Soutenance mémoire
L’orifice supérieur ou détroit supérieur
C’est le plan d’engagement de la présentation. Il sépare le petit bassin du grand bassin et est formé :
¾ en avant par le bord supérieur de la symphyse pubienne et des corps des pubis, les crêtes pectinéales, les éminences ilio-pectinées ;
¾ de chaque coté, par la ligne innominée, puis le bord antérieur des ailerons sacrés ;
¾ en arrière, par le bord antérieur de l’articulation sacro-lombaire, qui prend le nom de promontoire à cause de la saillie qu’il fait en avant.
Les diamètres antéropostérieurs du détroit supérieur vont du pubis au promontoire. Ce sont :
¾ le diamètre promonto-sus-pubien qui est de 11 cm ;
¾ le diamètre promonto-retro-pubien, qui est le diamètre utile, est de 10,5 cm ;
¾ le diamètre promonto-sous-pubien, que l’on mesure en clinique, est de 12 cm.
Les diamètres transverses sont :
¾ le diamètre transverse maximum, de 13,5 cm, mais situé trop en arrière, n’est pas utilisable par la présentation.
¾ le diamètre utile qui est le transverse médian, est situé à égale distance du promontoire et de la symphyse. Il mesure 13 cm.
Les diamètres obliques vont de l’éminence ilio-pectinée à la symphyse sacro-iliaque du côté opposé et mesurent 12cm. Le diamètre sacro-cotyloïdien qui réunit le promontoire à la région acétabulaire mesure 9 cm.
Diamètres antéropostérieurs
• Diamètres occipitaux : Occipito-mentonnier, de l’occiput au menton : 13 cm C’est celui qui correspond à la présentation de la tête en positon intermédiaire à la flexion et à la déflexion. Occipito-frontal, de l’occiput à la racine du nez : 11,5 cm.
• Diamètres sous occipitaux : Sous-occipito-bregmatique : de la base de l’écaille occipitale (au contact de la nuque) au milieu de la fontanelle antérieure: 9,5 cm. C’est celui qui correspond à la présentation de la tête bien fléchie. Sous-occipito-frontal : de l’écaille occipitale au point le plus saillant du frontal : 11 cm.
Diamètre sus-occipital : sus-occipito-mentonnier ou syncipito-mentonnier.C’est le plus grand diamètre antéropostérieur. Du menton au point le plus saillant de l’occiput (ou sinciput): 13,5cm.
Diamètre vertical: Sous-mento-bregmatique, de la racine du cou, près du menton, au centre de la grande fontanelle: 9,5 cm. C’est celui qui correspond à la présentation de la tête défléchie.
Les déchirures vulvaires
Elles se produisent quand le périnée proprement dit résiste trop au moment du dégagement. L’anneau vulvaire ne pouvant se décharger vers la fourchette, c’est en avant qu’il saute, entraînant une petite hémorragie que l’on voit sourdre au niveau de la région vestibulaire généralement peu importante, la déchirure si elle intéresse les corps caverneux, peut saigner beaucoup. L’accouchement peut également être à l’origine des ruptures utérines et des thrombus vaginal, pelvien, vulvaire.
Episiotomie médio-latérale
C’est la plus répandue en France. L’incision part de la fourchette vulvaire avec un angle de 45 ° avec l’horizontale, en direction de la tubérosité ischiatique. Elle est réalisée à droite pour les droitiers (et inversement pour les gauchers) à l’aide de ciseaux droits et sur 4 cm environ. La surface des branches des ciseaux doit être perpendiculaire au plan des tissus périnéaux qui doivent être sectionnés en un coup. Elle doit sectionner la peau périnéale, le vagin, les muscles superficiels et surtout le faisceau puborectal du releveur. La section du faisceau puborectal doit être complète. « Il n’y a pas de petites épisiotomies, il n’y a qu’une épisiotomie : la bonne». Au cours des extractions instrumentales, l’axe de section doit être horizontalisé compte tenu de la déformation liée à la mise en place des spatules ou des forceps et du fait de l’absence d’ampliation périnéale. Nous la réalisons après la mise en place des spatules en horizontalisant l’axe de section. Certaines équipes effectuent l’épisiotomie avant l’introduction des spatules. Par ailleurs, en raison de la mauvaise ampliation périnéale, la section doit être le plus souvent effectuée en deux temps : un premier coup de ciseau sectionne la peau et le vagin et un deuxième coup sectionne le faisceau puborectal. Les avantages de ce type d’incision sont nombreux. Elle peut être facilement prolongée à la demande vers la fosse ischiorectale. Elle respecte le centre tendineux du périnée et protège au mieux contre les déchirures périnéales sévères [14,15], les inconvénients résident dans les douleurs postopératoires fréquentes et le caractère souvent hémorragique. La réparation est également moins aisée qu’une épisiotomie médiane. Les principales erreurs commises dans sa réalisation pratique sont les suivantes [16] :
• épisiotomie trop petite ne sectionnant pas le faisceau puborectal du releveur. Elle ne protège pas le périnée et expose la patiente à une déchirure du sphincter anal. La déchirure se prolonge, en effet, vers l’anus, en suivant la direction des fibres musculaires du releveur ;
• épisiotomie trop précoce, sur un périnée non amplié. Elle est le plus souvent hémorragique et ne sectionne pas complètement le faisceau musculaire ;
• épisiotomie trop tardive alors que les dégâts périnéaux sont déjà constitués. On considère que lorsque le périnée commence à blanchir, les lésions interstitielles sont déjà installées. Le blanchiment du périnée correspond à un arrêt de sa vascularisation par la présentation ;
• épisiotomie trop latérale (cf. Épisiotomie latérale).
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Table des matières
I.INTRODUCTION
OBJECTIFS
II.GENERALITES
III.METODOLOGIE
IV.RESULTATS
V. COMMENTAIRE ET DISCUSSIONS
VI.CONCLUSION ET RECOMMENDATIONS
VII.REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
VIII.ANNEXES
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