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Caractères antigéniques
Les entérobactéries possèdent différents types d’antigènes dont les principaux sont:
Antigènes O (ou somatiques): Ces antigènes de la paroi bactérienne sont présents chez toutes les entérobactéries. Ils sont de nature lipopolysacharidique et thermostable à 100°C. L’agglutination des bactéries par l’antisérum O de spécificité correspondante est lente et granulaire. L’antigène O est constitué d’une mosaïque d’antigènes dont certains sont des constituants communs à toutes les entérobactéries, et d’autres, des constituants spécifiques de chaque espèce. Il comprend trois parties: la paroi lipidique, la partie ‘core’ et le polysaccharide.
Antigènes H (ou flagellaires): Ces antigènes sont présents uniquement chez les entérobactéries mobiles. L’antigène H est thermolabile (détruit par la chaleur) à 100°C. Les anticorps H se fixent sur les flagelles et entraînent la formation d’agglutinats caractéristiques floconneux d’apparition plus rapide que les agglutinats O.
Antigènes capsulaires K: Ce sont des antigènes de l’enveloppe. Ce sont des antigènes solubles et thermolabiles utilisés dans le diagnostic au laboratoire par des techniques d’agglutinations souvent simples et rapides (11).
Etude de quelques espèces d’entérobactéries les plus retrouvées dans les infections urinaires
Escherichia coli
Généralités
Escherichia coli est l’une des bactéries les plus connue au monde depuis sa découverte en 1855 par Theodor Escherich (12). Elle est commensale de l’intestin de l’homme et des autres mammifères. Chez l’homme, il est présent à raison de 107 à 109 bactéries par gramme de selles (13).
C’est le premier agent responsable d’infections extra-intestinales. Depuis les années 2000, on la retrouve au premier rang des espèces clés impliquées dans l’émergence et la diffusion des résistances acquises aux antibiotiques, servant entre autre de vecteur aux gènes codant pour les bêtalactamases à spectre étendu de type CTX-M. De par son spectre d’hôtes très large, E. coli est donc au centre d’un véritable enjeu de santé publique mondiale (14).
Facteur de pathogénicité
Alors que les facteurs de virulence des souches de E. coli responsables de diarrhées sont bien connus et associés à un pathotype précis, ceux impliqués dans les infections extra-intestinales sont nombreux et pratiquement jamais retrouvés de façon univoque chez l’ensemble des souches responsables d’un type d’infection. La virulence des E. coli extra-intestinaux semble résulter de la combinaison de plusieurs facteurs agissant à différents niveaux du processus physiopathologique. Seuls 4 seront décrits :
Les adhésines qui permettent l’adhésion aux épithéliums humains :
Les adhésines spécifiques sont impliquées dans la colonisation de la région péri-urétrale puis dans l’ascension de l’urètre jusqu’à la vessie. Les souches susceptibles de causer des pyélonéphrites sont capables d’inhiber l’expression de l’adhésine fimbriale de type H FimH qui permet l’adhésion aux cellules urothéliales (15). Cette inhibition permettrait l’ascension des bactéries jusqu’aux reins où les fimbriae de type P (Fim P) se fixent sur des motifs glycolipidiques présents à la surface des cellules épithéliales rénales.
Les invasines et les toxines :
Plusieurs toxines sont également produites incluant l’hémolysine (HlyA), le facteur nécrosant cytotoxique (Cnf1) et une protéase auto-transportée (Vat). L’hémolysine et le lipopolysaccharide (LPS) sont très immunogènes. Ils entraîneraient une réponse inflammatoire aiguë avec le recrutement de polynucléaires neutrophiles et causent des lésions tissulaires (16), (17).
Le système de capture du fer :
Au cours de l’infection du tractus urinaire, la capacité de croître dépend de la capacité de la souche à acquérir du fer Fe 3+ de son environnement.
Les facteurs de protection contre le système immunitaire (protectines)
Klebsiella spp
Généralités
Les Klebsiella sont des entérobactéries immobiles et capsulées. On distingue cinq espèces dans le genre qu’on peut différencier par des caractères biochimiques :
• Klebsiella pneumoniae (comprenant 2 sous espèces : ozaenae et rhinoscleromatis)
• Klebsiella oxytoca,
• Klebsiella planticola ;
• Klebsiella terrigena
• Klebsiella ornithinolytica
L’espèce type est K. pneumoniae (9).
