Soutenance mémoire
La tuberculose est une maladie infectieuse bactérienne, contagieuse, endémoépidémique due au Mycobactériumtuberculosis encore appelé Bacille de Koch. Elle se transmet de façon interhumaine par voie aérienne via des gouttelettes contaminées par la bactérie en suspension dans l’air et provenant des malades. La localisation la plus fréquente est pulmonaire et, elle est responsable de la transmission de la maladie en raison de la contagiosité de cette forme. Problème majeur de santé publique, la tuberculose reste la deuxième cause de mortalité due à un seul agent bactérien dans le monde et particulièrement dans les pays en développement [1]. L’accentuation de la pauvreté, la promiscuité, la dénutrition, l’analphabétisme et la guerre constituent des facteurs augmentant les charges des pays en développement tout en limitant les ressources destinées à la lutte contre ce fléau.
Ainsi, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a déclaré la tuberculose comme une urgence mondiale et recommande la stratégie « Halte à la tuberculose » comme approche de lutte. L’élément principal de cette lutte est la stratégie de traitement directement observé de courte durée (DOTS) [1, 2]. Au Sénégal, la tuberculose sévit de façon endémique et constitue la plus fréquente des affections opportunistes au cours de l’infection à VIH. L’incidence annuelle de la tuberculose au Sénégal est estimée à 110 cas pour 100 000 habitants [3,4]. La lutte antituberculeuse constitue une priorité dans le Programme National de Développement Sanitaire 2009-2018 (PNDS) [5]. Le rapport 2009 du Programme de lutte contre la tuberculose (PNT) a enregistré 11 734 cas de tuberculoses dont 7 887 cas à frottis positifs, soit un taux de détection de 60%. Dans la même année le taux de guérison était de 78% ; 12810 cas (69 %) ont été détectés pour l’année 2012, contre 11610 cas (63 %) enregistrés pour l’année 2011[5, 6]. Malgré des efforts réalisés par rapport aux années précédentes, les objectifs de dépistage de 70% et de guérison 85% fixés dans la stratégie « Halte à la Tuberculose » n’ont pas été atteints. A cela s’ajoutent des problèmes de stigmatisation, d’urbanisation favorisant une promiscuité plus grande dans la banlieue dakaroise [6]. Plusieurs facteurs peuvent expliquer le retard de dépistage. Un premier retard qui est imputable aux patients dont les recours aux soins sont parfois multiples (médecine traditionnelle, automédication, médecine moderne, etc) et l’insuffisance de connaissances de la tuberculose. Les prestataires peuvent aussi retarder le diagnostic de la tuberculose en raison d’un manque de formation sur la maladie ou au dysfonctionnement du système de santé où plus de 30% des soins sont offerts au niveau des postes de santé [1, 2]. Cette situation nécessite la mise en place de mesures qui pourraient permettre l’accélération du diagnostic précoce de la maladie, en vue d’une prise en charge rapide et efficace et d’une réduction rapide du temps d’exposition de l’entourage des malades.
DEFINITION
La tuberculose est une maladie infectieuse contagieuse due à un bacille acidoalcoolo- résistant, aérobie appartenant au complexe tuberculosis comprenant les espèces Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium africanum et Mycobacterium bovis [6]. L’OMS propose une définition opérationnelle de la tuberculose pulmonaire en fonction des résultats du frottis de l’expectoration [1, 2] :
– cas de tuberculose pulmonaire à frottis positifs ou tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+) : tuberculose pulmonaire avec au moins deux frottis positifs ou un frottis positif et associé à des anomalies de la radiographie thoracique compatibles avec une tuberculose pulmonaire évolutive
– cas de tuberculose pulmonaire à frottis négatifs ou tuberculose à microscopie négative (TPM-) : tuberculose pulmonaire avec au moins deux frottis négatifs et des anomalies à la radiographie thoracique compatibles avec une tuberculose évolutive. Dans la plupart des cas, le patient a suivi un traitement par des antibiotiques non spécifiques à large spectre sans résultats.
