Soutenance mémoire
Les techniques d’analgésie périnerveuse (APN) continues sont devenues aujourd’hui la référence en chirurgie orthopédique pour la prise en charge de la douleur post-opératoire (1). Elles consistent en la diffusion de façon continue d’un anesthésique local (AL) à proximité des nerfs assurant la sensibilité de la zone opérée via un cathéter périnerveux (CPN). De cette façon, elles s’affranchissent des effets secondaires des antalgiques classiques et participent à la réhabilitation post-opératoire. Elles sont employées chez 15% des patients opérés en chirurgie orthopédique (2).
Chirurgie du genou
l’anatomie du genou
L’articulation du genou est une articulation complexe supportant le poids du corps, située entre l’extrémité inférieure du fémur et l’extrémité supérieure du tibia (Figure 1). L’extrémité inférieure du fémur présente deux surfaces articulaires en forme de poulies, les condyles fémoraux interne et externe. L’extrémité supérieure du tibia présente deux surfaces articulaires concaves sur lesquelles les condyles fémoraux viennent s’encastrer, le plateau tibial. Ces surfaces articulaires sont recouvertes de cartilage. Entre les deux, s’interposent deux ménisques, interne et externe, jouant le rôle d’amortisseurs. En avant, se trouve la patella (ou rotule), os inclus dans un ligament, le ligament rotulien. On définit ainsi trois compartiments : les compartiments fémoro-tibial interne, fémoro-tibial externe et fémoropatellaire. Des ligaments puissants maintiennent en contact le fémur et le tibia. On distingue les ligaments latéraux (ligament latéral interne; LLI et ligament latéral externe; LLE) et les ligaments croisés situés au centre de l’articulation (ligament croisé antérieur; LCA et ligament croisé postérieur; LCP). Le LCA s’insère sur la face interne du condyle fémoral externe et se dirige en bas et en avant pour s’insérer sur le plateau tibial. Le LCP, plus épais, s’insère sur la face externe du condyle fémoral interne, se dirige en bas et en arrière pour s’insérer sur le plateau tibial. Le LLE et le LLI stabilisent le genou sur les faces latérales.
l’innervation sensitive du genou
Le genou possède une double innervation venant principalement du plexus lombaire mais impliquant aussi en partie le plexus sacré . L’innervation sensitive de l’articulation du genou est essentiellement sous la dépendance de trois principaux nerfs issus du plexus lombaire que sont le nerf fémoral, le nerf obturateur et le nerf cutané latéral de la cuisse. Le territoire sensitif du nerf fémoral est la face antérieure du genou. Sa branche saphène participe à l’innervation sensitive articulaire du genou. Le territoire sensitif du nerf cutané latéral est la face antérolatérale du genou alors que le nerf obturateur est responsable de la sensibilité cutanée de la partie médiale du genou et de l’innervation sensitive de l’articulation. Le nerf tibial, issu quant à lui du plexus sacré, prend en charge la sensibilité de la face postérieure de la capsule articulaire du genou. Le nerf fibulaire commun participe également à cette innervation mais dans une moindre mesure. Le nerf cutané dorsal de lacuisse, qui est un nerf exclusivement sensitif issu de S1 à S3, assure uniquement l’innervation cutanée de la face postérieure du genou.
