Soutenance mémoire
Les P ASS en Loire-Atlantique
Le département de Loire Atlantique est doté de deux P ASS : l’une intégrée au CHU de Nantes, l’autre au CH de Saint-Nazaire. Le personnel inclut médecin, infirmier , assistant social et secrétaire.
À Nantes, vingt-cinq consultations sont quotidiennement réalisées, du lundi au vendredi. Le délai de consultation est, en 2021, estimé à plus d’un mois. Le Centre Hospitalier (CH) de Saint-Nazaire dispose également d’une consultation P ASS. Des consultations médicales sont proposées deux jours par semaine, en plus des consultations par des infirmiers et assistants sociaux. Le délai de consultation est d’une à deux semaines. Il n’y a pas de plages horaires dédiées aux consultations d’urgence.
La dernière étude démographique, sociale et médicale des patients sans assurance maladie au sein de la P ASS du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Nantes a été réalisée en 2001. Dans cette étude, 1 134 patients immigrés ont été inclus, parmi 2 400 patients ayant consulté durant les sept mois de la durée d’inclusion de l’étude. Les résultats ont montré que 67 % des patients n’avaient aucune couverture sociale, 15% bénéficiaient de la CMU et 14% de l’AME. Leur pathologie était directement liée à leur situation de précarité dans un cas sur deux (14).
En 2021, les informations concernant la P ASS de Nantes transmises par la coordinatrice régionale, le Docteure Adeline Scanvion, indiquent que 94% des patients accueillis n’ont pas la nationalité française. Le taux de patients sans assurance maladie à l’entrée dans le dispositif PASS est estimé à 91% ; en effet, dans certains cas, les patients obtiennent une protection maladie entre la prise de rendez-vous et la consultation. De plus, la P ASS continue de recevoir les patients en situation de grande précarité ou d’exclusion même après l’obtention par ces derniers d’une assurance maladie.
De mai 2021 à mai 2022, la P ASS de Nantes a programmé 3 032 consultations, auxquelles 2 013 patients se sont rendus. Il a été réalisé 1998 consultations sans rendez-vous, à la suite desquelles quarante-cinq patients ont été redirigées aux urgences générales et vingt-trois patientes aux urgences gynécologiques.
Le budget alloué à la P ASS de Nantes par l’Agence Régionale de Santé (ARS) était de 601 844 € en 2020. Il s’agit d’une dotation de Mission d’intérêt Général (MIG). Il existe une seule cotation pour la consultation, dont le coût est de 23 €, s’intégrant dans le budget de l’ARS.
La P ASS de Saint-Nazaire a organisé 682 consultations médicales en 2021, avec un budget estimé de 300 000 €.
Un enjeu de santé publique
L ’Institut de Veille Sanitaire (InVS) a publié en 2017 un bulletin épidémiologique consacré à la santé et l’accès aux soins des migrants, faisant état d’une « très grande précarité des migrants,[…] avec des difficultés importantes d’accès aux soins » (15). La précarité engendre des problèmes de santé et complique le travail des professionnels de santé. Cette adaptation constante pose la question de l’efficacité de notre système de santé dans de telles situations de précarité, avec des patients dont les trajectoires de vie sont instables et fragmentées (16).
Les évolutions géopolitiques sont responsables d’un accroissement des flux migratoires. En 2021, l’Agence des Nations Unies pour les Réfugiés (UNHCR) estime dans le Monde que 89 millions de personnes ont été déplacées en raison de conflits, persécutions et violences (17). En conséquence, les délais de consultation pour les patients demandeurs d’asile au sein des P ASS dans les métropoles où les démarches administratives sont réalisées augmentent. Dans l’attente d’une prise en charge médicale et d’une assurance maladie, le recours au service d’urgence représente alors l’unique possibilité d’accéder à des soins.
L ’Observatoire régional des Urgences (ORU) des Pays de la Loire recense 76 684 passages en 2020 aux urgences du CHU de Nantes (soit 210 passages quotidiens) et 53 727 passages à Saint-Nazaire (soit 147 passages quotidiens) (18). Le nombre de patients sans assurance maladie consultant aux urgences demeure inconnu. Hors, une meilleure connaissance de la population précaire permettrait d’appréhender les éventuelles carences dans l’offre de soins actuelle.