K. pneumoniae est une bactérie commensale de l’organisme, elle est présente naturellement dans le tube digestif et les voies aériennes supérieures de l’homme et des animaux. Elle se retrouve également couramment dans l’eau, les sols et la poussière (18).
K. pneumoniae subsp. pneumoniae et K. oxytoca sont principalement isolées dans les infections urinaires ou respiratoires parfois compliquées de septicémies, surtout en milieu hospitalier où elles seraient responsables de 10% des infections nosocomiales (19).
Facteurs de pathogénicité
Les facteurs de pathogénicité de K. pneumoniae sont les suivants :
Antigènes de surface : différents types d’antigènes sont exprimés à la surface de K. pneumoniae:
o l’antigène O qui est un composant du liposaccharide (LPS) et dont 9 types ont été identifiés. La libération massive du LPS dans la circulation sanguine au cours des bactériémies conduit au choc endotoxinique.
o l’antigène de surface ou antigène K qui est un polysaccharide capsulaire dont 82 ont été décrits et 78 caractérisés. Il inhibe l’activation du complément, en particulier la fraction C3b, ce qui fait que la bactérie sera protégée contre la phagocytose par les polynucléaires neutrophiles.
o Les adhésines : différentes adhésines ont été mises en évidence chez K. pneumoniae et les deux types de fimbriae les plus rencontrés sont le type 1 et le type 3. Les fimbriae de type 1 sont les mieux connus et sont présents chez la majorité des entérobactéries. Ils ont la plus grande capacité d’adhésion et sont impliqués dans la colonisation des tractus respiratoire et urinaire. La sous-unité responsable de la spécificité de liaison aux sucres est FimH et l’inactivation du gène correspondant abolit la capacité d’adhésion de la bactérie. Par contre pour les fimbriae de type 3, leurs
propriétés sont moins bien connues. Ils sont impliqués dans l’adhésion de K. pneumoniae à différents types cellulaires, par exemple aux épithéliums urinaire et respiratoire. Leur activité nécessite un polypeptide MrkD qui facilite la liaison à la membrane basale des tissus humains mais leur récepteur cellulaire n’a pas été identifié. Leur rôle comme facteur de virulence reste hypothétique dans plusieurs modèles infections (respiratoire, pulmonaire). Néanmoins, du fait que ces structures semblent faciliter l’adhésion à des supports inertes et avoir un rôle dans la formation de biofilm, elles pourraient participer à la physiopathologie des infections urinaires sur sonde.
Sidérophores : un autre facteur de pathogénicité important est la possibilité qu’ont les bactéries de capter le fer environnant grâce à des structures particulières, les sidérophores. En effet la captation du fer est essentielle à la croissance et à la réplication in vivo des bactéries et joue un rôle dans l’installation et la progression de l’infection (20).
Proteus mirabilis
Généralités
Le genre Proteus a été découvert par un pathologiste allemand nommé Gustav Hauser en 1885 et qui a donné le nom à cette bactérie qui se caractérise par l’envahissement de la gélose et qui est parvenu à distinguer 04 espèces génomiques (21). Certaines étaient clairement dénommées comme Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Proteus penneri, Proteus myxofaciens (22) . Le genre avait à l’origine deux espèces : P. mirabilis et P. vulgaris, en fonction de la vitesse de leur capacité à liquéfier la gélatine. P. vulgaris liquéfie la gélatine rapidement tandis que P. mirabilis le fait plus lentement. Ce genre de bactéries à Gram négatif, causent des infections des voies urinaires, et sont fréquemment isolés à partir de l’urine des patients âgés subissant un cathétérisme à long terme chez l’homme (23).
Facteurs de pathogénicité
P. mirabilis est une bactérie bien adaptée à l’hôte. La colonisation du tractus urinaire est accomplie grâce à l’expression de plusieurs facteurs de virulence. Ces facteurs sont liés aux processus d’adhésion, la toxicité, l’évasion et la motilité. De nouveaux génomes de cette bactérie ont été séquencés (24). Parmi ces facteurs on distingue :
– Uréase : L’uréase est très importante dans la pathogenèse de P. mirabilis, cette enzyme est composée de trimères en UréA, UréB, UréC (25) et un co-enzyme de nickel qui catalyse la formation de calculs rénaux et de la vessie (26). Proteus présente une activité uréase lors d’un contact avec l’urée. L’uréase provoque la décomposition de ce dernier en ammoniac et en dioxyde de carbone (27). Donc l’ammoniac augmente le pH et provoque la précipitation des minéraux dans l’urine, ce qui peut conduire à des calculs au niveau de la vessie et du rein. Ainsi que la formation de biofilms cristallins le long d’un cathéter (25).
