Etude de l’accouchement sur uterus cicatriciel dans le service de gynecologie-obstetrique

L’utérus cicatriciel est un utérus porteur d’une ou de plusieurs cicatrices à la suite d’une intervention chirurgicale ou d’un traumatisme [1] Certaines lésions du segment inférieur, par propagation d’une déchirure occulte du col, ainsi que certaines ruptures utérines élargissent encore le chapitre des utérus cicatriciels [2] Ces deux dernières décennies ont coïncidé avec une augmentation rapide du taux de césarienne dans la plupart des pays, y compris ceux en développement. Ainsi l’obstétricien est de plus en plus confronté aux problèmes de l’accouchement sur utérus cicatriciel [3]. En 1997, une publication conjointe de l’Unicef (Fond des Nations Unies pour l’enfance), l’OMS (Organisation mondiale de la santé) et l’UNFPA (Fond des Nations Unies pour la population) (Guidelines for Monitoring the Availability and Use of Obstetric Services, October 1997) indique qu’une limite maximale de 15 % du taux de césarienne doit être respectée. Au-delà de ce chiffre, le recours à la césarienne est jugé comme abusif et aurait un impact plus négatif que positif, si l’on considère les risques de cette opération. [4] Dans le monde on estime que 70 % des patientes ayant un antécédent de césarienne peuvent bénéficier d’une épreuve utérine et 80 % d’entre elles accoucheront par voie basse soit 56 % de l’effectif initial [5]. Au Maroc selon HAZIM .M à l’hôpital Hassan II de Khouribga en 2010 la prévalence de l’accouchement des patientes porteuses d’utérus cicatriciel était de 2.35% [6]. Selon TRAORE M.A. au CS Réf CV en 2010 La prévalence des accouchements dans les utérus cicatriciels a été de 8,8% dans le service de gynécologie obstétrique.

GÉNÉRALİTÉ

DÉFİNİTİON

L’utérus cicatriciel est un utérus porteur d’une ou de plusieurs cicatrices à la suite d’une intervention chirurgicale ou d’un traumatisme.
➤ Certaines lésions du segment inférieur, par propagation d’une déchirure occulte du col, ainsi que certaines ruptures utérines élargissent encore le chapitre des utérus cicatriciel [7].
➤ On parle d’un utérus :
• Uni cicatriciel : Lorsque l’utérus porte une seule cicatrice.
• Bi cicatriciel : Lorsque l’utérus porte deux cicatrices.
• Tri cicatriciel : Lorsque l’utérus porte trois cicatrices [8].

RAPPEL ANATOMIQUE

ANATOMIE MACROSCOPIQUE DE L’UTERUS GRAVIDE

Au cours de la grossesse, l’utérus subit des modifications importantes portant sur sa morphologie, son volume, son poids, sa structure, ses rapports et ses propriétés physiologiques. C’est ainsi qu’on le verra changer tout au long de la grossesse. Anatomiquement, l’utérus gravide comprend trois parties :
– le corps
– l’isthme qui devient le segment inférieur au 3ème trimestre de la grossesse
– le col.

Le corps utérin

a) Anatomie macroscopique
Organe de gestation, le corps utérin présente les modifications les plus importantes. Sa richesse musculaire fait de lui l’organe moteur dont la force intervient pour faire progresser le mobile fœtal au cours de l’accouchement.

Le segment inférieur
Le segment inférieur est la partie basse, amincie, de l’utérus gravide à terme, située entre le corps et le col utérin. C’est une entité anatomique et physiologique qu’acquiert l’utérus gravide au cours de la gestation ; anatomiquement mal définie car sa forme, son étendue et ses limites sont variables. Sa minceur, sa moindre richesse en vaisseaux sanguins, en font une région de choix non seulement pour l’incision au cours des césariennes, mais encore pour les ruptures utérines.

Cliniquement, sa bonne formation, sa minceur et sa façon de mouler la présentation permettent de juger la qualité de l’accommodation donc de porter le pronostic de l’accouchement. Du point de vue physiologique, c’est un organe passif se laissant distendre qui achemine les contractions du corps vers le col. Il épouse la présentation dans l’eutocie en s’amincissant progressivement ; tandis que dans la dystocie il reste flasque, épais et distant de la présentation. C’est une zone de transmission, d’accommodation et d’effacement. Sur le plan pathologique, c’est le lieu de prédilection pour les ruptures utérines, et, le point d’insertion des placentas praevia.

Le Col de l’utérus

Le col se modifie peu pendant la grossesse. le col se ramollit au bout de quelques semaines de grossesse, mais cette modification peut manquer de netteté. L’état des orifices ne varie pas. Ils restent fermés jusqu’ au début du travail chez la primipare. Chez la multipare l’orifice externe est souvent entrouvert ; l’orifice interne peut lui aussi être perméable au doigt dans les derniers mois, il peut même être franchement dilaté, et le col, alors, s’incorpore plus ou moins au segment inférieur ; ce phénomène est parfois désigné sous le nom de mûrissement du col. Quelques jours avant le début du travail survient la maturation dont la résultante est une augmentation de la compliance du col qui peut alors se distendre. Au moment du travail, sous l’effet des contractions utérines, le canal cervical s’évase progressivement.

VASCULARISATION DE L’UTERUS GRAVIDE

Les artères :

Branches de l’artère iliaque interne, les artères utérines augmentent de longueur mais restent cependant flexueuses. De chaque côté, elles s’anastomosent entre elles, mais non avec celles du côté opposé. Il existe une zone médiane longitudinale peu vascularisée qui est empruntée par l’incision de l’hystérotomie dans la césarienne corporéale. Dans l’épaisseur du corps, elles parcourent les anneaux musculaires de la couche plexiforme, deviennent rectilignes, s’anastomosent richement en regard de l’aire placentaire. Le col est vascularisé par les artères cervico-vaginales qui bifurquent pour donner deux branches : une branche antérieure et une branche postérieure avant de pénétrer dans son épaisseur. Cette disposition permet la dilatation du col.

Les veines :

Elles sont considérablement développées et forment les gros troncs veineux latéro-utérins .Ceux-ci collectent les branches corporéales réduites à leur endothélium à l’intérieur de la couche plexiforme. Après la délivrance, les branches corporéales sont soumises à la rétractilité des anneaux musculaires.

Les lymphatiques :

Nombreux et hypertrophiés, ils forment trois réseaux communiquant largement entre eux. Ce sont les réseaux : muqueux, musculaire et sousséreux.

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Table des matières

SOMMAIRE
I. INTRODUCTION
OBJECTIFS
II. GÉNÉRALITÉS
III. METHODOLOGIE
IV. RÉSULTATS
V. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
VI. CONCLUSION
RECOMMENDATIONS
VII. RÉFÉRNCES BIBLIOGRAPHIQUES
VIII. ANNEXES