Soutenance mémoire
La pharyngite aiguë encore appelée l’angine aigue est l’inflammation de la muqueuse du pharynx datant de moins de 15 jours [1]. Les termes angine aigue et pharyngite aigu seront utilisés de façon équivalente dans le texte. Elle se rencontre aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte [3, 4]. Le pic d’incidence se situe entre 5 et 15 ans [5]. Les germes responsables sont d’origine virale ou bactérienne [1, 4,5]. L’examen clinique de l’oropharynx fait le diagnostic en montrant les différents types d’angine qui sont : érythémateux, érythématopultacée, pseudomenbraneux, vésiculeux, et ulécéro-nécrotique. Les angines aigues bactériennes peuvent évoluer vers des complications pouvant engager le pronostic vital [7]. Ces complications sont post-streptococciques (rhumatisme articulaire aigue RAA, la glomérulonéphrite aigue GNA), locales (le phlegmon périamygdalien, les adénites bactériennes, l’abcès rétropharyngé) et générales (la septicémie).
Les complications de la pharyngite aigue sont faibles dans les pays industrialisés, mais elles restent préoccupantes dans les pays en voie de développement [5]. Au Mali, malgré les progrès de l’antibiothérapie ces complications sont encore fréquentes.
Le traitement de l’angine bactérienne repose sur l’antibiothérapie adaptée aux germes qui permet de faire disparaître les symptômes, d’éradiquer le germe et de diminuer le risque de complications [2,5, 10,14]. Pour plusieurs auteurs seules les angines à Streptocoque du groupe A sont justifiables d’un traitement antibiotique en raison des risques inhérents aux infections à SGA et du fait que les antibiotiques sont inutiles dans les angines virales [4, 10,15]. La prise en charge thérapeutique nécessite l’identification de la présence bactérienne en vue d’une antibiothérapie adaptée aux germes. Cela repose sur la réalisation d’un prélèvement de gorge pour l’examen direct et la culture. Le test de diagnostic rapide (TDR) est aussi recommandé lorsqu’il est positif ceci confirme l’étiologie à SGA [1, 10, 12].
L’identification du germe est difficile dans notre contexte justifiant l’antibiothérapie probabiliste. Ceci pourrait s’expliquer par des difficultés liées aux prélèvements (insuffisance de laboratoires équipés, inaccessibilité financière à l’examen microbiologique des patients). La prise en charge des cas de pharyngite dans les autres structures sanitaires du territoire national se fait par les médecins généralistes ou par les infirmiers spécialisés en ORL. Cette prise en charge se fait sur la base des données épidémiologiques et cliniques. L’usage abusif des antibiotiques contribue à modifier l’écologie des agents pathogènes habituels des infections ORL et à favoriser l’apparition des résistances vis-à-vis des antibiotiques usuels et des complications [2,6]. Le pourcentage de germes responsables de cette affection est méconnu au Mali de même que les antibiotiques actifs sur les germes.
Discussion
L’angine aigue est une pathologie fréquente, nous avons reçu 234 cas en 1an par contre Gorge N et al ont reçu 23130 cas en 1 an [16]. L’âge moyen des patients était de 28,21 ans. La fréquence la plus élevée de l’angine a été retrouvée chez les patients de plus de 30 ans (42%) alors qu’elle a été de 11% chez les patients de tranche d’âge située entre 1 et 10 ans. Cependant cette différence n’a pas été statistiquement significative (p=0,52). Par contre d’autres études ont rapporté que le pic de l’angine se trouvait au niveau de la tranche d’âge 5 et 15 ans et ces auteurs n’ont pas trouvé une association entre l’âge et l’angine (p=0,06) [4,5].
Les signes cliniques habituels de l’angine sont une fièvre, une odynophagie, une dysphagie, une toux, des adénopathies cervicales, une rougeur du pharynx parfois associée à des points blancs. Le symptôme dominant a été l’odynophagie (94%). Bien que fréquente, elle n’était pas significativement associée à l’angine érythémateuse (p=0,6) et à l’angine érythémato-pultacée (p=1). Ce symptôme est classique quelque soit le type d’angine [1,2]. Quant à la fièvre, elle était associée à l’angine érythémateuse (OR=0.44 ; IC=0.21, 0.91) et à l’angine érythémato-pultacée (OR=2.27 ; IC= 1.12,4.58). Nous partageons le même constat avec la littérature. L’examen de l’oropharynx fait le diagnostic clinique de l’angine. Il permet de distinguer sur l’aspect de l’oropharynx des angines érythémateuses ou érythémato pultacées, pseudo membraneuses, ulcéreuses et ulcéro-nécrotiques, enfin vésiculeuses [1, 2,7]. L’angine érythémateuse a été prédominante (81%) suivi de l’angine érythémaro-pultacée (16%) comme rapporté dans la littérature (1,3). Ces deus aspects ne préjugent pas de l’étiologie bactérienne ou virale [1, 3,11]. Parmi les germes retrouvés dans la présente étude, le streptocoque béta hémolytique du group A (SGA) a été le plus fréquent (58%). Ce taux était inférieur à celui rapporté par Bouskraoui M et al qui ont isolé 65 streptocoques béta hémolytique du groupe A dans 697 prélèvements soit 9,1% [3]. Nous n’avons pas noté de différence significative entre la fréquence de ces deux aspects et l’âge (p= 0,33) alors que pour d’autres auteurs les données diffèrent (25-40% pour les enfants contre 10-25% pour les adultes) [4,17].