– IgA Protéase : Les P. mirabilis peuvent produire une autre enzyme extracellulaire capable de cliver les IgA (28). Le pH alcalin est optimal pour l’activité d’un grand nombre de ces types de protéase, ce qui est souvent présent en raison de l’activité de l’uréase. Au cours de l’infection, ZapA est produit et actif. Ce qui provoque la dégradation de l’IgA (29) .
– Hémolysine : L’hémolysine est une toxine qui s’insère dans les membranes cellulaires des eucaryotes. L’activité hémolytique est communément retrouvée chez les bactéries à Gram- et Gram +. P mirabilis présente une activité hémolytique codé par les gènes hpmB et hpmA. C’est un système de sécrétion de deux conjoints. hpmB est probablement trouvée dans la membrane externe, elle transporte et active hpmA. HpmA se trouve dans le périplasme (30). La fonction hémolytique est de former des pores dans les cellules hôtes cibles, ce qui permet au Proteus de se propager dans les reins lors de l’infection (26) .
– Fimbriae : Les fimbriae sont des appendices de surface bactérienne pour l’adhésion. Le séquençage récent de génome de P. mirabilis a révélé qu’il y a 17 opérons fimbriaux différents couvrants 5 classes différentes de fimbriae. Seuls quelques-unes d’entre eux ont été impliquées dans la virulence. Les fimbriae sont normalement exprimés à l’inverse des flagelles (31). Ils sont responsables d’une hémagglutination non inhibée par le mannose. Les fimbriae MR/P sont fréquemment synthétisées par les P. mirabilis (32).
Rappels sur les infections du tractus urinaire
Introduction
Les ITU font référence à la présence d’une bactérie pathogène au sein de l’arbre urinaire du patient (voir figure 2). Ces ITU sont généralement classées en fonction de la localisation de l’infection (vessie [cystite], rein [pyélonéphrite], prostate [prostatite]) avec un large éventail de symptômes. Le tractus urinaire est considéré comme la localisation la plus importante des infections bactériennes, avec une incidence annuelle globale d’environ 250 millions de cas dont 4 à 6 millions de cas en France. Ces infections touchent particulièrement les femmes puisque approximativement 1 femme sur 3 aura au moins un épisode d’ITU nécessitant une antibiothérapie avant ces 24 ans et une femme sur deux fera un épisode d’ITU dans sa vie. Les infections du tractus urinaire sont donc parmi les infections bactériennes les plus fréquentes que ce soit en médecine de ville ou en milieu hospitalier où les ITU liées aux soins font aussi parties des principales infections nosocomiales (33).
Microbiologie des infections du tractus urinaire
Les germes le plus souvent responsables des ITU sont, pour les infections communautaires E. coli (75-85% selon les études et les pays) et d’autres entérobactéries (Klebsiella spp. et Proteus spp) qui comptent pour environ 4% chacune, et jusqu’à 25% dans des séries françaises) (35).
Le staphylocoque coagulase négatif (S. epidermidis et saprophyticus) est retrouvé dans moins de 4% des ITU simples (jusqu’à 15% dans les séries américaines). Il faut noter que les germes produisant une uréase (Proteus, Ureaplasma urealyticum, Staphyloccocus aureus et epidermidis, Pseudomonas) peuvent rendre l’urine alcaline et provoquer la précipitation de calculs de struvite. Les streptocoques et entérocoques ne produisent pas d’uréase. Dans les infections urinaires compliquées, l’écologie est sensiblement la même. Toutefois, en cas de malformation des voies excrétrices, d’obstacles ou de présence de matériel (sonde transitoire ou à demeure), les entérocoques et les Pseudomonas (5- 10%) sont plus fréquemment retrouvés. Rarement, des virus (adénovirus et varicella zoster) sont responsables de cystites hémorragiques, principalement chez les enfants et les adultes jeunes, pouvant survenir en épidémies pour l’adénovirus (35).
Les ITU ne sont pas transmissibles par voie sexuelle. Néanmoins, le « brassage » mécanique des germes lors des rapports est responsable de fréquentes infections urinaires post-coïtales. L’urétrite est par contre une maladie sexuellement transmissible ; elle est causée le plus fréquemment par Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae (35).
Physiopathologie de l’infection du tractus urinaire
L’arbre urinaire est normalement stérile, à l’exception des derniers centimètres de l’urètre distal qui sont colonisés par une flore diverse d’origine digestive (entérobactéries, entérocoques, anaérobies), cutanée (staphylocoques à coagulase négative, corynébactéries) et génitale (lactobacilles chez la femme) (36).
Certaines bactéries peuvent être présentes dans les urines sans adhérer à l’épithélium urinaire et n’entrainent pas de symptômes. L’adhésion bactérienne aux cellules uro-épithéliales est une étape nécessaire à l’invasion tissulaire qui précède le stade d’infection urinaire. Les facteurs d’adhésion les plus fréquemment associés aux infections urinaires sont des structures filamenteuses appelées fimbriae ou pili, organelles présents à la surface de la plus part des bactéries à Gram négatif (36).
L’adhésion bactérienne aux cellules uro-épithéliales joue également un rôle primordial dans l’apparition des symptômes liés à l’infection, puisque l’attachement des bactéries aux surfaces muqueuses active la production par les cellules urothéliales de cytokines pro-inflammatoires (IL-6, IL-8) entraînant une inflammation locale et systémique (36).
Facteurs de risque
Les facteurs favorisants généralement l’infection du tractus urinaire sont :
L’activité sexuelle ;
Distance urètre-anus chez la femme courte (facilite la colonisation par la flore digestive) ;
Modifications de la flore vaginale (antibiothérapie, spermicides, diaphragmes, ménopause) ;
Anomalie de l’arbre urinaire ;
Diabète ;
Grossesse ;
Pose de sondes (37).
Généralités sur les bêta-lactamines
Définition
Les bêta-lactamines constituent la famille d’antibiotiques la plus importante, aussi bien par le nombre et la diversité des molécules utilisables que par leurs indications en thérapeutique et en prophylaxie des infections bactériennes. Cette famille est caractérisée par la présence constante du cycle bêta-lactame associé à des cycles et des chaines latérales variables qui expliquent les propriétés pharmacocinétiques et le spectre d’activité des différents produits (38).
Classification des bêta-lactamines selon leur structure chimique
Il s’agit de la famille la plus vaste et la plus complexe. Elle est caractérisée par le noyau bêta-lactame à partir duquel 4 familles ont été développées (voir figure 3) :
– Les pénicillines ou pénames ;
– Les céphalosporines ou céphèmes ;
– Les carbapénèmes ;
– Les monobactames.
Les pénicillines
Ces produits sont caractérisés par la structure de base (acide 6-aminopénicillanique) ci-dessous (figure 4).
On distingue :
• La pénicilline G ou benzyl pénicilline produit historique qui reste encore actif sur certaines bactéries à Gram positif (streptocoques, bacillus…) mais son spectre est devenu assez étroit et elle a été supplantée par de nombreux produits dérivés à spectre plus large et à la pharmacologie plus intéressante.
• La pénicilline V ou phénoxyméthyl-pénicilline administrable par voie orale.
• Les pénicillines M (oxacilline, méticilline) intéressantes pour leur résistance à l’action des pénicillinases staphylococciques. De nombreuses souches de staphylocoques sont néanmoins devenues résistantes à ces produits par d’autres mécanismes.
• Les pénicillines A ou amino-pénicillines (ampicilline, amoxicilline…) ont un spectre qui s’élargit vers les bacilles à Gram négatif.
• Les carboxypénicillines (ticarcilline), les uréido-pénicillines (mezlocilline, pipéracilline) et les amidino-pénicillines (pivmecillinam) sont caractérisés par une activité élargie aux Pseudomonas et à certains anaérobies stricts (13).
Les céphalosporines
Ce sont des dérivés semi-synthétiques de la céphalosporine C isolée d’un champignon appelé cephalosporium. Le schéma ci-dessous présente la structure de base des céphalosporines (noyau céphéme) (voir figure 5).