L’absence de toute protection sociale n’est évidemment pas un motif pour lequel un patient se verrait refuser l’accès aux urgences. T outefois, l’affiliation à une assurance maladie est systématiquement recherchée et nécessaire à l’établissement hospitalier , afin de générer pour celui-ci une recette en facturant la consultation à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CP AM).
Le système de financement des structures d’urgences est détaillé en annexe 3.
Le travail réalisé propose d’étudier les personnes sans assurance maladie se présentant aux urgences du CHU de Nantes et du CH de Saint-Nazaire. Les données collectées ont permis d’effectuer un travail conjoint avec Gwendal Bloch; tandis qu’il étudie la population sur les plans social, démographique et médical, le travail proposé ici a pour objectif de décrire les dépenses desanté des patients sans assurance maladie dans ces deux services d’urgences.
Déroulement de l’étude
Lorsqu’aucun numéro de sécurité sociale n’était identifié par l’admissioniste lors de la création du dossier administratif à l’accueil des urgences, un questionnaire au format papier était joint au dossier médical du patient. Le questionnaire est disponible en annexe 4. Les médecins complétaient ensuite les questionnaires lors de la consultation, après un accord oral requis auprès du patient et la remise d’une note d’information. Enfin, les secrétaires récupéraient le formulaire à la sortie du patient.
Dans le cas où le patient se présentant aux urgences était directement réorienté vers la P ASS, le médecin notifiait cette réorientation dans la première rubrique du questionnaire, sans compléter l’ensemble des items.
Données recueillies
Un numéro d’inclusion a été associé à chaque Identifiant Externe du Patient (IEP) présent sur le questionnaire. L ’IEP est un code utilisé par les admissionistes lors du recours aux urgences pour identifier le patient dans la base de données du CHU).
Les données sur les actes réalisés ont été fournies par le Docteure Ngohou, médecin au Service d’Information Médicale (SIM) à Nantes et par Madame Mevel, statisticienne au CH de Saint-Nazaire. À Nantes, les différentes majorations et actes délivrés ont pu être listés en interrogeant le logiciel Clinicom®, selon les trois nomenclatures : la classification commune des actes médicaux (CCAM), la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM).
Du fait de la réforme de financement des urgences, deux systèmes de tarification des soins ont été analysés. Du 1er mai au 31 janvier 2021, il s’agissait de montants de facturation associées aux actes, puis du 1er janvier au 30 avril 2022, de différents suppléments ajoutés au forfait de base. La réforme de financement est détaillée en annexe 3.
Le débiteur , auquel incombe de régler le montant des soins, était également transmis lors de l’interrogation du logiciel Clinicom®. La direction des recettes du CHU de Nantes (Madame Dolley et Madame Villette) a ensuite, après un délai de plus de trois mois, interrogé le statut de la facturation afin de déterminer si cette dernière était recouvrée, et si oui, par quel organisme.
Aspects réglementaires et éthiques
Cette étude est non interventionnelle et n’a pas modifié la prise en charge habituelle du patient.
Les données médicales de chaque patient n’ont été transmises qu’au promoteur et aux personnes dûment habilitées par celui-ci dans les conditions garantissant leur confidentialité.
Le protocole a été approuvé par le CEREES (Comité d’Expertise pour les Recherches, les Études et les Évaluations dans le domaine de la Santé), le GNEDS (Groupe Nantais d’Éthique dans le Domaine de la Santé) et par la CNIL (Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés). Suite à l’important travail réalisé par Mme Zeineb LAMOUREUX responsable de la cellule des Recherches Non Interventionnelles, l’ensemble des autorisations nécessaires ont été obtenues. Pour chaque inclusion réalisée, l’investigateur à informé le patient de façon claire et juste de la réalisation d’une étude à l’aide d’une note d’information traduite en anglais et en arabe qui lui était remise.
Analyses statistiques
L’analyse statistique ainsi que les représentations graphiques ont été réalisées à l’aide du logiciel Excel®. Seules des données quantitatives ont été recueillies, exprimées sous forme de moyenne et de médiane en fonction des données étudiées.