les différents types de chirurgie du genou
Les principaux actes chirurgicaux pratiqués au niveau du genou sont l’arthroscopie, la ligamentoplastie et la chirurgie prothétique du genou. L’arthroscopie est une technique chirurgicale qui permet de visualiser l’intérieur de l’articulation du genou et de traiter d’éventuelles lésions (Figure 3). Elle est réalisée sous anesthésie générale ou périmédullaire. Après asepsie chirurgicale, un garrot est placé à la racine de la cuisse et gonflé pendant toute la durée de l’intervention afin d’éviter toute suffusion hémorragique qui pourrait gêner la visibilité. Le chirurgien réalise deux incisions d’un centimètre de part et d’autre du tendon rotulien, l’une servant à introduire l’arthroscope et l’autre destinée aux différents instruments nécessaires au geste chirurgical. Durant l’intervention, un flux d’eau est injecté sous pression par une arthropompe afin de distendre l’articulation. L’intervention est suivie par le chirurgien et ses aides sur un écran vidéo. La durée du geste est variable en fonction du type de lésions à traiter (environ une heure). Les principaux gestes chirurgicaux réalisés sous arthroscopie sont les résections méniscales, totales ou partielles et le traitement des lésions cartilagineuses dans le cadre de la pathologie arthrosique. La ligamentoplastie consiste en un remplacement du LCA, les techniques de réparation s’étant avérées inefficaces. Le but est d’être au plus près de l’anatomie normale du LCA en utilisant des tendons prélevés sur le patient lui-même (tendon rotulien dans la technique de Kenneth-Jones, tendons des muscles droit interne et demi tendineux dans la technique dite du DIDT). Après anesthésie générale ou périmédullaire, un garrot pneumatique est installé à la racine de la cuisse. Le genou est fléchi à 30° sur un appui. La première étape consiste à prélever les tendons qui serviront à remplacer le LCA. L’articulation est ensuite ouverte et nettoyée de tous les reliquats ligamentaires du LCA. Les ménisques sont vérifiés. Des tunnels osseux fémoral et tibial sont ensuite creusés afin de pouvoir y insérer les greffons. Après fixation du ou des greffons, le genou est testé afin de rechercher un conflit entre le ou les transplants et le toit de l’échancrure. Un drain articulaire est posé puis la fermeture cutanée est effectuée.
La chirurgie prothétique du genou est le traitement ultime de la gonarthrose et s’impose lorsque toutes les ressources thérapeutiques médicales ont été épuisées (Figure 4). La prothèse peut être totale, remplaçant les trois compartiments articulaires du genou (fémoro-tibial interne, fémoro-tibila externe et fémoro patellaire), ou partielle (unicompartimentaire interne, externe ou fémoro-patellaire). L’intervention est réalisée sous anesthésie générale ou périmédullaire. Après asepsie chirurgicale, un garrot pneumatique est placé à la racine de la cuisse pour limiter le saignement per-opératoire. L’incision est antérieure. La première étape consiste à ouvrir l’articulation et faire un bilan des lésions, puis intervient l’étape de nettoyage et enfin les coupes osseuses sont réalisées. Après avoir choisi la taille de la prothèse, préparé les coupes osseuses et retiré tous les tissus usés, une prothèse provisoire est installée. Elle permet de tester le genou dans sa stabilité, sa mobilité, son axe anatomique et mécanique. La prothèse provisoire est ensuite retirée, le genou est lavé puis séché et la prothèse définitive est installée. Le genou est de nouveau testé, avec la prothèse définitive. La fermeture cutanée est réalisée après avoir mis en place un ou plusieurs drains afin d’évacuer le saignement dans la période post-opératoire.
la douleur post-opératoire après chirurgie du genou
La chirurgie prothétique du genou est responsable d’une douleur postopératoire au repos d’intensité variable durant 24 à 48 heures. Cette douleur est jugée modérée par 25 à 30% des patients après chirurgie du genou et sévère par 55 à 65% des patients (4). L’analgésie multimodale par voie systémique est prescrite de façon systématique mais son efficacité est limitée. L’analgésie morphinique autocontrôlée par le patient (ACP) reste la méthode de référence mais n’est pas dénuée d’effets secondaires. L’analgésie par voie péridurale (APD) permet, quant à elle, de diminuer les scores de douleur à la mobilisation et une réhabilitation plus rapide ainsi qu’une durée d’hospitalisation plus courte (5). La qualité d’une APN est comparable à une APD mais est associée à une incidence moindre d’effets secondaires (échec, migration du cathéter, céphalées, infections du site de ponction, hypotension, prurit, rétention aigue d’urines) .
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Table des matières
INTRODUCTION
1) Chirurgie du genou
1a)l’anatomie du genou
1b)l’innervation sensitive du genou
1c)les différents types de chirurgie du genou
1d)la douleur post-opératoire après chirurgie du genou
2) Analgésie périnerveuse
2a)intérêt de l’APN
2b)modalités de l’APN continue
3) Complications de l’anesthésie locorégionale
3a)toxicité systémique
3b)complications nerveuses
3c)myotoxicité
3d)complications infectieuses
4) Objectif de l’étude
MATERIEL ET METHODES
1) Inclusion des patients
2) Procédure de pose du CPN
3) Protocole anesthésique
4) Bactériologie
5) Recueil des données
6) Critères de jugement
7) Calcul d’effectif et statistiques
RESULTATS
1) Caractéristiques des patients
Taux de colonisation bactérienne
2) Tunnellisation
3) Résultats bactériologiques
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