A partir de l’acide 7-céphalosporanique, les différentes céphalosporines se différencient par l’acylation de l’amine en position 7. Mais les modifications de structure porteront aussi sur d’autres sites des molécules (41). Selon la nature de ces substituants, un grand nombre de produits ont été synthétisés.
• Les céphalosporines de première génération (céfalotine, cefazoline, céfradine, céfaclor) comprennent des produits surtout actifs sur les Gram positifs (sauf les entérocoques).
• Les céphalosporines de deuxième génération (céfamandole, céfotiam, céfoxitine, céfuroxime, céfotétan) ont un spectre étendu vers les entérobactéries.
• Les céphalosporines de troisième génération (céfotaxime, cefsulodine, céfopérazone, ceftazidime, ceftriaxone, latamoxef) constituent un groupe de très nombreux produits surtout actifs sur les Gram négatif avec des CMI basses. Elles sont résistantes à beaucoup de β-lactamases et ont une très bonne diffusion dans de nombreux sites inaccessibles aux autres céphalosporines (13).
Récemment deux autres générations se sont rajoutées, il s’agit :
• Les céphalosporines de quatrième génération : céfépime et céfpirome
• Les céphalosporines de cinquième génération : ceftaroline, ceftobiprole, ceftolozane (39).
Les carbapénèmes
Les carbapénèmes sont représentés aujourd’hui par l’imipénème, le méropénème et l’ertapénème, inscrits en liste I et soumis à prescription hospitalière. Ils possèdent une stabilité élevée contre l’hydrolyse par les bêtalactamases. Ils sont généralement réservés à des infections sévères (42) (voir figure 6).
– L’imipénème (Tiénam®) : il est indiqué dans les infections sévères dues aux germes sensibles à l’imipénème, notamment dans les manifestations abdominales, broncho-pulmonaires, gynécologiques, septicémiques, génito-urinaires, ostéo-articulaires, cutanées et des parties molles, endocarditiques, à l’exclusion des méningites.
– Le méropénème (Méronem®) : les indications sont limitées aux infections sévères, bactériémiques ou non, dues aux germes sensibles.
– L’ertapénème (Invaz®) : il est indiqué dans le traitement des infections
suivantes : infections intra-abdominales, pneumonies communautaires, infections gynécologiques aiguës, infections de la peau et des tissus mous du pied chez le diabétique (42).
– Le doripénème (Doribax) : utilisé obligatoirement en milieu hospitalier, il est indiqué dans le traitement des infections suivantes : pneumopathies, infections intra-abdominales, infections urinaires et méningites (44).
Les Monobactames
A l’heure actuellement, l’azétréonam reste la seule molécule prescrite en milieu médical dans les infections sévères à bactéries à Gram négatif chez l’adulte (38) (voir figure 7).
Mécanisme d’action des bêta-lactamines sur les bactéries
Le mode d’action des bêta-lactamines est intimement lié à la structure de la paroi bactérienne car elles vont inhiber des enzymes indispensables pour sa synthèse et entrainer par divers processus la destruction de cette paroi et la mort bactérienne (45).
Les bêta-lactamines agissent sur la synthèse du peptidoglycane en inhibant les protéines liant la pénicilline (PLP). Le peptidoglycane est le constituant majeur de la paroi des bactéries à Gram positif. À l’inverse chez les bactéries à Gram négatif, le peptidoglycane est beaucoup moins épais et enchevêtré entre deux membranes dans l’espace périplasmique. L’unité de base du peptidoglycane est un disaccharide pentapeptide synthétisé dans le cytoplasme et constitué par des chaînes de N-acétyl glucosamine (NAG) et d’acide N-acétyl-muramique (NAM) où est fixé un pentapeptide (L-alanine-D-glycine-L-lysineD-alanine-D-alanine). Après franchissement de la membrane cytoplasmique, cette unité de base est associée au peptidoglycane préexistant par l’intermédiaire des PLP. Les PLP ont une activité transglycosylase, transpeptidase et carboxypeptidase. Les bêta-lactamines bloquent les activités transpeptidase et carboxypeptidase, compte tenu de leur analogie structurale avec le substrat de ces enzymes, le dipeptide terminal (D-Ala-D-Ala) du pentapeptide. Elles se comportent comme des substrats « suicide » de ces enzymes. Les bêta-lactamines se lient au site actif de la PLP pour former un complexe précovalent, puis le cycle bêta-lactame s’ouvre pour former une liaison covalente irréversible avec la sérine de la poche catalytique des PLP. L’inhibition des PLP produit un arrêt de la synthèse du peptidoglycane et de la croissance bactérienne. L’effet bactéricide résulterait d’une activation dérégulée d’autolysines conduisant à la lyse bactérienne (46), (voir figure 8).
