Soutenance mémoire
Rapports avec l’axe viscéral
Isthme : Il répond aux 2ème et 3ème anneaux trachéaux.
pôle supérieur des lobes : Il répond à la face postérieure du cartilage thyroïde, entre les 2 cornes.
face médiale : Elle entre en rapport avec la lame du cartilage thyroïde, la face latérale des cricoïdes et les premiers anneaux trachéaux.
pôle inferieur : Répond aux 5ème et 6ème anneaux trachéaux.
Description de la Technique chirurgicale
Notre technique habituelle de thyroïdectomie comporte les points suivants:
– Cervicotomie type Kocher ;
– Décollement du plan superficiel à partir de la face profonde du muscle peaucier du cou;
– Décollement des lambeaux supérieurs et inferieurs en dessous du plan du muscle peaucier du cou ;
– Exposition du goitre, sans section des muscles sous hyoïdiens
– Exploration de l’ensemble de la thyroïde, à l’inspection et à la palpation pour apprécier de l’étendue de la résection ;
– Contrôle systématique des parathyroïdes;
– Ligature des vaisseaux polaires inférieurs le plus près possible du pôle inférieur (les branches internes, externes et postérieures sont toujours liées de manière sélective avec préservation de la vascularisation de la parathyroïde);
– Ligature des vaisseaux polaires supérieurs le plus près possible du pôle supérieur (les branches internes, externes et postérieures sont toujours ligaturées de manière sélective avec préservation de la vascularisation parathyroïdienne);
– Repérage du NLI en s’aidant des points de balisage sus décrits;
– Dissection et contrôle du NLI jusqu’à son point de pénétration cricothyroïdien;
– Loboisthmectomie.
La même technique était utilisée du côté opposé en cas de besoin.
– Hémostase ;
– Mise en place d’un ou de deux drains de REDON ;
– Aponevrorraphie ;
– Fermeture cutanée en deux plans.
Dosage des hormones thyroïdiennes
68 des patients (91,89%) ont bénéficié d’un dosage des hormones thyroïdiennes. 52 d’entre eux présentaient une euthyroïdie fonctionnelle, 7 avaient une hypothyroïdie et 9 avaient une hyperthyroïdie fonctionnelle. Ils étaient répartis comme suit:
5 maladies de Basedow, (6,76% de la série / 71,43% des hyperthyroïdies)
4 goitres multi nodulaires hyperthyroïdiens,
27 goitres multi nodulaires euthyroïdiens,
25 goitres diffus euthyroidiens,
4 goitres multi nodulaires hypothyroïdiens,
3 goitres diffus hypothyroïdiens.
Para clinique
Les limites de notre étude ont porté sur les examens para cliniques. Certains examens tels que la biopsie extemporanée et l’IRM ne sont pas disponibles dans notre hôpital. D’autres, telles que l’échographie, la scintigraphie et la tomodensitométrie bien que disponibles n’ont pas été réalisés pour tous nos malades, en raison de leur coût élevé. Ces examens sont d’un apport important, notamment dans l’appréciation du caractère plongeant du goitre [4, 22]. L’échographie cervicale permet de suspecter le prolongement thoracique d’un goitre. La scintigraphie thyroïdienne permet de montrer un prolongement médiastinal. La tomodensitométrie cervico-mediastinale précise le siège par rapport aux vaisseaux mediastinaux supérieurs et par rapport à la trachée [22]. Le diagnostic préopératoire du caractère plongeant d’un goitre permet de dégager une stratégie opératoire adaptée. La radiographie cervicale a été faite seulement dans les goitres très volumineux ou suspects de malignité. Nous avons noté une déviation trachéale chez 69,22% des patients ayant bénéficié de clichés radiographiques du cou. Ce signe de compression est diversement apprécié par les auteurs. Ainsi ZAHIRI [59] sur une série de 78 patients, avait 62 déviations trachéales soit 82%. LEFRIYEKH [25] rapporte une déviation trachéale dans 78,94% des cas. Il faut noter que cette radiographie du cou permet de prévenir des difficultés d’intubation. Quant à la radiographie des poumons, elle fait partie du bilan d’extension en cas de suspicion de cancer. Des images suspectes de métastases pulmonaires ont été retrouvées chez un seul de nos patients. Le diagnostic histologique reste problématique dans notre pratique. En effet seuls 46%des malades opérés ont obtenu un résultat histologique. Cet état de fait tient à plusieurs raisons :
– économiques : le dépôt de la pièce opératoire au laboratoire d’anatomopathologie est laissé à la charge des patients. Ces derniers, vu le coût de l’examen ont souvent des réticences à le faire.