Ces deux aspects (érythémateux et érythémato-pultacés) ne préjugent pas de l’étiologie bactérienne ou virale. L’angine à streptocoque peut être en effet érythémateuse ou érythémato-pultacée [1,3, 17]. Le streptocoque béta hémolytique du group A était associé à l’angine érythémateuse (OR=3.99 ; IC= 1.88, 8.45). Par contre Il n’était pas associé à l’angine érythémato-pultacée (p=0,29). L’identification du germe repose sur la mise en culture du prélèvement pharyngé et la pratique du test de diagnostic rapide (TDR). La culture n’est indiquée que si le TDR est négatif et qu’il ya des facteurs de risque de rhumatisme articulaire aigu (RAA) [1, 3,17]. La non disponibilité du TDR nous a amené à réaliser la mise en culture des prélèvements avec un délai d’attente de 72heures. Ce délai est supérieur à celui recommandé par d’autres auteurs 24-48 heures [1,3, 4,17]. La culture a une sensibilité et une spécificité de 90-95% (3, 4,5). Elle a permis d’isoler un germe dans 76% et le Streptocoque du groupe A a représenté 58%. Par contre pour Benouda et al sur 697 prélèvements pharyngés la culture n’a isolé le Streptocoque du groupe A que dans 65 cas soit 9,3% [4]. Pour Regoli M et al le TDR avait une spécificité à 98% et la culture avait 97%, la différence entre les deux tests n’était pas statistiquement significative [2]. L’angine peut évoluer vers des complications suppuratives loco régionales ( le phlegmon périamygdalien,l’abcès retropharyngé, l’adénite cervicale, la cellulite cervicale) et des syndromes post-sterptococciques (la glomérulonéphrite aigue , le rhumatisme articulaire aigue, la chorée de Sydenham) [1,3,4,13].
Nous avons noté des complications à type de phlegmon périamygdalien chez 7 patients dès leur admission. Ces complications peuvent survenir même après un traitement antibiotique bien conduit d’une angine. Le traitement préventif des antibiotiques sur la survenue de ces complications n’est pas bien établi [3,5,6, 17]. Parmi ces 7 cas le SGA a été isolé chez 5 patients. Ces complications étaient attribuées au SGA. Ce résultat est en contradiction avec celui George N et al qui avaient noté 13 cas de phlegmon périamygdalien qui n’étaient pas en rapport avec le SGA chez 953 patients présentant une pharyngite aigue [16]. Le traitement antibiotique de l’angine n’est pas systématique, due à la prévalence de l’étiologie virale. Les antibiotiques les plus fréquemment utilisés sont : la pénicilline, les aminopénicillines, les inhibiteurs de bétalactamase, les céphalosporines, les macrolides [5, 6,16]. Plusieurs auteurs s’accordent pour suggérer la pénicilline comme l’antibiotique de choix [2, 3, 4,17]. Dans la présente étude 86% des patients ont reçu un antibiotique avant le résultat bactériologique et l’association amoxicilline –acide clavulanique a été l’antibiotique le plus utilisé 61% et la durée du traitement a été de 8-10 jours. La famille d’antibiotique numéro 3 a été la plus active 67% sur les germes impliqués dans l’angine érythémateuse et érythémato-pultacée. Elle comportait la pénicilline, l’aminopénicilline et inhibiteur de bétalactamases, les Macrolides, a été la plus active 67% sur les germes impliqués dans l’angine érythémateuse et érythémato-pultacée. Ainsi Nazgoul A et al dans leur série de 200 cas de SGB chez les enfants ont rapporté que ce germe était sensible à l’amoxicilline 36,2%, aux céphalosporines 38,7% et aux macrolides 26,2% [18].
L’évolution a été favorable chez tous les patients. Nous n’avons noté de récidive.
Limites
L’information rapportée par les parents sur les symptômes est souvent insuffisante lorsqu’il s’agit des enfants qui ne peuvent pas s’exprimer correctement. Les interprétations de nos résultats doivent tenir compte surtout de la qualité du prélèvement qui n’est pas toujours facile chez les enfants. Les conditions de transport des prélèvements et la conservation des écouvillons au froid peuvent aussi influer sur les résultats.
|
Table des matières
1-INTRODUCTION
Cadre conceptuel de Lalonde
2. OBJECTIFS
2.1. OBJECTIF GENERAL
2.2. OBJECTIFS SPECIFIQUES
3- CADRE D’ETUDE
4. METHODOLOGIE
4.1 Devis d’étude
4.2. Type d’étude
4.3. Population d’étude
4.4. Echantillonnage
4.5 Collecte des données
4.5.1 Méthode de collecte
4.5.2 Enquêteurs et techniques de collecte
4.5.3 Outils de collecte de données
4.5.4. Définition des variables
4-6. Saisie et analyse des données
4-6-1 Saisie des données
4-6-2 Analyse des données
4-7. CONSIDERATIONS ETHIQUES
5- Résultats
5-1- Analyse descriptive
5-1-1- Fréquence hospitalière pharyngite aigue
5-1-2-Facteurs biologiques
5-1.3- Facteurs environnementaux (environnement physique)
5-1.4- Organisation des soins
5-2 Analyse bivariée
5- 2-1 Facteurs biologiques et variable dépendante
5-2-2 Facteurs environnementaux et variable dépendante
5-2-3 L’organisation des soins et variable dépendante
5-3 Analyse multivariée
6–Discussion
Recommandations
Conclusion
7- Références bibliographiques