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Table des matières
INTRODUCTION
Chapitre I : Généralités sur les entérobactéries
1. Introduction
2. Classification des entérobactéries
3. Habitat et pouvoir pathogène
4. Caractères bactériologiques
4-1 Caractères morphologiques
4-2 Caractères culturaux
4-3 Caractères biochimiques
4-4 Caractères antigéniques
5. Etude de quelques espèces d’entérobactéries les plus retrouvées dans les infections urinaires
5.1. Escherichia coli
5.1.1 Généralités
5.1.2 Facteur de pathogénicité
5.2 Klebsiella spp
5.2.1 Généralités
5.2.2 Facteurs de pathogénicité
5.3 Proteus mirabilis
5.3.1 Généralités
5.3.2 Facteurs de pathogénicité
Chapitre II : Rappels sur les infections du tractus urinaire
1. Introduction
2. Microbiologie des infections du tractus urinaire
3. Physiopathologie de l’infection du tractus urinaire
4. Facteurs de risque
Chapitre III : Généralités sur les bêta-lactamines
1. Définition
2.1. Les pénicillines
2.2. Les céphalosporines
2.3. Les carbapénèmes
2-4 Les Monobactames
3. Mécanisme d’action des bêta-lactamines sur les bactéries
Chapitre IV : Résistance des entérobactéries aux bêta-lactamines
1. Définition de la résistance bactérienne :
2. Les différents types de résistance chez les entérobactéries
2-1 Résistance naturelle
2-2 Résistance acquise
3. Les mécanismes de résistance acquise des entérobactéries aux bêta-lactamines27
3.1. Mécanismes non enzymatiques
3.2. Mécanismes enzymatiques
3-2-1 Définition et historique des bêtalactamases
3-1-2 Classification des bêta-lactamases
3-1-2-1 Les pénicillinases
3-1-2-2 Les céphalosporinases
3-1-2-3 Les carbapénémases
3-1-5 Les β-lactamases à spectre étendu
3-1-5-1 Les différents types de BLSE retrouvés chez les entérobactéries
3-1-5-1-1 BLSE de type TEM et SHV
3-1-5-1-2 Les β-lactamases de type CTX-M
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL EXPERIMENTAL
1. Cadre et période d’étude
1.1 Type d’étude
1.2 Le laboratoire de Bactériologie-Virologie de Le Dantec
1.1.1 Le personnel
1.1.2 Les différentes unités du service
2. Méthodologie
2.1 Collection et conservation des souches
2.2. Vérification de l’identité des souches
2.3. Mise en évidence du phénotype de BLSE à travers l’antibiogramme : Test de synergie
2.4. Extraction de l’ADN bactérien
2.4.1. La lyse des cellules bactériennes :
2.4.2. La fixation de l’ADN génomique du lysat cellulaire à la membrane d’une colonne de centrifugation QIAamp Minikit
2.4.3. La purification de l’ADN génomique
2.4.4. L’élution de l’ADN à partir de la membrane :
2.5. Recherche de gène de résistance par amplification
2.5.1 Principe de l’amplification par PCR
2.5.2 Les amorces utilisées
2.6 Mélange réactionnel
2.7 Programme d’amplification
3. Résultats
3.1. Les caractéristiques des patients de l’étude
3.2. Caractéristiques des souches étudiées
3.3 Confirmation de production de BLSE
3.4. Résultats globaux des PCR
3.4.1. Les résultats de la PCR du gène ctxm-1
3.4.2 Résultats de la PCR du gène CTXM-9
3.5 Répartition des céfotaximases chez les entérobactéries
3.6. Distribution des céfotaximases en fonction de l’origine
3.7. Les souches porteuses à la fois CTXM1 et CTXM9
3.8. Etude de la sensibilité des E-BLSE uropathogènes à l’imipénème
3.9. Etude de la sensibilité des entérobactéries uropathogènes à la ciprofloxacine524. DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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