– humaines : le déficit de spécialistes en anatomo-pathologie rend l’examen peu accessible et les délais de sa réalisation très longs (un mois au minimum).
– organisationnelles, en rapport avec la mauvaise conservation des archives
– Culturelles, la plupart de nos patients ne jugeant pas nécessaire de faire des examens complémentaires après l’opération. En effet nombreux sont ceux qui croient que toute pathologie opérée est totalement guérie.
L’examen histologique extemporané n’est pas disponible dans notre pratique. Pour toutes ces raisons, nous adoptons une attitude maximaliste devant tout goitre compressif : c’est-à-dire, nous réalisons une thyroïdectomie totale la plupart du temps. L’examen anatomo-pathologique a été plus retrouvé dans les dossiers de sujets jeunes avec une moyenne d’âge de 39 ans, sans doute, du fait d’une meilleure adhésion au traitement des sujets jeunes par rapport aux sujets âgés. La prédominance des goitres bénins qui représentaient 79,41% concorde avec les données retrouvées dans beaucoup d’études comme l’indique le tableau V. Ainsi, la présence de signes de compression dans l’évolution d’un goitre n’a pas toujours une connotation péjorative. Nous avons noté que tous les patients chez qui le goitre s’était révélé malin à l’examen anatomo-pathologique faisaient partie de ceux chez qui une thyroïdectomie totale a été réalisée sauf un. Ce dernier avait bénéficié d’une loboisthmectomie gauche dans un premier temps. Il a par la suite été réopéré pour une totalisation.
Complications post opératoires
L’hémorragie représente le risque majeur de cette chirurgie bien qu’elle soit relativement rare, 2,70 % dans notre série. Ce pourcentage est concordant avec les données de la littérature sur les complications de la chirurgie thyroïdienne, en général, et celle des goitres compressifs, en particulier, avec un taux qui varie de 0 à 3,2 % [2, 9, 16]. La complication qui a été la plus fréquente en période post opératoire fut la suppuration pariétale. Cependant elle reste peu fréquente dans la chirurgie thyroïdienne, en général, comme l’avait montré d’autres études [7, 43] où elle n’était survenue que chez moins de 0,1% des cas. Comparativement à ces études, la fréquence dans notre série est relativement élevée. Elle a été observée chez quatre patients, soit 5,40% des patients. Ce chiffre est tout de même comparable à ceux rapportés pour d’autres séries de goitres compressifs où la suppuration pariétale était survenue chez 5 à 6,15% des patients [33, 48]. L’hématome compressif est une complication post opératoire précoce survenant dans les 24 à 48 heures suivant une thyroïdectomie et nécessite souvent une reprise pour hémostase post opératoire. Il peut être responsable d’une insuffisance respiratoire aigue. Cette complication est rapportée dans la chirurgie thyroïdienne avec une moyenne entre 0,49 et 1,2% [3, 43]. Elle est plus fréquemment relevée dans les séries de goitres plongeants et ou compressifs entre 2 et 6,15% [22, 25, 48, 54]. Sa fréquence est de 2,27% dans notre série. Ces complications sont d’une manière générale peu fréquentes et le caractère compressif du goitre ne semble pas augmenter cette fréquence. L’hypocalcémie et les signes découlant de lésions des nerfs récurrents qui constituent des complications fréquentes de la chirurgie thyroïdienne n’ont pas été rapportés dans notre série. Les chiffres publiés dans la littérature font état de l’existence d’une dysphonie en période