ETUDE DES FACTEURS D’ETRANGLEMENT DE LA HERNIE OMBILICALE

DEFINITIONS

Une hernie est l’extériorisation spontanée, temporaire ou permanente d’un viscère qui refoule tous les éléments de la paroi abdominale ou pelvienne au niveau d’un point faible, anatomiquement prévisible, dont l’état de déficience peut être aggravé, en dehors de tout traumatisme, par une prédisposition spéciale, congénitale ou acquise [40]. La hernie ombilicale est le passage des viscères abdominaux à travers l’anneau ombilical [24]. L’étranglement herniaire est la constriction serrée et permanente d’un viscère à l’intérieur du sac herniaire .Cette lésion entraîne rapidement l’ischémie puis le sphacèle de l’organe étranglé et une occlusion intestinale par strangulation dont l’aboutissement en dehors d’un traitement chirurgical d’urgence, serait la mort par péritonite ou accident toxi-infectieux [61].

L’étranglement herniaire

Le tableau clinique est fondamentalement différent selon que la hernie est connue ou non du malade ou des parents [27]. Si la hernie est connue, le malade est habitué à vivre avec sa tuméfaction qui apparaît ou s’exagère en position debout, qui se réduit spontanément en décubitus et surtout qui est indolore. Le malade ou le parent s’inquiétera immédiatement de ne plus pouvoir «rentrer sa boule» qui devient douloureuse [27]. Si la hernie n’est pas connue, deux signes peuvent dominer le tableau clinique, l’apparition d’une masse ombilicale anormale, sensible et celle d’un syndrome occlusif [27]. Le début de la symptomatologie est en règle générale brutal. C’est à l’occasion d’un effort, parfois mineur (toux, défécation), que le malade ressent une vive douleur au niveau de l’ombilic [40]. Le tableau clinique de l’étranglement confirmé est alors caractéristique et comporte des signes fonctionnels, physiques et généraux. La douleur abdominale peut siéger au niveau de la hernie, ou être à type de coliques. Ce symptôme est associé à des nausées ou à des vomissements précoces d’abord alimentaires, puis bilieux et plus tardivement fécaloïdes. Un arrêt des matières et des gaz peut s’ajouter à ces signes fonctionnels, mais il peut manquer s’il y a eu une vidange réflexe du bout intestinal situé en aval de l’étranglement, ou lors d’un pincement latéral. A l’examen physique, la hernie forme une voussure plus ou moins nette. L’abdomen, plat au début, se ballonne rapidement. Il n’y a généralement pas d’ondulations péristaltiques (anse strangulée). La tuméfaction herniaire est dure, tendue, douloureuse surtout au niveau du pédicule ; elle est irréductible et n’est plus gargouillante, ni impulsive ni expansive. Sa matité à la percussion signale la présence de liquide épanché. L’abdomen est souple, il n’y a pas de contracture. Les signes généraux sont modestes, la température est normale, le pouls régulier est un peu accéléré et l’état général est bon. En l’absence de traitement, l’évolution de l’étranglement se fait vers la mort par occlusion intestinale compliquée de péritonite généralisée [58].

Cure chirurgicale de la hernie

L’intervention se fait sous anesthésie générale. Une anesthésie locale peut être injectée au moment de la chirurgie pour minimiser l’inconfort postopératoire [28]. La technique opératoire passe d’abord par une préparation soigneuse de la région ombilicale, souvent mal lavée chez l’enfant. Elle est indispensable et se fait à l’aide d’une solution antiseptique [54]. L’installation se fera en décubitus dorsal. Le bistouri électrique permet une hémostase optimale du décollement sous-cutané [54]. L’incision est périombilicale, semi-circulaire, à la partie inférieure, ou supérieure ou à gauche de l’ombilic [54] (Figure 8) ; la peau peut être mise sous tension pour faciliter l’incision. La dissection du sac herniaire est sous cutanée ; elle s’effectue aux ciseaux. Elle consiste à faire le tour du sac herniaire, l’isolant ainsi nettement du tissu cellulaire sous cutané [54] (Figure 9).