Résultats
Nombre de patients inclus
Entre mai 2021 et mai 2022, 169 questionnaires ont été recueillis à Nantes et vingt-et-un questionnaires ont été recueillis à Saint-Nazaire. Certains patients, malgré des questionnaires complétés, n’ont pas pu être identifiés par le SIM du fait de l’absence de numéro d’IEP joint au questionnaire (Figure 1). La proportion de patients inclus dans notre étude représente 0.21% des patients admis aux urgences adultes du CHU de Nantes et 0.04% des patients du CH de Saint-Nazaire.
Détails des coûts
Coûts des actes médicaux, biologiques et examens d’imagerie réalisés aux urgences du CHU de Nantes
La cotation des différents actes biologiques, techniques et d’imagerie a permis des études de coût en sous-groupes (Figure 2). Parmi les 140 patients étudiés, quatre-vingt-huit ont eu des examens complémentaires, soit 63% des patients. Au total, 139 actes ont été facturés, dont le coût total s’élève à 5 337, 20 €. L ’association d’un examen biologique et d’un acte d’imagerie a été pratiquée chez quinze patients. Au moins un examen biologique et un ECG ont été réalisés chez treize patients. De même, onze patients ont eu au moins une radiographie thoracique et un ECG. Les coûts sont détaillés dans le T ableau 2.
Organismes payeurs
Aux urgences du CHU de Nantes
Les différents organismes chargés de payer les différents actes facturés suite au passage des urgences ont pu être transmis par le SIM. Il pouvait s’agir du patient lui-même, de la CP AM, de la PASS via le budget dédié alloué par l’ARS, ainsi que de deux débiteurs non facturables du CHU nommés SDF et DIVERS, représentant les cas où l’absence d’adresse ou d’informations sur le patient rendent impossible la facturation. Ces entités sont regroupées sous le terme de débiteurs et présentées dans la Figure 6. Le montant de la facturation par organisme est présenté dans le Tableau 5.
Hospitalisations au CHU de Nantes
Taux d’hospitalisation et services
À Nantes, dix-neuf patients ont été hospitalisés au décours du passage aux urgences, soit 12% de la population étudiée (Figure 9). Le coût total représenté par les hospitalisations est décrit dans le Tableau 1.
La durée moyenne de séjour est de 0,85 jours avec une durée médiane de 0,5 jours. Les services dans lesquels les patients ont été hospitalisés sont décrits dans le T ableau 7. Un patient a été hospitalisé en Unité d’Hospitalisation de Très Courte Durée (UHTCD) puis en Unité d’Hospitalisation de Courte Durée (UHCD).
Discussion
Forces et limites
Le principal biais de l’étude est un biais de sélection. Parmi les 350 questionnaires distribués à Nantes et les 100 questionnaires distribués à Saint-Nazaire, moins de la moitié a pu être analysée.
Il est impossible de déterminer a posteriori si le questionnaire n’a pas été distribué par erreur de recrutement, s’il n’a pas été complété, ou encore s’il a bien été complété mais non joint au dossier .
De plus, bien qu’il existe des alternatives de traduction, les difficultés de communication entravent le recueil des données. Ainsi, les données ne sont pas exhaustives et ne peuvent que représenter un échantillon des patients sans assurance maladie.
La réalisation d’une étude prospective demeure cependant la solution la plus adéquate pour l’obtention des données en temps réel et la plus adaptée à la problématique d’un échange éphémère chez des patients en situation de précarité, parfois sans statut légal et sans domicile fixe.
Cette étude est originale et s’intéresse à un problème peu étudié. Il n’existe pas à notre connaissance d’étude descriptive des coûts concernant la population de patients sans assurance maladie consultant aux urgences. Sans prétendre à une étude économique poussée, le travail donne une évaluation du montant des coûts des ces patients, et ainsi des besoins nécessaires.
Réflexions et axes d’amélioration
Augmenter les capacités de consultations de la PASS
L’analyse du recours aux urgences des patients sans assurance maladie nous incite à considérer qu’il s’agit d’une population de patients dont la situation médicale ne semble ni grave, ni urgente.
En effet, il s’agit d’une population jeune, avec des pathologies aiguës et ne présentant pas de critères de gravité. Cette hypothèse est corroborée par la fréquence plus importante de classifications GEMSA 2 et CCMU 1, un coût de l’épisode plus faible et un plus faible taux d’hospitalisation.