postopératoire précoce chez 7 à 8,5% des patients [15, 25, 33, 54]. Il s’agit essentiellement de cas transitoires. La fréquence de la paralysie recurrentielle définitive varie entre 0,5 et 3,8 % selon les auteurs [23, 39]. Elle est également moins fréquente en cas de goitres simples où elle varie entre 0,5et 1%, après un an [13, 40, 41] La mortalité post opératoire dans notre série est de 2,70%. La mortalité est de 1,2% dans la série de MOUMEN [33] soit un décès sur 80 cas de goitres compressifs. Elle est de 1,54% pour SOW [48], 0% pour GUIBERT [20] et de 2,70% pour VIARD [54]. La mortalité observée dans notre série est relativement élevée par rapport aux données de la littérature, mais elle est plus liée à l’état très avancé de l’évolution de la maladie plus tôt qu’à la chirurgie proprement dite. Ainsi les décès observés en post opératoire sont survenus chez deux patients porteurs de goitres très suspects de malignité. L’un de ces patients était le seul à avoir présenté quatre signes de compression avec une forte déviation de la trachée et une hypothyroïdie fonctionnelle. L’autre présentait des images suspectes de métastases pulmonaires et des adénopathies confirmant l’état très avancé de sa maladie. Ce dernier patient a été opéré pour une décompression trachéale dans un contexte dyspnée paroxystique. Les données d’un suivi post opératoire de nos patients ne sont pas disponibles dans leur dossier. Ils ont été tous perdus de vue.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1- Anatomique
1.1- Anatomie descriptive
1.2- Anatomie topographique
1.2.1- Rapport avec l’axe viscéral
1.2.2- Moyens de fixité
1.2.3- Loge thyroïdienne
1.3- Vascularisation et innervation
1.3.1 – Artères
1.3.2 Veines
1.3.3- Lymphatiques
1.3.4 – Nerfs
2 – Physiologique
2.1- Synthèse et sécrétion
2.1.1- Captation
2.1.2- Iodation ou oxydation
2.1.3- Couplage
2.1.4- Mise en réserve
2.1.5- Sécrétion
2.2- Transport
2.3- Métabolisme
2.4- Régulation
2.5- Effets et mode d’action des hormones
DEUXIEME PARTIE : CADRE D’ETUDE ET RESULTATS
1-CADRE D’ETUDE
2-MALADES ET METHODES
2.1- Malades, type et durée de l’étude
2.2- Méthodes
3- RESULTATS
3.1- Données épidémiologiques
3.1.1- Age
3.1.2- Sexe
3.1.3- Antécédents
3.1.4- Origine géographique
3.1.5- Durée d’évolution
3.2- Données cliniques
3.2.1- Signes fonctionnels
3.2.1.1- Signes de compression
3.2 .1.2-Les manifestations de dysthyroïdie
3.2.2- Données de l’examen physique
3.3- Données para cliniques
3.3.1- Imagerie
3.3.2- Dosage des hormones thyroïdiennes
3.3.3- Données anatomopathologiques
3.4- Données opératoires
3.4.1- Trachéotomie
3.4.2- Type de thyroïdectomie
3.4.2.1- Indication préopératoire
3.4.2.2- Indication per opératoire
3.4.3- Complications
3.4.3.1- Complications per opératoires
3.4.3.1.1- Anesthésiques
3.4.3.1.2- Hémorragiques
3.4.3.1.3- Nerveuses
3.4.3.2- Complications post opératoires
3.4.3.2.1- Précoces
3.4.3.2.2-Tardives
3.4.4-Mortalité
TROIXIEME PARTIE : COMMENTAIRES
1- Aspects épidémiologiques
1.1- Fréquence
1.2- Age
1.3- Sexe
1.4- Durée d’évolution
1.5- Origine géographique
2- Aspects diagnostiques
2.1- Les signes de compression
2.2- Caractéristiques du goitre
2.3-Para clinique
3 – Stratégie thérapeutique
3.1- Trachéotomie
3.2 – Indications thérapeutiques
3.3- Complications per opératoires
3.4- Complications post opératoires
CONCLUSIONS GENERALES
RECOMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
RESUME
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