Soutenance mémoire
Concentrés plaquettaires (CP)
Le concentré de plaquettes standard est préparé à partir du sang total, dans un délai inférieur à 24 heures après le prélèvement. Deux voies de préparation sont possibles, comprenant chacune deux centrifugations successives. [6]
la première méthode consiste en une première centrifugation lente, permettant de séparer un Plasma Riche en Plaquettes (PRP), suivie d’une deuxième centrifugation rapide qui aboutit à un concentré de plaquettes standard au sens strict du terme
la seconde méthode consiste en une première centrifugation rapide, permettant de séparer la couche leuco-plaquettaire (CLP) située entre le plasma et les globules rouges, ( buffy-coat), suivie d’une deuxième centrifugation lente permettant d’obtenir un concentré de plaquettes standard appauvri en leucocyte. Le volume du CP est compris entre 40 et 60 ml et contient un minimum de 0,5 x 1011 plaquettes. La conservation se fait à une température contrôlée entre 20 ± 2 °C, en agitation douce et constante, pendant une durée maximale de 5 jours après le prélèvement.
Indications [6]
o Thrombopénie aigue d’origine centrale
o Thrombopénie congénitale
o En Chirurgie :
• < 50000 / mm3 : toujours
• > 100000 / mm3 : jamais (hémostase normal)
• Entre 50000 et 100000 / mm3 selon l’intervention
Posologie : Chez l’adulte la transfusion de 0,5 1011 plaquettes/10 kg de poids entraîne une augmentation minimum du nombre de plaquettes de 20000/mm3.
o 1 CSP/10 kg,
o 1 CPA/40 kg
Concentré plaquettaire d’aphérèse : C’est une préparation obtenue grâce à un séparateur de cellules qui prélève sélectivement les plaquettes et restitue au donneur ses globules rouges et son plasma. Le contenu minimal en plaquettes : 2 à 4 x 1011 plaquettes/unité [4] [8].
NB: Avec le concentré plaquettaire d’aphérèse, on a la possibilité de transfuser sans tenir compte du principe d’isogroupe. Mais chez la femme en âge de procréation, tenir compte du rhésus.
Physiopathologie
Le PPT apparaît comme une réponse anamnestique après une alloimmunisation antiplaquettaire. Ces anticorps apparaissent à la suite d’une grossesse, d’une transfusion ou exceptionnellement d’une transplantation, ce qui explique que les cas de PPT se rencontrent très majoritairement chez les femmes. Les antigènes les plus fréquemment en cause sont les antigènes HPA-1a (la présence de l’antigène HLA-DR 3*0101 est un facteur immunogénétique favorisant l’apparition des allo-anticorps chez ces patients), HPA-5a et 5b. Les immunisations contre d’autres antigènes plaquettaires sont beaucoup plus rares (anti-HPA -3a, – 2b, -15a et -15b), l’isoimmunisation anti CD36 a aussi été impliquée. Le purpura post transfusionnel par transfert passif d’anticorps présents chez le donneur a été à l’origine de cas sévères avec décès. Des patients HPA-1b/1b, ayant présenté un premier épisode de PPT et conservant des alloanticorps antiHPA-1a qui ont reçu ultérieurement des transfusions de plaquettes HPA-1a, n’ont pas présenté un nouvel épisode de PPT. La récidive d’un PPT est donc impossible à prévoir. Lors d’un PPT, les patients détruisent, non seulement les plaquettes transfusées, mais aussi leurs propres plaquettes. Quatre mécanismes ont été proposés:
L’adsorption de complexes antigène-anticorps sur les plaquettes. Ces complexes se composeraient d’anticorps et de fragments de plaquettes transfusées. Ils se fixeraient sur les plaquettes par leur fragment Fc, la plaquette portant à sa surface le récepteur correspondant. Les plaquettes seraient détruites par le système macrophagique.
La fixation d’antigènes plaquettaires solubles. Des antigènes plaquettaires solubles viendraient s’adsorber sur les plaquettes du receveur qui seraient ensuite reconnues par l’anticorps et détruites. Il a été montré que l’antigène HPA1a présent dans le plasma de sujets HPA-1a pouvait se fixer sur des plaquettes HPA-1a négatif.
L’existence d’anticorps avec réaction croisée. Certains anticorps anti-HPA-1a présenteraient une poly-spécificité et reconnaîtraient un épitope commun aux antigènes HPA-1a et HPA-1b.
La production d’auto-anticorps parallèlement aux allo-anticorps
Les thrombopénies médicamenteuses
Globalement, les molécules médicamenteuses peuvent induire 3 types de thrombopénies :
– les molécules utilisées en chimiothérapie ou en immunothérapie peuvent induire une suppression de l’hématopoïèse, pouvant conduire au maximum à une pancytopénie plus ou moins profonde plus ou moins dissociées et dans ce cadre induire une thrombopénie centrale,
– quelques drogues inhibent de façon préférentielle la mégacaryocytopoïèse et peuvent induire des thrombopénies isolées,
– la majorité des molécules induisent une thrombopénie par accélération de la destruction des plaquettes le plus souvent dans le cas d’un phénomène immun, plus rarement dans le cadre d’un phénomène non immun.