PARAMETRES THERAPEUTIQUES

L’intestin grêle contenu dans le sac avait une consistance dure dans 14 % des cas. Il s’agissait soit de noyaux de fruits ou de fécalomes. Au cours de leur développement psychomoteur, les nourrissons dés l’âge de 6 mois ont tendance à porter les objets surtout de petite taille à la bouche [47]. Après ingestion, le corps étranger a tendance à suivre le transit intestinal. Sous l’impulsion des ondulations péristaltiques et de l’hyperpression abdominale, ce corps étranger peut passer à travers l’anneau ombilical et se retrouver dans la hernie ombilicale. Il peut y rester enclavé et avec les phénomènes inflammatoires, rendre la hernie irréductible. A Londres, Papagrigoriadis [66] a retrouvé la présence de matières végétales solides et indigestes (chewing gum) dans le sac herniaire chez ses patients. Brown [13] en Afrique du Sud a noté chez 5 enfants qui avaient présenté une hernie ombilicale étranglée la présence de pica (substances non nutritives) mis en évidence par la radiographie. Doraiswamy [20] au Koweït a également rapporté la présence de fécalomes dans le sac des hernies étranglées. D’après lui, ces corps solides sont les facteurs ayant été à l’origine de l’étranglement. Chirdan [16] a rapporté le cas d’un patient dont le sac contenait un segment d’iléon nécrosé avec présence d’un diverticule de Meckel. Il a alors pensé que l’étranglement serait secondaire à la présence d’adhérences intrasacculaires liées à une inflammation du diverticule de Meckel. Ce dernier se serait comporté comme un corps étranger, favorisant ainsi l’étranglement. Comme Papagrigoriadis [66] à Londres, Brown [13] en Afrique du Sud, Doraiswamy [20] au Koweit et Chirdan [16] au Nigéria, Mestel [56] aux Etats Unis et Pegg [67] en Australie, nous pensons que ces corps solides présents dans la hernie, sont des facteurs étiologiques responsables de l’étranglement. Le diamètre du collet a été étudié pendant l’intervention chirurgicale. Nous avons eu 63 % de cas de hernies à collet moyen et 37 % de cas de hernies à collet large ; il n’y avait pas de hernie à collet étroit. Une autre étude menée dans le même service par Ngom [63], a noté que 80 % des enfants ayant présenté des complications avaient un collet inférieur à 1,5 cm. Dans le travail de Lassaletta [49] à Los Angeles, les hernies dont la taille du collet était comprise entre 0,5 et 1,5 cm avaient 2 fois plus de risque de s’étrangler que les hernies à collet étroit ou large. L’étude de Harouna [34] au Niger a retrouvé dans 75 % des cas un diamètre du collet qui ne dépassait pas 1 cm. Koura [46] au Bénin a constaté dans son travail que la taille du collet des hernies ombilicales étranglées n’admettait pas facilement un doigt. Selon Chirdan [16] les hernies dont le collet est inférieur à 0,5 cm sont trop petites pour contenir de l’intestin et celles qui sont larges entraînent rarement un étranglement. A partir de ces différentes constatations on peut en conclure que les hernies à collet moyen sont plus responsables d’étranglement. Le collet compris entre 0,5 et 1,5 cm est un facteur de risque d’étranglement herniaire.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: REVUE DE LA LITTERATURE
I.GENERALITES
I.1 DEFINITIONS
I.2 EPIDEMIOLOGIE
I.3 EMBRYOLOGIE
I.4 ANATOMIE DE L’OMBILIC
I.4.1 Situation générale
I.4.2 Description de l’ombilic
I.5. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
I.5.1. Hernie
I.5.2 Hernie étranglée
I.6 ETIOPATHOGENIE
II. DIAGNOSTIC
II.1. HERNIE OMBILICALE SIMPLE
II.2 HERNIES COMPLIQUEES
II.2.1 L’étranglement herniaire
II.2.2 L’engouement et la péritonite herniaire
II.2.3 L’irréductibilité
III. TRAITEMENT
III.1 BUT
III.2 MOYENS
III.2.1 Réanimation
III.2.2 Traitement d’attente
III.2.3 Traitement chirurgical
III.2.3.1 Cure chirurgicale de la hernie
III.2.3.2 Résection
III.3 INDICATIONS
III.4 RESULTATS
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. CADRE D’ETUDE
I.1 DESCRIPTION
I.2 PERSONNEL
I.3 ACTIVITES DU SERVICE
II.PATIENTS ET METHODES
II.1 PATIENTS
II.2 METHODES
III.RESULTATS
II.1 PARAMETRES EPIDEMIOLOGIQUES
II.1.1 Répartition selon l’âge au moment de l’étranglement
II.1.2 Répartition selon le sexe
II.1.3 Répartition des hernies ombilicales étranglées par mois
II.1.4 Antécédents personnels
II.1.4.1 Episodes douloureux antérieurs
II.1.4.2 Les habitudes alimentaires
II.1.5 Terrain
II.2 PARAMETRES THERAPEUTIQUES
II.2.1 Consistance du viscère hernié
II.2.2 Diamètre du collet
III. DISCUSSION
III.1 PARAMETRES EPIDEMIOLOGIQUES
III.2 PARAMETRES THERAPEUTIQUES
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES