Étude de l’accouchement chez les grandes multipares

La définition de la grande multiparité est un point de désaccord entre plusieurs auteurs, la majorité de la littérature récente définit une grande multipare comme une femme ayant eu une parité supérieure ou égale à six (6). L’accouchement chez les grandes multipares et ses complications, ses conséquences, sa fréquence constituent un problème majeur de santé publique. Le rapport entre la parité et les complications de la grossesse continuent à être d’intérêt pour les obstétriciens. La parité a été utilisée comme un marqueur de risque pour les nullipares et les grandes multipares, elles ont aussi été classées comme à haut risque de complications de la grossesse. Plusieurs travaux de recherche sur la grande multipare ont été publiés en Europe comme en Afrique. Ainsi, en 1974Santéré et Coll. [5] ont révélé 21,20% de grandes multipares à Lyon et 13,45% pour Palliez et Coll. [6] à Lille en 1971.En 1981, à la maternité centrale de Rabat (Maroc) les grandes multipares représentaient 17,21% des parturientes et parmi elles 7,14% présentaient des pathologies gravidiques [6]. En 1988 au Niger, Gazoby et Coll.ont révélé 24,38% de grandes multipares à la maternité centrale de Niamey. Ils ont également noté que les présentations vicieuses étaient six (6) fois plus élevées chez les grandes multipares que les paucipares. La grande multiparité est le plus souvent considérée comme une entité clinique à part à cause de la fréquence de survenue de certaines complications pendant la grossesse, le travail et dans la période puerpérale : Malgré cela, l’accouchement chez les grandes multipares n’a été l’objet que de très peu d’étude au MALI.

GENERALITES

Notion de multiparité

Selon le nombre d’accouchements antérieurs, la plupart des auteurs proposent une classification en quatre catégories [8, 12,13, 15, 31,32] :
➤ La primipare : un accouchement.
➤ La paucipare : deux à trois accouchements.
➤ La multipare : quatre à cinq accouchements
➤ La grande multipare : six accouchements ou plus.

Cette classification pratique pour une étude statistique est jugée insuffisante pour certains auteurs comme DORREAU et al [15]. En effet pour eux, plus que le nombre absolu de grossesse, c’est l’état de l’utérus altéré par le préjudice corporel de la maternité qui définit la grande multiparité. Ils ont ainsi proposé une autre définition de la multiparité : ce sont des femmes plus ou moins âgées dont l’utérus a acquis au cours des gestations antérieures une laxité qui ne lui laisse plus de forme définie. C’est là selon eux, la caractéristique fondamentale de la grande multiparité.

✤ Rappel des modifications physiologiques et histologiques du muscle utérin chez les grandes multipares : Avec le nombre de grossesses et leur répétition, les fibres musculaires utérines dégénèrent et sont remplacées plus ou moins rapidement par des fibres conjonctives. Cette transformation conjonctivale détermine une «élasticité» des parois utérines aboutissant à une facile accommodation de celle-ci aux diverses présentations. Par ailleurs, elle est responsable lors de la parturition, de troubles de la dynamique utérine (à type d’hypocinésie). DORREAU [15], décrit des lésions d’athérome et de sclérose des artères spiralées.

D’autres auteurs décrivent des modifications du tissu inter fasciculaire qui se développerait après chaque accouchement comme la cicatrice fibreuse de « micro- ruptures musculaires » [13]. D’une façon générale, chez la grande multipare, l’appareil génital se transforme et « vieillit » plus vite que le reste de l’organisme. Ainsi la musculature de l’utérus est modifiée par la fibrose, avec parfois même des zones de dégénérescence vasculaire.

✤ Principaux phénomènes obstétricaux liés à l’âge maternel : Depuis longtemps l’analyse des relations entre l’âge et la parité a préoccupé de nombreux obstétriciens [13, 24, 26,32]. Les constats ont été les mêmes partout dans le monde : les grandes multipares sont en général des parturientes âgées au-delà de 35ans. Ainsi les travaux de MUTOMBO (Bénin) sur les grossesses après les 40 ans soulignent qu’il s’agissait souvent des grandes multipares, paysannes vivant dans un milieu défavorisé tant sur le plan économique que culturel dans 90% des cas [17]. L’âge maternel représente un facteur de risque de maladie vasculorénale, de diabète, d’obésité et des malformations congénitales. Toutes ces anomalies citées créent un environnement moins favorable pour l’utérus.

✤ Phénomènes obstétricaux liés à la parité : L’accouchement chez la primipare était plus dangereux que chez les multipares. Les risques relevés chez les primipares étaient en grande partie liés aux dystocies mécaniques qui nous paraissent mieux maîtrisées de nos jours. Par contre les risques en rapport avec l’épuisement du muscle utérin du fait des maternités multiples constituent toujours une hantise pour l’obstétricien.