Les formes les plus fréquentes sont les formes immunes liées à un anticorps et dans ces conditions-là, la chute plaquettaire survient une à deux semaines après le début du traitement. Deux types de médicaments comme les sulfamides ou les quinine-quinidines seraient responsables respectivement de 36 et 28 thrombopénies par million de semaines d’exposition. Les mécanismes des thrombopénies médicamenteuses immunologiques ne sont pas uniques ; on a l’habitude de distinguer 6 mécanismes : Les anticorps induits par un haptène, le type en est les antibiotiques de type pénicilline ou céphalosporine. Les thrombopénies de type quinine-quinidine : le mode d’action est assez différent, il semble que pour ce type de thrombopénie induite par la quinine, la quinidine, la rifampicine, la ranitidine… soient impliquées des immunoglobulines naturelles préexistantes, ayant une relativement faible affinité pour les glycoprotéines de membrane plaquettaire. Les thrombopénies induites par les séquences RGD mimétiques: la séquence RGD est un tripeptide constitué d’arginine, de glycine et d’acide aspartique (sérine), qui est le site de fixation de certaines intégrines. C’est une séquence assez universelle de liaison protéique et en particulier elle est impliquée dans la liaison du fibrinogène aux glycoprotéines de membrane plaquettaire du groupe GPIIb/IIIa. Les thrombopénies induites par l’abciximab : l’abciximab est un anticorps monoclonal de souris secondairement humanisé qui reconnaît spécifiquement, une boucle peptidique du domaine béta A de la GP IIIa . Les molécules responsables du développement d’auto anticorps. Ces molécules sont la procaïnamide, la pénicillamine, le sulfaméthoxazol, la L-dopa et surtout les sels d’or prescrits pour la polyarthrite rhumatoïde. La dernière forme de thrombopénie immunitaire liée aux médicaments est représentée par les thrombopénies liées à l’héparine. La forme la plus fréquente est due à des anticorps formés contre le complexe héparine/PF4. (cf. chap. 4.2.1)
Epidémiologie
Age : Notre étude a porté sur une population de receveurs âgés de 22 à 74 ans avec un âge moyen de 48 ans. Le pourcentage de patients présentant une thrombopénie dans la tranche d’âge 30 – 50 (45,7%) était légèrement plus élevé que celle > 50 (42,8%). Après corrélation à partir de la moyenne nous avons trouvé 37 patients ayant une thrombopénie chez les moins de 50 ans et 33 chez les 50 ans et plus. Dans notre étude aucune association entre l’âge et thrombopénie post transfusionnelle n’a été trouvée. Cependant Eric M. Fountain et al. [25] ont rapporté une association inattendue entre le jeune âge et la thrombopénie dans un service de réanimation. Les sujets jeunes étaient susceptibles de recevoir de grands volumes de soluté de perfusion par voie Intra veineuse contrairement aux sujets les plus âgés ce qui peut être à l’origine d’une plus grande probabilité de thrombopénie par dilution. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour confirmer ces associations potentielles. Nous avons fait le choix de ne pas inclure les enfants dans notre étude.
Sexe : Notre population d’étude était composée de 116 patients dont 98 sujets de sexe féminin. Ces patients essentiellement transfusés pour des pathologies chroniques ont reçu un nombre de poches variant entre 2 et 4. Dans la littérature, la proportion de receveurs hommes et femme est variable. Dans certaines études comme celle de Karl Itaj Nawej et al [26], il y avait plus d’hommes que de femmes. Globalement, 54,8 % des produits sanguins ont été administrés à des hommes. Dans l’étude de Menis M et al [27], la proportion de femmes était plus importante que celle des hommes, 56,48 % des produits sanguins ont été administrés à des femmes. La proportion de receveurs hommes et femmes variaient en fonction de l’indication telle que l’anémie, les hémorragies, toxicité médullaire, thrombopénie [28]. La majorité des patients ayant développée une thrombopénie était des patients porteurs de tumeurs. Dans notre étude, la majorité des patients ayant développé la thrombopénie post transfusionnelle était des femmes soient 75,7 % (53 cas). Ceci est dû au fait que les tumeurs tels que les tumeurs du sein, les tumeurs du col, constituant la majorité des indications était portée par des femmes. Ceci constitue un biais qui a probablement fait dévier notre courbe vers les femmes.
Parikshit Padhi et al [29] en 2013 avaient dans leur étude rapporté des cas de thrombopénies post transfusionnelles chez des femmes multipares.
Selon Tolga Demir et al [30], cette thrombopénie post transfusionnelle a une incidence d’environ 1/50 000 à 100.000 transfusions sanguines et se produit le plus souvent chez les femmes multipares.
Selon Mordechai Shtalrid et al [31] cette thrombopénie est très souvent sous diagnostiquée et ils ont rapporté 3 cas dont deux femmes multipares et un homme
Kaplan et al [2] en 2006 ont rapporté que la proportion de femmes faisant une thrombopénie post transfusionnelle était très importante. Ces femmes étaient d’âge moyen avec plusieurs antécédents de grossesse (multipare). Ces résultats sont en accord avec notre étude où nous avons trouvé 75,7% de femmes ayant développé cette thrombopénie post transfusionnelle et la grande majorité était des femmes multipares. Les hommes représentaient 24.3 %.
