Soutenance mémoire
Classification et répartition du virus
Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) appartient à la Famille des rétrovirus et à la sous famille les lentivirus. Deux types de VIH : VIH 1 et VIH 2 ont été isolé chez l’homme. Le VIH-1 est très largement répandu à travers le monde. Il est responsable de la pandémie et pose un problème majeur de santé publique dans tous les continents. Le VIH-2 a une diffusion beaucoup plus limitée. Il est essentiellement présent en Afrique de l’Ouest. Il est moins pathogène et moins transmissible que le VIH-1. Le VIH-2 est naturellement résistant aux inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase (INNTI). L’analyse phylogénétique a permis de décrire trois groupes pour le VIH-1 : M pour Major, N pour Nouveau et O pour Outlier. Les souches du groupe M représentent la majorité des souches circulantes. Ce groupe comprend 9 sous-types : A, B, C, D, E, F, G, H, J, certains dits «purs», d’autres recombinants, mosaïques de différents sous-types. Certains virus mosaïques jouent un rôle majeur dans l’épidémie mondiale de sida, d’où leur appellation de «Circulatin Recombinants Forms» ou CRFs. Les virus des groupes N et O sont retrouvés en Afrique centrale. Les différents sous-types prédominants du VIH-1 se répartissent ainsi suivant les régions : Afrique de l’Ouest (A), Afrique de l’Est et du sud (C), Afrique centrale (A, C, D, CRF-01AE, F, CRF-02AG, H, J), Inde (C), Asie du sud-est (B, CRF-01AE), Amérique latine : B, F. Des situations d’absence des anticorps anti VIH liées à des mutations de certains isolats ont été rarement, mais régulièrement rapportées. Les tests moléculaires de détection et de quantification de l’ARN viral plasmatique sont également affectés par la diversité génétique du VIH-1. Le VIH-1 groupe O est naturellement résistant aux INNTI [5, 24, 25,78]
Les différents stades de l’infection à VIH
Les manifestations évoluent en quatre phases :
• La phase de primo-infection : Les signes cliniques surviennent habituellement 2 à 6 semaines après la contamination. Elle peut être asymptomatique (20 à 30% des cas) ou se traduit par un ensemble de signes cliniques qui sont variés : un syndrome pseudo grippal, un exanthème macula-papuleux, des ulcérations cutané-muqueuses, une angine érythémateux-pultacée ou pseudomembraneuse, des adénopathies superficielles (50%), une hépato-splénomégalie et rarement des manifestations neurologiques à type de méningite aiguë lymphocytaire. Biologiquement, on observe une leucopénie, une thrombopénie et / ou un syndrome mononucléosique souvent associés à une augmentation modérée des transaminases dans 50% des cas. L’antigénémie est détectable 2 semaines après la contamination.
• Phase de séropositivité asymptomatique : Trois mois en moyenne après la contamination, des anticorps anti-VIH sont détectables dans le sang : c’est la période de séroconversion. Elle sera suivie d’une longue période (7-10 ans) au cours de laquelle la personne séropositive ne présente aucun signe clinique. Cependant il peut exister une lymphadénopathie généralisée et persistante correspondant à la stimulation des défenses de l’organisme. Sa présence n’est pas un signe de progression de la maladie.
• Phase symptomatique
Manifestations mineures : Elles permettent d’évoquer le diagnostic d’infection à VIH. Certaines sont chroniques ou récidivantes, d’autres aigues.
Il peut s’agir :
des symptômes constitutionnels : fièvre > 1 mois avec sueurs nocturnes, diarrhée >1mois sans cause décelable, amaigrissement inexpliqué > 10% du poids habituel ;
des infections opportunistes mineures : candidose buccale, génitale ou cutanée, leucoplasie chevelue de la langue, zona, herpes génital ou périnéal.
Manifestations majeures : Elles témoignent du stade ultime de l’infection à VIH qui correspond au stade SIDA définit par la survenue d’infections et affections opportunistes correspondant au stade 4 de l’OMS ou à la catégorie C du CDC.