HISTORIQUE
La tuberculose a été décrite depuis l’antiquité par Hippocrate en son temps sous le terme grec « phtisis », qui veut dire consomption ou amaigrissement. Des séquelles de cette maladie ont d’ailleurs pu être individualisées sur des momies égyptiennes. C’est au début du XIXème siècle que Laennec va individualiser la tuberculose. Villemin, en 1865, montre qu’il s’agit d’une maladie inoculable à l’animal et met en évidence sa nature contagieuse. En 1882 Robert Koch démontre la nature microbienne de la tuberculose en colorant et faisant pousser le bacille responsable sur sérum coagulé [7]. La nature acido-alcoolo-résistante du bacille caractéristique d’ailleurs des mycobactéries est mise en évidence en 1885 par Ziehl et Nielson. En 1887, Nocard et Poux montrent que l’addition de la glycérine stimule la croissance du bacille [8]. Les travaux de Rivolta et de Maffuci en 1889-1890 amènent à différencier le bacille tuberculeux humain. Théo Balt Smith en 1894 identifie le bacille tuberculeux bovin [9]. Les travaux de Bulher et Bollak ont conduit à dénommer des bacilles acidoalcoolo résistants para tuberculeux encore appelés mycobactéries atypiques. Ces bacilles ne sont plus considérés comme responsables de tuberculose. A la fin du XIXème siècle, la tuberculose est déclarée problème majeur de santé publique. Le traitement reposait uniquement sur la cure hygiéno-diététique et le repos dans des établissements spécialisés (Sanatorium). En 1921, Albert Calmette et Alphonse Guérin mettent au point un vaccin contre la tuberculose appelé BCG. En 1944, S.A Waksman, microbiologiste américain, découvre la streptomycine, premier antibiotique actif contre le bacille tuberculeux. Cette découverte sera suivie par la mise au point d’autres médicaments : Isoniazide (1952), Rifampicine (1957), Ethambutol (1961) et Pyrazinamide (1968), etc.
EPIDEMIOLOGIE
La tuberculose est une maladie infectieuse cosmopolite. L’OMS estime l’incidence à 10 millions de cas par an dans le monde, dont 3 millions de décès [1,2]. Depuis 1985, la tuberculose a augmenté dans les pays développés alors qu’une régression était notée jusque-là. Le nombre de sujets infectés est estimé à 2 milliards d’individus, soit le tiers de la population mondiale et ce sont les pays pauvres qui sont les plus touchés [1, 2]. En 1993, l’OMS déclarait la tuberculose « urgence absolue » et venait ainsi de classer la tuberculose comme première maladie d’intérêt publique [10].
Elle demeure un problème de santé publique de par son ampleur, à cause de l’accroissement des résistances aux antituberculeux et de la co-infection par le VIH [10].
Morbidité
Dans le monde
La tuberculose est la maladie infectieuse la plus fréquente dans le monde selon l’OMS. Dans les pays industrialisés, la morbidité a progressivement diminué pendant plusieurs décennies. De 1953 à 1985, l’incidence a connu une chute régulière d’environ 5% à 7% par an [11]. Elle s’est stabilisée dans de nombreuses parties du monde à l’exception de l’Afrique, de l’Asie du Sud-est et de la région du pacifique. Dans ces pays en développement, l’impact de la tuberculose s’est accentué avec la propagation de l’infection à VIH et la maladie a atteint des proportions épidémiques avec un risque annuel d’infection de 2.5% à 5% [12]. L’incidence de la tuberculose, qui était estimée à 6,6 millions de cas en 1990, est passée à 9,27millions de cas en 2007.Selon le rapport annuel de l’OMS de 2012, le taux d’incidence mondiale de la TB est globalement à la baisse. Il est passé de 137 cas pour 100 000 habitants en 2009 à 122 cas pour 100 000 habitants en 2012[13]. La plupart des cas estimés en 2007 ont été enregistrés en Asie (55%) et en Afrique (31%), de petites portions en Méditerranée Orientale (6%), Europe (5%) et en Amérique (3%) [12]. La répartition des cas de tuberculose dans le monde est inégale. La majorité des cas estimés en 2012 ont été enregistrés en Asie (58%) et en Afrique subsaharienne (27%) [13]. La région de la méditerranée orientale, la région européenne et la région des Amériques sont les moins touchées avec respectivement 8%, 4% et 3% de l’ensemble des cas mondiaux [13]. Les cinq pays les plus touchés en nombre de patients sont l’Inde (2 à 2,4 millions), la Chine (0,9 à 1,1 millions), l’Afrique du Sud (0,4 à 0,6 millions), l’Indonésie (0,4 à 0,5 millions) et le Pakistan (0,3 à 0,5 millions) [13]. L’Inde et la Chine représentent respectivement 26 % et 12 % des cas mondiaux [13].