Dans notre échantillon, 21,4 % des passages ont été désignés CCMU 1 GEMSA 2. Il s’agit des patients n’ayant pas eu d’examens complémentaires aux urgences, qui auraient pu être reçus en consultation à la P ASS ou chez un médecin généraliste en ville. Selon la direction des services numériques du CHU de Nantes, le taux de patients CCMU 1 GEMSA 2 parmi l’ensemble des patients ayant consulté aux urgences du CHU de Nantes entre le 1er mai 2021 et le 30 avril 2022 est de 7.6%. Par ailleurs, le taux de patients hospitalisés après passage aux urgences est de 12% dans notre échantillon contre 37% de l’ensemble des patients aux urgences du CHU de Nantes en 2020 selon l’ORU des Pays de la Loire (18). Enfin, au CHU de Nantes, un passage aux urgences non suivi d’hospitalisation engendre un coût moyen de 102,65 € en 2021. Le coût moyen par patient retrouvé dans notre étude est de 96€, légèrement inférieur .
La situation médicale des patients sans assurance maladie semble ainsi moins grave et moins coûteuse que celle de la globalité des patients des urgences. Il apparaît alors souhaitable de les orienter dans une structure adaptée à leur situation. T outefois, il n’est actuellement pas possible d’orienter les patients sans assurance maladie vers la P ASS dans un délai inférieur à quatre semaines. Le recours aux urgences demeure alors la seule option possible.
Dès lors, une augmentation des capacités d’accueil pour les consultations médicales, infirmières et sociales de la P ASS, structure multidisciplinaire de référence, rompu à l’exercice du soin dans une relation d’interculturalité, est à considérer , afin que le recours urgences ne soit pas l’unique possibilité.
Supprimer le délai d’obtention de l’AME
Les demandeurs d’asile constituent une population plus susceptible de ne pas recourir aux soins.
En effet, les personnes migrantes, parfois en situation irrégulière, tendent à se rendre invisibles par crainte d’une mesure d’éloignement. Leurs difficultés en matière de santé passe alors au second plan par rapport à leur projet migratoire (17).
Les pathologies présentées par la population de notre étude peuvent être pré-existantes à la migration mais peuvent également être des maladies d’adaptation : logements insalubres,perturbations familiales, travail, mode de vie, insécurité. À ces difficultés, s’ajoutent leur vulnérabilité sociale et administrative (4).
Si 21.4 % des patients sont CCMU 1 et GEMSA 2, 78.6% ont nécessité la réalisation d’examens complémentaires et d’actes thérapeutiques. L’accueil aux urgences de ces patients constitue, du fait de l’absence d’assurance maladie, le seul recours possible.
Les prises en charge de tels patients sont complexes et peuvent toutefois s’avérer difficiles à appréhender pour les professionnels de santé des urgences. De plus, la prise en charge sociale n’apparaît pas comme une priorité. Sur l’ensemble des passages aux urgences de la population étudiée, 57.7% des coûts totaux demeurent des facturations impayées et représentent une pertesèche pour l’établissement. Un passage aux urgences ne semble donc pas être une bonne impulsion dans le système de soins et dans l’ouverture des droits.
Dépendant de la politique migratoire, un accès immédiat à une assurance maladie pour les personnes demandeuses d’asile permettrait d’éviter un recours aux urgences injustifié, par défaut d’accès aux soins, et permettrait à l’hôpital de ne pas avoir de pertes financières lorsqu’il accueille ces patients.
Précisons qu’un dispositif exceptionnel a été autorisé par le Conseil de l’Union Européenne en mars 2022 pour les patients victimes du conflit en Ukraine. Une protection temporaire est accordée aux victimes et donne accès à la PUMA et à la CSS dès l’arrivée sur le sol français, de manière immédiate et pour une durée de 12 mois (19).
Rappelons que la santé est une interaction complexe entre caractéristiques personnelles des individus, facteurs sociaux, économiques, comportementaux et environnementaux. Alfred Spira, Professeur de santé publique et d’épidémiologie insiste sur la nécessité d’offrir , dans une perspective de santé publique, un cadre protecteur aux personnes demandeuses d’asile (4).