Les principes généraux de la thérapeutique antirétrovirale
Le traitement antirétroviral (ARV) de l’infection à VIH a pour objectif la réduction maximale de la réplication virale (charge virale indétectable), garant principal de la durabilité de l’effet antirétroviral, de la restauration des fonctions immunitaires (ré-ascension du taux de lymphocyte TCD4 +, de l’amélioration de la qualité de vie des PVVIH et de la réduction des IO et de la mortalité. La persistance d’une CV élevée est le fait d’un traitement insuffisamment efficace, soit par manque de puissance de l’association utilisée, soit en raison de concentrations sanguines inadéquates d’antirétroviraux (observance médiocre, interactions médicamenteuses). La réplication du virus en présence de médicaments antirétroviraux expose au risque de développement de résistances du virus aux différentes molécules utilisées voire à toute une classe, c’est-à-dire une résistance croisée aux autres molécules de la même classe thérapeutique. Lors de l’initiation d’un traitement antirétroviral, une mesure de la charge virale sera réalisée à 1 mois et 3 mois puis tous les 3 mois. Le premier traitement reçu par un patient est celui qui offre les meilleures chances d’obtenir une indétectabilité de la CV entre 1 et 4 mois après l’initiation du traitement. C’est la raison pour laquelle il est primordial que tout traitement ARV soit bien compris et bien accepté par le patient. Mieux vaut différer un traitement, si le patient n’est pas prêt, que de faire courir le risque d’un traitement mal suivi qui va conduire au développement de la résistance aux antirétroviraux. Il faut adapter le traitement aux conditions de vie du patient et non l’inverse. Tout arrêt thérapeutique conduit à la reprise de la réplication virale.
Trithérapie en deuxième intention
Elle est indiquée chez les patients recevant un traitement ARV de première intention et chez qui, malgré une observance correcte (après 6 mois d’utilisation), présentent des signes cliniques ou immuno-virologiques d’évolution de l’infection par le VIH. Elle doit être discutée dans les conditions suivantes :
• Progression : amaigrissement, survenue d’IO, détérioration de l’état clinique du patient ;
• Détérioration immunitaire : chute significative des lymphocytes TCD4+ ;
• Augmentation significative de la virémie plasmatique ;
• Résistance : présence de mutations de résistance au génotypage.
S’il y a échec thérapeutique de la trithérapie en seconde intention, l’utilisation des antiprotéases en particulier Lopinavir/ritonavir ou Atazanavir/ritonavir est indiquée.
– TDF + 3TC/FTC+ Lopinavir/ritonavir ou Atazanavir/ritonavir pour les cas sous AZT
– 3TC + 3TC/FTC+ Lopinavir/ritonavir ou Atazanavir/ritonavir pour les cas sous TDF
– ABC + DDI + Lopinavir/ritonavir ou Atazanavir/ritonavir pour les cas multitraités.
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Table des matières
Introduction
Première Partie : Généralités
1. Epidémiologie
2. Mode de transmission
3. Physiopathologie de l’infection VIH/Sida
3.1. Le virus
3.2. Le cycle de réplication virale
4. Histoire naturelle de l’infection VIH/Sida
4.1. Les différents stades de l’infection à VIH
4.2. Les classifications du VIH/SIDA
5. Diagnostic de l’infection VIH/Sida
5.1. Le diagnostic sérologique
5.2. Le diagnostic direct
5.3. Le suivi biologique
6. Traitement antirétroviral au cours de l’infection VIH/Sida
6.1. Les principes généraux de la trithérapie antirétrovirale
6.2. Les sites d’action des différents ARV
6.3. La Classification et les mécanismes d’action des différents ARV
6.4. L’Indication des ARV
6.5. Les Schémas des ARV
6.6. Les Schémas de première ligne pour les pays en voie de développement
6.7. La Trithérapie en deuxième intention
6.8. La prophylaxie antirétrovirale après exposition au VIH
6.9. Le vaccin préventif anti-VIH/SIDA
6.10. L’organisation de la prise en charge de l’infection à VIH au Sénégal
7. Anémie et infection VIH/Sida
7.1. La physiopathologie de l’anémie
7.2. Les causes de l’anémie au cours de l’infection VIH/SIDA
7.3. Le diagnostic clinique des anémies
Deuxième Partie
1. Matériels et méthodes
1.1. Cadre d’étude
1.2. Méthodologie
2. Résultats
2.1. Aspects descriptifs
2.2. Aspects analytique
3. Discussion
3.1. Les aspects épidémiologiques de l’anémie
3.2. Les aspects cliniques et délai d’apparition de l’anémie
3.3. Caractéristiques de l’anémie
3.4. L’imputabilité de l’anémie à l’AZT et autres facteurs associés
3.5. Les aspects thérapeutiques et évolutifs de l’anémie
Conclusion et recommandations
Références Bibliographiques
Annexe
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