Mikhail Menis et al [27], n’ont trouvé aucune association entre le sexe et la thrombopénie post transfusionnelle dans leur étude. Mais les femmes multipares étaient nombreuses à développer un purpura post transfusionnelle lié à l’alloimmunisation dues aux grossesses antérieures.
R. Kumar et al [32] ont montré dans leur étude, une plus grande proportion de femmes multipares, ayant développé cette thrombopénie bien qu’ils ont aussi occasionnellement enregistré des cas chez les hommes. Selon eux ceci peut s’expliquer par une transfusion antérieure même plusieurs années ou grossesse.
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
La transfusion sanguine est devenue une thérapeutique sûre. Toutefois, elle présente toujours des risques immunologiques, infectieux, et de surcharge. La survenue d’une thrombopénie post transfusionnelle ou purpura post transfusionnel constitue un évènement rare mais qui apparaît de plus en plus chez les receveurs de produits sanguins labiles. L’augmentation de ces accidents transfusionnels immunologiques dans notre hôpital, a été le facteur déclenchant de ce travail dans lequel nous avons voulu étudier l’impact du nombre de poches transfusées et la survenue de la thrombopénie post transfusionnelle. 116 patients ont été recrutés, et ils ont tous été transfusés. Le nombre de poches transfusées variait entre 2 et 4. Au total 60,3 % (70) des patients présentaient une thrombopénie. Sur les 70 patients ayant développés une thrombopénie, les 71.4 % (50) ont développé une thrombopénie à J5 et les 28,6 % (20) restant à J10. Parmi les 70, la majorité des patients était constituée de femmes. La corrélation entre transfusion et thrombopénie a été réalisée à l’aide de tests du khi 2 ou de Fischer. Nous avons trouvé des valeurs de p: p= 0,023 qui était très significatif. Ces résultats de p sont < 0.05, ce qui nous permet de dire la transfusion répétée peut induire une thrombopénie post transfusionnelle.
Recommandations Le mécanisme de la thrombopénie post transfusionnelle n’est pas très bien élucidé et des études plus poussées devront être effectuées. Il faudra utiliser des concentrés de globules rouges sur du SAGM pour éviter les risques de thrombopénie post transfusionnelle. Des laboratoires d’Immunologie plaquettaire devront être développés pour prévenir cette thrombopénie.
Perspectives
Etude sur le devenir du patient ayant développé la thrombopénie post transfusionnelle
Etude sur le mécanisme de cette thrombopénie
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
I. GENERALITES SUR LA TRANSFUSION SANGUINE
1. Sang Total (ST)
2. Concentrés de globules rouges (CGR)
3. Plasma Frais Congelé (PFC)
4. Concentrés plaquettaires (CP)
II. LES COMPLICATIONS DE LA TRANSFUSION SANGUINE
1. Accidents infectieux
1.1. Choc septique ou endotoxinique
1.2. Transmission de maladies virales
1.3. Parasitoses
1.3.1. Paludisme
1.3.2. Toxoplasmose
2. Accidents de Surcharge et Circulatoire
2.1. Surcharge circulatoire
2.2. Hémochromatose post-transfusionnelle
3. Accidents immunologiques
3.1. Hémolyse aigue par incompatibilité ABO
3.2. Hémolyse retardée
3.3. Syndrome frisson – hyperthermie
3.4. Manifestation allergique
3.5. Purpura aigu post transfusionnel ou thrombopénie post transfusionnel
3.6. Réaction du greffon contre l’hôte
3.7. Allo-immunisation
3.8. Le syndrome de détresse respiratoire aiguë transfusionnel : SDRA-T (TRALI)
III. THROMBOPENIE POST TRANSFUSIONNELLE
1. Définition
2. Physiopathologie
3. Clinique
4. Diagnostic biologique
4.1. Diagnostic positif
4.2. Diagnostic différentiel
4.2.1. La thrombopénie induite par l’héparine (TIH)
4.2.2. Les thrombopénies médicamenteuses
4.2.3. La thrombopénie des syndromes infectieux
4.2.4. La coagulation intra-vasculaire disséminée
DEUXIEME PARTIE: NOTRE TRAVAIL
I. METHODOLOGIE
1. Objectifs
2. Cadre d’étude
3. Type et période d’étude
4. Critères d’inclusion
5. Critères de non inclusion
6. Paramètres étudiés
7. Collecte des données
8. Exploitation des données et test statistiques
9. Classification de l’Organisation Mondiale de la Santé OMS (version 2017)
10. Considérations éthiques
A. MATERIEL
1. Prélèvements
2. Frottis sanguin
B. METHODE
1. Hémogramme
2. Frottis sanguin
II. RESULTATS
1. Données épidémiologiques
2. Données biologiques
3. Résultats analytiques
III. DISCUSSION
1. Epidémiologie
2. Biologie
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
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