L ’avis du Comité National Consultatif d’Éthique (CCNE) intitulé « Santé des migrants et exigence éthique », souligne que « les étrangers résidant sur le territoire français en situation irrégulière ne constituent nullement, aujourd’hui, une « menace », ni sur l’organisation du système de soins ou son financement ni, a fortiori, sur notre organisation sociale » (8). La mission est grande, mais il est du devoir de l’hôpital public de proposer une offre de soins à la mesure de la situation, de s’adapter aux nouveaux enjeux et comme indiqué dans le même avis du CCNE « savoir inspirer confiance et appréhender les personnes qui font passer la nécessité de se dissimuler avant celle de se soigner ».
Dans cette perspective, citant à nouveau le sociologue Joseph Wresinski « il importe de renforcer les liens entre solidarité et assistance en veillant surtout à ce que cette dernière, loin de créer une manière de vivre irresponsable, soit essentiellement conçue comme une étape vers une intégration sociale des plus défavorisés recherchant leur promotion et préservant leur dignité. Une telle conception correspond d’ailleurs à la représentation que nous avons aujourd’hui d’une société fondée sur les Droits de l’Homme » (1).
Conclusion
Les patients sans assurance maladie analysés dans notre étude représentent 0.21 % des patients ayant consulté aux urgences du CHU de Nantes et 0.04 % aux urgences du CH de Saint-Nazaire.
Il s’agit de patients jeunes, souvent isolés et sans domicile fixe. Ils consultent aux urgences rapidement après l’arrivée sur le territoire, leur situation médicale semble moins grave que celle de la population globale des urgences et ils nécessitent moins d’être hospitalisés que l’ensemble des patients des urgences. Le coût moyen de passage de ces patients aux urgences est de 96 € à Nantes et 1 1 1,69 € à Saint-Nazaire. Un tiers des factures restent à la charge du patient et plus de la moitié des factures n’engendrent pas de recettes pour le CHU de Nantes, par l’absence d’ouverture de droits à la CP AM.
Le fonctionnement actuel des urgences, dont l’activité déjà intense connaît actuellement une forte augmentation, ne semble pas idéal pour accueillir et prendre en charge convenablement des patients en situation de précarité dont la situation médicale ne nécessite pas de soins urgents.
Cependant, les ressources matérielles et humaines de la P ASS du CHU de Nantes ne permettent actuellement pas de recevoir ces patients dans un délai inférieur à quatre semaines.
À l’issue de notre travail, il semble nécessaire pour la P ASS de disposer des ressources nécessaires afin de répondre aux besoins de santé des patients en situation de précarité. Enfin et surtout, il nous apparaît nécessaire de supprimer le délai d’obtention de l’AME, actuellement de trois mois, afin de lutter contre les difficultés d’accès aux soins des personnes demandeuses d’asile et ainsi apporter le meilleur soin aux patients, avec le moindre coût pour la collectivité.
|
Table des matières
Remerciements
Listes des abréviations
Table des matières
Introduction
La population en situation de précarité
Différents dispositifs d’accès aux soins
Historique
Un enjeu de santé publique
Matériels et Méthodes
Type d’étude
Objectifs de l’étude
Critères d’inclusion et d’exclusion
Déroulement de l’étude
Données recueillies
Aspects réglementaires et éthiques
Analyses statistiques
Résultats
Nombre de patients inclus
Étude des coûts principaux
Détails des coûts
Organismes payeurs
Hospitalisations au CHU de Nantes
Etude en sous-groupe des patients CCMU 1 et GEMSA 2
Discussion
Forces et limites
Réflexions et axes d’amélioration
Conclusion
Annexes
Annexe 1 : Le score EPICES
Annexe 2 : Parcours des demandeurs d’asile et parcours des étrangers malades par l’association COREVIH Pays de la Loire
Annexe 3 : Financement des structures d’urgence
Annexe 4 : Questionnaire de l’étude
Annexe 5 : Classification des Groupes d’Études Multicentrique des Services d’Accueil (GEMSA) et
Classification Clinique des Malades des Urgences (CCMU)
Liste des Figures et T ableaux
Bibliographie
RÉSUMÉ
