Soutenance mémoire
La santé en matière de reproduction, définie «le bien-être général, tant physique que mental et social, de la personne humaine, pour tout ce qui concerne l’appareil génital, ses fonctions et son fonctionnement et non pas seulement l’absence de maladies ou d’infirmités» [1], continue à constituer un défi majeur de santé publique des pays Africains plus particulièrement celui du sud de Sahara.
Près de 16 millions de femmes entre 15 et 19 ans accouchent chaque année soit environ onze pour cent (11%) des naissances du monde. Quatre-vingt-quinze pour cent (95%) de ces naissances ont lieu dans des pays à faibles et moyens revenus [2]. Les décès évitables lors de l’accouchement engendrent une catastrophe économique et sociale [2]. En effet, le rapport mondial 2013 de l’Organisation Mondiale de la Santé(OMS), a révélé que chaque jour, près de 800 femmes meurent des complications liées à la grossesse ou à l’accouchement [3], 440 de ces décès ont eu lieu en Afrique au sud du Sahara. Pour une femme vivant dans un pays en développement, le risque de mourir d’une cause liée à la grossesse tout au long de sa vie est environ 25 fois plus élevé par rapport à celle qui vit dans un pays développé. Plus de 60 pour cent des pays africains présentent des taux de mortalité maternelle (TMM) de plus de 300 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes [4]. Au Sénégal, l’estimation indirecte du ratio de mortalité maternelle à partir de l’EDSMICS pour la période 2000- 2011 est de 392 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes [5]. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé(OMS), les complications obstétricales demeurent une des principales causes de décès et d’incapacité pour les femmes dans les pays émergents [6], notamment au Sénégal. Le manque de personnel qualifié occupe une place importante [4, 7-9]. Cette situation est plus préoccupante si l’accouchement est réalisé à domicile. Au Sénégal, l’Enquête Démographique et de Santé (EDS 2005) montre une augmentation des accouchements assistés de 47% en 1992 à 52% en 2005 [10]. Néanmoins l’EDS MISC 2010-2011 nous fait part de 69% d’accouchement dans les structures de santé publique, 4% dans les structures privés et 27% à domicile [5]. Selon une autre étude, au Sénégal, plusieurs stratégies ont été développées par les autorités pour faciliter l’accès aux soins, notamment la gratuité de l’accouchement dans toutes les structures sanitaires, et celle de la césarienne dans les hôpitaux en dehors de la région de Dakar, toutefois 38 % des accouchements se déroulent à la maison et la situation est plus préoccupante en milieu rural (53,4 %) [7]. Les accouchements à domicile sont également fréquents dans les régions de Kolda (65%). Des disparités importantes selon le milieu de résidence existent pour ce qui concerne le lieu d’accouchement. En effet, si en milieu urbain, 88 % des accouchements se sont déroulés dans une formation sanitaire, cette proportion n’est que de 47% en milieu rural où plus d’une femme sur deux (52%) a accouché à domicile [11].
Les facteurs liés à l’accouchement à domicile sont multiples et l’on trouve parmi eux le faible niveau socioéconomique, l’analphabétisme des femmes, l’inaccessibilité des structures de santé, et la position de la femme dans la Société, qui lui confère peu de pouvoir décisionnel [7, 8,12, 13], le nombre de consultations prénatales (CPN) et la perception de la qualité des soins [7, 12], la banalisation des signes de danger et l’attitude autoritaire des accoucheuses locales [12]. Cependant, peu d’études se sont intéressées au rôle de la qualité des CPN. Assurément, les soins prénatals permettent non seulement de déceler mais aussi de faire le suivi des complications qui peuvent mettre en danger la vie du couple mèreenfant. La CPN constitue un moment de contact particulier entre le prestataire et la femme enceinte. Elle est également l’occasion d’encourager les soins d’un prestataire qualifié à l’accouchement, ainsi que des comportements sains tels que l’allaitement maternel, les soins postnatals précoces et la planification pour un espacement optimal des naissances. Le nombre de CPN varie actuellement de 8 à 13 aux ÉtatsUnis, et de 5 à 15 en Europe [14,15]; alors qu’au Sénégal, Il est recommandé au moins quatre consultations prénatales [5, 7], conformément aux recommandations de l’OMS. En Afrique, deux tiers des femmes enceintes (69 %) ont eu au moins une consultation prénatale (CPN) [16]. La couverture, comprenant au moins une visite chez un médecin, une infirmière ou une sage-femme, a progressivement augmenté dans les régions en développement, passant de 63 % en 1990 à 71 % en 2000, puis à 80 % en 2010 [17]. En 2010, en Afrique subsaharienne, la proportion des femmes de 15 à 49 ans examinées au moins une fois pendant leur grossesse par un personnel de santé qualifié était de 77% et celles examinées au moins quatre fois par un soignant quelconque était de 46% [4]. Au Sénégal, une étude menée sur un échantillon de 38O femmes ayant accouché, a montré une proportion de 59,0% des femmes qui ont bénéficiées d’une CPN de qualité, 65,5% ont eu entre un et trois CPN et dans 14,5% des cas, les CPN ont débutées au premier trimestre de la grossesse [7]. Dans le district de Kolda, selon l’EDS-MICS 2010-2011, une proportion de 88% sur un effectif de 427 femmes avait reçu des soins prénatals par un personnel formé, 0,7% par un Médecin, 51,4% par une sage-femme, 35,9% par un infirmier et 3,2% par une matrone [5].
ETAT DES CONNAISSANCES
Il porte sur le niveau des consultations prénatales en générale, la consultation prénatale au premier trimestre de la grossesse en particulier (CPN1) et ses déterminants ainsi que ses conséquences. La région africaine présente de grandes disparités infrarégionales en termes de couverture des interventions de soins maternels de base, comme les soins prénatals. Différentes études ont examiné les facteurs qui influencent l’utilisation optimale des CPN, c’est-à-dire un minimum de quatre consultations démarrées au premier trimestre par les femmes enceintes en Afrique subsaharienne. Parmi les plus citées, on retrouve des facteurs exogènes liés à l’accessibilité physique et financière [5, 7, 12, 18], accompagné des facteurs endogènes tels que la perception du risque, la perception de la qualité des soins. Ils ont influencé le choix de recourir aux soins. L’éducation de la mère et du chef de famille, l’historique obstétrical, la qualité perçue et expérimentée des soins CPN, incluant une quantité suffisante de prestataires qualifiés, font partie aussi des facteurs influençant l’utilisation des services de santé pendant la grossesse [7, 12, 18-22]. En fin la gestion collective du recours aux soins obstétricaux fait appel à plusieurs intervenants, notamment les vieilles femmes et les chefs de famille. Ce qui retardait la décision de consulter [12,15, 18, 23]. Ces différentes études précitées, réalisées au Sénégal ou ailleurs, ont montré une faiblesse de taux de première CPN réalisées au premier trimestre de la grosse. Pour améliorer la santé maternelle, il convient d’identifier les obstacles qui limitent le recours aux services de soins prénatals adéquats et de s’y attaquer à tous les niveaux du système de santé.
La CPN
C’est une visite de suivi de grossesse réalisée par le gynécologue-obstétricien, la sagefemme ou le médecin généraliste qui suit la femme enceinte. Quatre consultations prénatales sont obligatoires pendant la grossesse selon l’OMS. La période pour la première consultation est le premier trimestre de la grossesse. Elle sera appréciée sur le nombre et la période de la première CPN.
CPN recentré
C’est une approche actualisée qui met l’accent sur la qualité des consultations prénatales plutôt que sur le nombre de visites. Elle reconnaît que les consultations fréquentes n’améliorent pas nécessairement l’issue de la grossesse et que dans les pays en voie de développement, elles sont souvent impossibles à réaliser du point de vue logistique et financier. Elle a comme principes :
– La détection et le traitement précoce des problèmes et des complications.
– La promotion des moustiquaires imprégnées d’insecticides.
– Le traitement préventif intermittent à la Sulfadoxine Pyriméthamine.
– La préparation à l’accouchement [14, 23].
✓ Premier trimestre de la grossesse : représente la période qui s’étende du 1er jour des dernières règles à la 14ème semaine d’aménorrhée.
✓ Première consultation prénatale : C »est le 1er suivi de la grossesse au cours duquel la femme enceinte entre en contact avec les services de santé et bénéficie de l’ensemble des soins et de surveillance médicale de sa grossesse.
✓ CPN1 : c’est la première consultation prénatale faite au premier trimestre de la grossesse [23].
✓ Mortalité maternelle : Selon l’OMS, « la mortalité maternelle se définit comme le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après l’interruption de la grossesse, quelles qu’en soient la durée et la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivé, mais ni accidentelle, ni fortuite ».
✓ Les déterminants de la CPN1 .
Selon le dictionnaire (le petit Larousse, Grand format, Paris, p1827) un déterminant est un élément qui en détermine un autre (le déterminé). Selon le Nouveau Petit Robert 2007 (Dictionnaire alphabétique et analogique de la langue française, édition 1993), ce sont des éléments d’ordre social, organisationnel, culturel, qui contribuent à l’apparition, au maintien, ou au développement d’un phénomène. Dans le cadre de notre étude, les déterminants de la CPN1 des femmes ayant accouché de Février 2013 à Janvier 2014 dans la région de Kolda, vues au premier trimestre de grossesse, vont concerner, les facteurs liés à la femme elle-même c’està-dire ses caractéristiques personnelles, à la société, au personnel de santé, à l’organisation des services de santé qui expliquent les raisons de la première consultation prénatale chez les femmes enceintes dans la région de Kolda. Naturellement la grossesse est un événement se déroulant normalement sans problème chez 85% des femmes enceintes. Pour AGUILAR (1979), la future mère doit en observer une série des principes pour avoir une grossesse normale, un accouchement heureux et pour que son enfant vienne au monde dans les meilleures conditions [24]. Il est néanmoins nécessaire d’identifier systématiquement les facteurs de risque au cours de la consultation prénatale. La venue au monde d’un enfant est toujours source de multiples réjouissances. Attendre un enfant, le mettre au monde, pouvoir le serrer contre soi, est le vœu le plus cher de toute femme. La grossesse, si elle est bien menée, aboutit à une naissance vivante et constitue, pour la femme, un critère de valorisation sociale. Les consultations prénatales constituent l’un des quatre piliers de la maternité à moindre risque. La surveillance médicale de la grossesse a une influence considérable sur la santé de la femme et de l’enfant. En effet, les soins prénatals permettent non seulement de déceler mais aussi de faire le suivi des complications qui peuvent mettre en danger la vie du couple mère-enfant. La consultation prénatale constitue un moment de contact particulier entre le prestataire et la femme enceinte. Les consultations prénatales sont également l’occasion d’encourager les soins d’un prestataire qualifié à l’accouchement, ainsi que des comportements sains tels que l’allaitement maternel, les soins postnatals précoces et la planification pour un espacement optimal des naissances. Elle permet aussi la prévention des maladies de l’enfant par la vaccination de la mère. Elle doit être l’occasion de donner aux femmes et à leurs familles information et conseils pour une grossesse saine, un accouchement sans risques et une récupération postnatale, y compris les soins des nouveau-nés et la promotion de l’allaitement immédiat et exclusif. De bons services de consultation prénatale relient la femme et sa famille au système sanitaire formel, notamment le lieu de l’accouchement. Des soins insuffisants à ce moment rompent un maillon essentiel de la continuité des soins, avec toutes les conséquences que cela comporte, tant pour les femmes que pour leurs bébés. Le nombre de consultation prénatale varie actuellement de 8 à 13 aux États-Unis, et de 5 à 15 en Europe [14, 15]; alors qu’au Sénégal, Il est recommandé au moins quatre consultations prénatales [4, 5] conformément aux recommandations de l’OMS, pour assurer un suivi correct de l’évolution de la grossesse. En effet, l’OMS recommande la consultation prénatale recentrée avec 4 consultations prénatales(CPN) faites à des périodes-clés tout au long de la grossesse :
– CPN 1 avant 16ème semaines d’aménorrhée (1 à 3mois) ;
– La CPN 2 du 24ème à la 28 ème semaine d’aménorrhée (4 à 6 mois) ;
– La CPN 3 du 32ème à la 36 ème semaine d’aménorrhée (7 à 8 mois) ;
– La CPN 4 du 37ème à la 40 ème semaine d’aménorrhée (8 à 9 mois).
La première CPN devrait-elle être aussitôt que possible pendant la grossesse, de préférence pendant le premier trimestre. La dernière consultation devrait avoir lieu à 37 semaines ou proche de la date prévue de l’accouchement pour fournir des conseils et des soins visant à prévenir ou à prendre en charge des problèmes tels que de multiples naissances, la post maturité (naissance après 42 semaines de grossesse, comportant un risque accru de décès fœtal) et positions anormales du bébé. Ainsi, selon une compilation de l’OMS sur la couverture prénatale, 98% des femmes enceintes dans les pays développés suivent les consultations prénatales tandis que ce taux restait inférieur à 70% dans la plupart des pays d’Afrique, en Inde et dans les pays asiatiques arabes [23]. En Afrique, deux tiers des femmes enceintes (69 %) ont eu au moins une consultation prénatale (CPN) [16]. La couverture, comprenant au moins une visite chez un médecin, une infirmière ou une sage femme, a progressivement augmenté dans les régions en développement, passant de 63 % en 1990 à 71 % en 2000, puis à 80 % en 2010[17]. En dépit de ces progrès, presque la moitié des femmes enceintes dans les régions en développement en 2010 n’avaient pas encore le nombre recommandé de visites. En 2010, les accouchements assistés par un personnel qualifié en Afrique subsaharienne étaient de 45%, la proportion de femmes de 15 à 49 ans examinées au moins une fois pendant leurs grossesses par un personnel de santé qualifié était de 77% et celle examinées au moins quatre fois par un soignant quelconque pendant la grossesse était de 46% [4]. Une étude menée au Sénégal a montré une proportion de 59,0% des femmes ayant bénéficié d’une CPN de qualité, 65,5% ont eu entre un et trois CPN et 14,5% des cas, les CPN ont débutés au premier trimestre de la grossesse et 72,6% avaient bénéficié de conseil sur le lieu d’accouchement [7]. Selon l’EDS-MICS 2010- 2011, 50% des mères enquêtées ont effectué les 4 visites recommandées dont 60% en milieu urbaine et 40% en milieu rurale ; 40% n’ont effectué que 2 à 3 CPN, 4% n’ont effectué qu’une seule CPN, 4% n’ont effectué aucune CPN ; 61% de la première CPN s’est déroulé à moins de 4 mois de la grossesse. Les mères en zone rural représentent 52% des femmes qui ont effectuées la première CPN avant 4 mois, Pour les 24%, la première CPN a eu lieu entre 4 à 5 mois de la grossesse. La moitié des femmes a effectué une première CPN à 3,6 mois [5]. Dans le district de Kolda, selon l’EDS-MICS 2010-2011, 88% sur un effectif de 427 femmes avait reçu des soins prénatals par un personnel formé. 0,7% par un Médecin, 51,4% par une sage-femme, 35,9% par un infirmier et 3,2% par une matrone [5]. Du point de vue de la couverture mondiale (proportion de femmes qui ont eu au moins une CPN), les CPN sont une véritable réussite [12, 16, 18, 19]. Actuellement, 71 % des femmes dans le monde assistent aux CPN. Dans les pays industrialisés, plus de 95 % des femmes enceintes ont accès aux CPN [16]. En Afrique subsaharienne, 69 % des femmes enceintes, avantageuses, ont bénéficié d’au moins une CPN qu’en Asie du Sud où la proportion est de 54 %. Cependant les tendances mettent à jour un ralentissement dans la progression de la couverture en Afrique subsaharienne puisque la couverture n’a augmenté que de 4 % ces 10 dernières années. De plus, la couverture des mères ayant bénéficié de quatre CPN et plus, tel que le recommande l’OMS, est beaucoup plus faible. Cela se situe à 44 % en moyenne dans cette région du monde [4, 16, 20]. Au Mali environ 35% des femmes enceintes bénéficient des quatre consultations prénatales ou plus recommandées (par n’importe quel personnel de santé) [18]. Ces données sont aussi assombries du fait que la première CPN est rarement initiée dès le premier trimestre de la grossesse (entre 15 % et 25 % des cas seulement selon le pays africain) tel que le recommande l’OMS [7, 20] et les visites cliniques sont effectuées irrégulièrement. Ce retard, dans la première consultation en CPN et l’irrégularité des visites, limitent considérablement le potentiel des CPN [20]. La région africaine présente de grandes disparités infrarégionales en termes de couverture des interventions de soins maternels de base, comme les soins prénatals. Alors que l’Afrique australe assurait une couverture quasi universelle en 2010, environ un tiers des femmes enceintes en Afrique de l’Ouest ne recevaient pas de visites pour des soins prénatals. Les études montrent que le recours aux soins prénatals dépend des caractéristiques sociales, démographiques et économiques des femmes et aussi de l’environnement institutionnel dans lequel elles vivent.
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Table des matières
I- INTRODUCTION
II- ETAT DES CONNAISSANCES
III- JUSTIFICATION
IV- QUESTIONS DE RECHERCHE
V- CADRE CONCEPTUEL ET MODELE THEORIQUE
VI- BUT ET OBJECTIFS
VII- CADRE DE L’ETUDE
VIII-METHODOLOGIE
IX- PRESENTATION DES RESULTATS
X- DISCUSSION
XI- RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
REFERENCES