Accouchement 

De nombreux accidents peuvent survenir au cours de l’accouchement chez la grande multipare selon PALLIEZ [24]. Des dystocies graves, des accidents de la délivrance, peuvent mettre en danger la vie de la parturiente dont l’organisme, parfois affaibli, souffre de la répétition des grossesses.

Les présentations :
Presque tous les auteurs constatent une augmentation des présentations irrégulières, surtout des présentations transversales et du siège chez les grandes multipares.

La dystocie dynamique :
Elle est l’apanage des grandes multipares, soit par hypotonie utérine, soit par dystocie cervicale. WAHL attribue cette dernière à la mauvaise qualité du col utérin de la grande multipare et à la mauvaise sollicitation du col, par la présentation souvent haute en début de travail.

Placenta prævia
Plus fréquent chez les multipares, il est quatre (4) fois présent après la 6ème grossesse (3,2%) contre (0,8%) dans la série de PALLIEZ et coll. Les constats ont été les mêmes selon la revue de la littérature [8, 14, 21, 28,31]. Le placenta s’insère normalement sur le fond et l’une des faces du corps de l’utérus. Il s’attache tout entier sur la muqueuse corporéale, appelée caduque pendant la grossesse. L’anomalie du siège , le vice d’insertion vient du fait que le placenta s’attache au moins en partie sur la partie inférieure de l’utérus qui donnera à partir du 3ème trimestre le segment inférieur dont la muqueuse se transforme elle aussi en caduque mais en « mauvaise caduque ».

De ce qui précède, il découle que la muqueuse utérine de la grande multipare, plusieurs fois sollicitée par les grossesses et accouchements antérieurs sera modifiée en caduque de moins bonne qualité responsable de vice d’insertion placentaire. Il semble aussi que la masse placentaire importante chez la grande multipare serait à l’origine de l’insertion basse du placenta source de placenta prævia [31]. Il en sera de même si les antécédents gynécologiques et obstétricaux comportent des curetages mal exécutés, des avortements provoqués ou des endométrites.

L’hématome rétro placentaire :
L’hématome rétro placentaire (HRP) est un syndrome paroxystique des derniers mois de la grossesse ou du travail, caractérisé anatomiquement par un hématome situé entre le placenta et la paroi utérine: cet état hémorragique peut aller du simple éclatement d’un infarctus à la surface du placenta jusqu’aux raptus hémorragiques atteignant toute la sphère génitale et pouvant même la dépasser.

L’hématome rétro placentaire quoi que pouvant exister chez la primipare est une maladie connue comme étant le propre de la multipare. Sa fréquence augmente avec la parité puisqu’elle est la conséquence des syndromes vasculo-rénaux dont le taux est élevé chez les grandes multipares [7, 9, 28,29]. Certains auteurs ont corrélé la survenue d’un hématome rétro placentaire aux conditions socio-économiques défavorables avec une mauvaise prise en charge de la grossesse et du travail [21,30]. Pour ces auteurs la détection des facteurs de risque d’hématome rétro placentaire en amont et la référence à temps des femmes susceptibles de développer l’hématome rétro placentaire permettraient de réduire sa fréquence et ses complications dramatiques.

Placenta acréta :
Le placenta acréta est la fusion intime du placenta avec une ou plusieurs des couches anatomiques de l’utérus [17]. Il occupe une place particulière au chapitre des complications de la délivrance. Plusieurs causes sont incriminées parmi lesquelles, on peut citer :
– les lésions de l’endomètre secondaire à des synéchies produites par des curetages trop abrasifs,
– les césariennes antérieures,
– le placenta prævia qui peut se compliquer de placenta acréta par le fait même de la structure particulière du segment inférieur, D’autres facteurs tels que la multiparité, a été incriminée dans le développement du placenta acréta.

Table des matières

INTRODUCTION
1. OBJECTIFS
1.1. Objectif général
1.2. Objectifs spécifiques
2. GENERALITES
2.1. Notion de multiparité
2.2. Accouchement
2.3. La mortalité maternelle
3. METHOLOGIE
3.1. CADRE ET LIEU DE L’ÉTUDE
3.2. TYPE D’ETUDE
3.3. PERIODE D’ÉTUDE
3.4. POPULATION D’ÉTUDE
3.5. VARIABLES ÉTUDIÉES
3.6. SUPPORTS DES DONNÉES
3.7. GESTIONS DES DONNÉES
3.8. DÉFINITIONS OPÉRATOIRES
4. RESULTAT
4.1. Caractéristiques sociodémographiques
4.2. DONNEES CLINIQUES
5. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
5.1. Aspects méthodologiques
5.2. La fréquence de la grande multiparité
5.3. Pronostic Materno-fœtal
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERECES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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