition
5.1.2. Physiopathologie
5.1.2.1. Le pied neuropathique
5.1.2.2. Le pied artériel
5.1.2.3. Le pied infectieux
5.1.3. L’infection du pied chez le diabétique
5.1.3.1. Diagnostic clinique et classification
5.1.3.1.1. Diagnostic d’infection
5.1.3.1.2. Classification
5.1.3.1.3. Evolution
5.1.3.2. Diagnostic paraclinique
5.1.3.2.1. Diagnostic bactériologique
5.1.3.2.2. Biologie
5.1.3.2.2.1. Le syndrome inflammatoire non spécifique
5.1.3.2.2.2. L’hyperglycémie
5.1.3.2.2.3. Imagerie
5.1.4. Traitement du pied diabétique
5.1.4.1. Traitement préventif
5.1.4.2. Traitement curatif
5.2. Les lésions des mains chez le diabétique
5.2.1. Les panaris
5.2.2. Les phlegmons
5.2.3. Les gangrènes
5.2.3.1. Définition
5.2.3.2. Pathogénie des gangrènes de la main
5.2.3.3. Clinique
5.2.3.4. Bilan paraclinique
5.2.3.5. Traitement
6. TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES DU CONTROLE GLYCEMIQUE
6.1. Le traitement non insulinique
6.2. Les insulines et l’insulinothérapie
CONCLUSION