L’incidence de la maladie en Afrique de 363 cas /100.000 habitants contre 181 cas en Asie du Sud-est sur une incidence mondiale de 139 cas /100.000habitants soit environ 9,27 millions de nouveaux cas par an [12], la prévalence étant de 13,7 millions de cas. L’Afrique paye ainsi le plus lourd fardeau. La tranche d’âge de 20-49 ans est la plus touchée [8]. Les hommes sont plus touchés que les femmes [12]. Le dernier rapport 2013 de l’OMS [21] sur la tuberculose estime que le nombre de nouveaux cas de tuberculose à 8,6 millions dont :
– Co-infection avec le VIH : 1,1 million soit 13% des cas,
– Femmes : 2,9 millions de cas,
– Moins de 15 ans 530.000 cas.
Il faut noter que la majorité des cas de tuberculose est enregistrée en Asie avec 58% des cas et en Afrique (27%). Les taux sont plus faibles dans la région méditerranéenne avec 8%, en Europe avec 4% et en Amérique avec 3%. Toujours selon l’OMS entre, 2000 et 2020, près d’un milliard de personnes contracteront la maladie et 200 millions développeront la tuberculose maladie. La tuberculose tue une personne toutes les 15 secondes sur la planète, ce qui en fait la maladie la plus mortelle au monde après le SIDA.
Au Sénégal
Au Sénégal, on note une recrudescence de la tuberculose ces dernières années du fait de la pandémie du VIH [16].En 2005, selon le rapport annuel du programme national de lutte contre la tuberculose (PNT) publié en 2008, une étude rétrospective a montré une augmentation du nombre de nouveaux cas de TB pulmonaire à microscopie positive ces dernières années avec 5011 cas en 1999 contre 7887 cas en 2009 selon le PNT [4, 17, 18].Le nombre total de tuberculose toutes formes confondues était estimé à 11.734 cas en 2009 [18]. Les localisations pulmonaires dominent le tableau et représentent 90% des cas. La prévalence est plus élevée dans les zones urbaines que dans les zones rurales avec à Dakar 132 cas /100.000 habitants contre un taux inférieur à 30 cas/100.000 habitants en milieu rural .
Mortalité
Dans le Monde
La tuberculose reste l’une des maladies transmissibles causant le plus de décès dans le monde. En 2007, le nombre de décès causés par la tuberculose a été estimé à 1,77millions soit 26,8 décès pour 100.000 habitants [21]. En 2013, selon les estimations, 9 millions de personnes l’ont contractée et 1,5 million de personnes en sont décédées, dont 360 000 sujets VIH-positifs [22]. Près de deux millions de personnes en meurent chaque année. Elle est aujourd’hui la maladie infectieuse curable qui fait le plus de victimes parmi les jeunes et les adultes. C’est dans les régions de l’Asie du Sud-est que les décès sont les plus nombreux, mais le taux de mortalité par habitant est plus élevé dans la région africaine, où le VIH a fait rapidement augmenter l’incidence de la tuberculose et accroît le risque de décès.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. DEFINITION
II. HISTORIQUE
III. EPIDEMIOLOGIE
III.1. Morbidité
III.1.1. Dans le monde
III.1.2. En Afrique
III.1.3. Au Sénégal
III.2. Mortalité
III.2.1. Dans le Monde
III.2.2. En Afrique
III.2.3. Au Sénégal
IV. BACTERIOLOGIE
IV.1. Agent pathogène
IV.2. Source et transmission de la maladie
IV.3. Facteurs favorisants la transmission de la tuberculose
V. PATHOGENIE DE LA TUBERCULOSE
V.1. Lésions induites par le bacille
V.2. Modifications biologiques
VI. MANIFESTATIONS CLINIQUES ET BIOLOGIQUES
VI.1. Type de description: La tuberculose pulmonaire commune dans sa forme chronique
VI.1.1. Circonstances de découverte
VI.1.2. Examen clinique
VI.1.3. Examens para cliniques
VI.1.4. Evolution
VI.2. Formes cliniques
VI.2.1. Formes évolutives
VI.2.2. Formes topographiques
VII. DIAGNOSTIC
VII.1. Diagnostic positif
VII.1.1. Arguments épidémiologiques
VII.1.2. Arguments cliniques
VII.1.3. Arguments para cliniques
VII.2. Diagnostic différentiel
VII.3. Diagnostic étiologique
VII.3.1. Germe
VII.3.2. Porte d’entrée
VII.3.3. Terrain
VIII. TRAITEMENT
VIII.1. Traitement curatif
VIII.1.1. Principes
VIII.1.2. Buts
VIII.1.3. Moyens
VIII.1.3.1. Antituberculeux couramment utilisés
VIII.1.3.2. Autres antituberculeux
VIII.1.3.3. Associations fixes d’antibiotiques
VIII.1.4. Indications
VIII.1.5. Conduite du traitement
VIII.1.6. Surveillance de la chimiothérapie
VIII.2. Traitement préventif
VIII.2.1. Amélioration du niveau de vie et l’éducation sanitaire
VIII.2.2. Vaccination par le BCG
VIII.2.3. Dépistage des cas
VIII.2.4. Chimioprophylaxie antituberculeuse
DEUXIEME PARTIE : NOTRE CONTRIBUTION
I. CADRE D’ETUDE : LE DISTRICT DE PIKINE
I.1. Données géographiques
I.2. Données démographiques
I.3. Données socio-économiques
I.4. Données sanitaires
II. BUT ET OBJECTIFS DE L’ETUDE
II.1. But
II.2. Objectif Général
II.3. Objectifs spécifiques
III. METHODOLOGIE
III.1. Type d’enquête
III.2. Population d’étude
III.3. Protocole d’échantillonnage
III.4. Définition opérationnelle des variables à recueillir
III.5. Méthodes de recueil des données
III.6. Méthode d’analyse
III.7. Considérations éthiques
IV. RESULTATS
IV.1. Etude descriptive
IV.1.1. Caractéristiques sociodémographiques
IV.1.2. Caractéristiques comportementales
IV.1.3. Connaissances sur la tuberculose
IV.1.4. Aspects cliniques et microscopiques
IV.2. Etude analytique
IV.2.1. Analyse du retard de consultation
IV.2.2. Analyse du retard de demande de BAAR
V. DISCUSSION
V.1. Limites de l’étude
V.2. Caractéristiques sociodémographiques
V.3. Caractéristiques comportementales
V.4. Connaissances sur la tuberculose
V.5. Caractéristiques cliniques
V.6. Caractéristiques paracliniques
V.7. Caractéristiques influençant sur le retard diagnostique
V.7.1. Aspects sociodémographiques et le retard diagnostique
V.7.2. Aspects comportementaux et le retard diagnostique
V.7.3. Connaissances sur la tuberculose et le retard diagnostique
V.7.4. Aspects cliniques et le retard diagnostique
V.7.5. Aspects paracliniques et le retard diagnostique
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES
