ETUDE DE LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DE LA NEUROCYSTICERCOSE AU CENHOSOA

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Niveau de politiques particulières à définir

Il s’agit d’éclairer la décision sur les coûts et les efficacités de programmes d’action possibles à court et moyen termes, dans les domaines paraissant nécessiter une intervention spéciale. Ces opérations constituent des études dites « sectorielles ».
Exemple : l’étude portant sur la sécurité routière du ministère de l’Equipement.

Niveau de la gestion

Pour améliorer le contrôle de la gestion, on s’inspire ici des méthodes de gestion par objectifs utilisées par les grandes entreprises privées. Cette méthode est sous-tendue par une comptabilité analytique. Exemple : l’expérience faite par le ministère des Postes et Télécommunications au niveau de la direction générale des Télécommunications.
Les tentatives d’application de la RCB aux problèmes de santé sont plus récentes que dans les autres domaines. L’éclairage des choix par la confrontation des coûts et des efficacités des moyens d’action peut paraître aléatoire dans ce secteur, compte tenu de la difficulté à quantifier l’efficacité du système de santé et à fortiori, à estimer cette efficacité en termes monétaires.
Des études coût-efficacité se bornant à utiliser des indicateurs physiques d’efficacité ont été effectuées aux Etats-Unis vers 1965. Par la suite, une valorisation des avantages a été tentée dans plusieurs pays : Union Soviétique, Etats-Unis entre autres.

Méthodologie de la RCB

Schéma théorique

Le schéma théorique de la RCB se compose de 4 éléments :
· la formulation et l’évaluation du problème ;
· la recherche systématique des objectifs et des moyens d’action ;
· la confrontation des objectifs et des moyens par des analyses de coût et d’efficacité ;
· la proposition de critères de choix de programmes, pour la constitution d’une politique globale. Ces opérations théoriques de RCB amorçant un processus itératif dont les différentes phases d’étude, de décision, d’exécution et de contrôle sont schématisées ci-après.

Les différentes phases de la RCB

On peut distinguer schématiquement sept phases (figure n° 1) qui se présentent comme suit :

Analyse des objectifs

La première question à se poser est celle de la finalité de l’action entreprise ou envisagée. Il faut ensuite définir des indicateurs chiffrés permettant d’apprécier le degré de réalisation des objectifs. Il est quelquefois commode, lorsque les objectifs poursuivis sont complexes d’utiliser pour les ordonner une représentation graphique dite structure d’objectifs, faisant apparaître les différents objectifs poursuivis et leur décomposition en sous-objectifs de plus en plus détaillés.
Ainsi, par exemple, on peut considérer que le Ministère de la Santé publique et de la sécurité sociale a un objectif relatif à la santé de la population et un objectif relatif aux transferts sociaux ; l’objectif « santé » peut se décomposer en un sous-objectif « prévenir » et un sous-objectif « soigner ». Le sous-objectif « prévenir » peut à son tour se décomposer en « protéger le consommateur » contrôler l’environnement…etc
La deuxième phase consiste à recenser les différents moyens susceptibles d’avoir une action sur un au moins des objectifs poursuivis.
Aucune technique scientifique ne garantit l’exhaustivité de cette recherche. L’analyse morphologique qui consiste à effectuer un recensement exhaustif des composants d’un problème et à générer à partir de là toutes les combinaisons possibles de ces composants, peut bien servir de support, mais il faut surtout de l’imagination et le minimum d’idées préconçues.

Relation entre moyens et objectifs

Cette troisième phase de l’analyse est la plus importante et la plus délicate. Elle est quelquefois appelée « analyse de système ». On assimile le secteur étudié à un « système » dont les « entrées » sont les moyens recensés dans la deuxième phase et les « sorties » les objectifs recensés dans la première phase, plus les autres effets, notamment budgétaires, de la mise en œuvre des moyens.

Mise au point des programmes alternatifs

Dans cette phase, on choisit un certain nombre d’objectifs possibles, et on définit pour chacun d’eux un ou plusieurs « programmes » permettant de l’atteindre. Un programme finalisé est constitué par une combinaison de moyens associés à un objectif précis et est accompagné d’une évaluation de son impact sur l’objectif, de ses coûts immédiats et futurs, directs et indirects, et de ses autres effets.
Le décideur peut dès lors opérer son choix entre les différents programmes correspondant à un même niveau d’objectif et entre les différents objectifs envisageables. La décision prise à ce stade peut cependant être prématurée. Lorsque plusieurs personnes ont à prendre indépendamment des décisions mettant en jeu les mêmes objectifs, elles pourront être amenées à leur donner inconsciemment des poids différents. La phase suivante s’avère alors indispensable.

Evaluation des programmes

C’est dans cette phase qu’interviennent la théorie microéconomique et l’analyse coûts-avantages qui en dérive. Si les programmes comparés satisfont le même objectif mais à des degrés différents, l’analyse coût-efficacité permet, lorsque le degré de réalisation de l’objectif est mesurable à l’aide d’un indicateur d’efficacité, d’établir un ordre de priorité intrasectoriel en rapportant simplement le coût des programmes à leur efficacité. Si le degré de satisfaction des objectifs a une valeur exprimée sur le marché, il est possible, d’exprimer les résultats sous forme d’avantages monétaires dont la comparaison avec les coûts, qui constitue l’analyse coûts-avantages, permet d’opérer les choix entre des programmes visant à satisfaire un même objectif à des degrés différents ou même des objectifs différents.
Lorsque les conditions d’utilisation de l’analyse coûts-avantages ne sont plus remplies, on est amené à présenter plusieurs critères d’appréciation de chaque programme alternatif et non un seul critère agrégé. Certaines méthodes dites d’analyse multicritères permettent encore d’aider le décideur à faire son choix en fonction du poids explicite ou implicite qu’il attache aux différents critères.

Décision

A l’issue des cinq phases qui précèdent, le décideur est en mesure d’effectuer ses choix dans une plus grande clarté en fonction des résultats de l’analyse, des évaluations et d’éléments d’appréciation subjectifs dont il est seul juge. La décision éclairée par l’analyse comporte le choix des objectifs et des moyens à mettre en œuvre pour les atteindre.

Exécution et contrôle

Cette dernière phase est la transposition au secteur public des principes essentiels de gestion moderne des entreprises. Il convient de rappeler que les fonctions de chacun soient bien définies ; ensuite, à chaque niveau d’exécution doivent être assignés des objectifs précis, accompagnés d’indicateurs chiffrés, les uns et les autres résultants du processus d’analyse et de décision qui vient d’être décrit ; en troisième lieu, les subordonnés doivent recevoir une délégation de pouvoir correspondant à la définition de leurs fonctions ; enfin, chacun doit être responsable de son action et en rendre compte périodiquement à ses supérieurs.
La difficulté principale d’application de ce schéma au secteur public ne provient pas, contrairement à ce que l’on pourrait penser, de l’impossibilité d’utiliser le critère du profit : les indicateurs de réalisation des objectifs et sous-objectifs peuvent s’y substituer depuis le niveau supérieur des finalités jusqu’au niveau inférieur des actions ou éléments de programme. D’ailleurs, le problème se pose aussi dans les entreprises privées où tout centre de décision n’est pas forcément un centre de profit. C’est plutôt du côté des règles de fonctionnement de l’Etat que les difficultés sont à escompter, notamment en ce qui concerne le statut de la fonction publique et les modalités du contrôle.

LA CYSTICERCOSE

Epidémiologie 

La cysticercose résulte du développement chez l’homme de larves cysticerques de Taenia solium. L’homme héberge occasionnellement des larves cysticerques. Il peut contracter une cysticercose de deux manières :
– soit en ingérant des embryophores avec ses aliments ou sur ses mains souillées de matières fécales humaines,
– soit par autoinfestation s’il héberge un Taenia solium adulte dont un ou plusieurs anneaux remontent du grêle vers l’estomac où leur lyse libère les embryons qu’ils contiennent.
Dans les deux cas, les embryons hexacanthes gagnent par voie sanguine les tissus qu’ils parasitent et se transforment en larves cysticerques ou cysticercus cellulosae, vésicules ovoïdes dans lesquelles s’invagine un seul scolex. Les cysticerques, nombreuses, se localisent surtout au niveau des muscles, de la peau, de l’œil et du système nerveux central.
L’affection sévit dans les pays où la consommation de porc cru non contrôlée existe encore. Sa distribution se superpose à celle de la ténias à Taenia solium : Europe centrale, péninsule Ibérique, Amérique (Mexique, Pérou, Chili), Haïti, certains pays ou collectivités d’Afrique Noire, Madagascar, La Réunion, l’Inde, la péninsule Indochinoise et plus généralement tous les pays tropicaux non islamisés.

Symptomatologie (11)

Les symptômes varient en fonction des localisations.

La cysticercose cérébrale

La cysticercose cérébrale provoque dans sa forme kystique des crises comitiales, des signes déficitaires variés et une hypertension intracrânienne, voire des tableaux de démence (tableau n° 1).
· Dans sa forme racémeuse (en grappe) grave, elle se complique d’hydrocéphalie par envahissement des citernes de la base.

Cysticercose sous-cutanée

La cysticercose sous-cutanée se traduit par de petits nodules dont la biopsie révèle la nature.

Cysticercose oculaire

Les localisations oculaires sont plus graves : les larves se développent au niveau de l’orbite (exophtalmie et strabisme), de la paupière, de la conjonctive, de la chambre antérieure (iritis), du vitré ou même de la rétine entraînant des troubles visuels importants.

Cysticercose musculaire

La cysticercose musculaire est très fréquente. Elle est caractérisée par la présence des nombreuses larves cysticerques calcifiées dans les parties molles.

Diagnostic

La radiographie

Les radiographies des parties molles et plus rarement du crâne, révèlent souvent de nombreuses calcifications correspondant à autant de larves calcifiées. Mais les larves peuvent rester radiotransparentes ; elles ne sont alors visibles qu’à l’examen tomodensitométrique qui révèle une ou plusieurs lésions hypodenses rondes, entourées d’une couronne prenant le contraste ou hyperdenses. Il peut s’y associer un œdème cérébral diffus.

L’hyperéosinophilie sanguine

L’hyperéosinophilie sanguine et rachidienne a une certaine valeur d’orientation.

Les tests sérologiques

Bien que souvent utilisés, les tests sérologiques (ELISA, Western-Blot) ne sont pas toujours fiables.

Traitement

La chirurgie

La chirurgie d’exérèse, lorsqu’elle était possible est restée longtemps le seul recours.

Le praziquantel

· Le praziquantel ou Biltricide® est très actif dans les localisations sous-cutanées ou musculaires. Il l’est également dans les formes cérébrales hémisphériques et médullaires non calcifiées.
· En revanche, les localisations ventriculaires et oculaires répondent mal au traitement.
· La posologie proposée est de 50 à 75 mg/kg/j pendant 10 à 15 jours.
· La cure est souvent renouvelée 1 à 3 mois plus tard.
· Ce traitement déclenche fièvre, céphalées, poussées d’hypertension intracrânienne et impose l’association d’une corticothérapie.
· Dans les régions où la cysticercose humaine est endémique, en cas de schistosomiase ou de distomatose associée à une cysticercose cérébrale, il est conseillé d’hospitaliser le malade pendant la durée du traitement : des effets secondaires peuvent survenir en raison de l’activité du praziquantel sur les larves cysticerques intracérébrales.
· Les mères qui allaitent peuvent être traitées à condition que l’enfant ne soit pas nourri au sein le jour du traitement et les 72 heures suivantes.
· Contre-indications :
– Le praziquantel est contre-indiqué en cas de cysticercose oculaire.
– Il est également contre-indiqué en cas de grossesse : le praziquantel ne doit pas être utilisé au cours des trois premiers mois de la grossesse,

Table des matières

INTRODUCTION 
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LA RATIONALISATION DES CHOIX BUDGETAIRES ET LA NEUROCYSTICERCOSE
1. LA RATIONALISATION DES CHOIX BUDGETAIRES
1.1. Principes généraux
1.1.1. Niveau global du budget d’un ministère
1.1.2. Niveau de politiques particulières à définir
1.1.3. Niveau de la gestion
1.2. Méthodologie de la RCB
1.2.1. Schéma théorique
1.2.2. Les différentes phases de la RCB
1.2.2.1. Analyse des objectifs
1.2.2.2. Analyse des moyens
1.2.2.3. Relation entre moyens et objectifs
1.2.2.4. Mise au point des programmes alternatifs
1.2.2.5. Evaluation des programmes
1.2.2.6. Décision
1.2.2.7. Exécution et contrôle
2. LA CYSTICERCOSE
2.1. Epidémiologie
2.2. Symptomatologie
2.2.1. La cysticercose cérébrale
2.2.2. Cysticercose sous-cutanée
2.2.3. Cysticercose oculaire
2.2.4. Cysticercose musculaire
2.3. Diagnostic
2.3.1. La radiographie
2.3.2. L’hyperéosinophilie sanguine
2.3.3. Les tests sérologiques
2.4. Traitement
2.4.1. La chirurgie
2.4.2. Le praziquantel
2.4.3. L’albendazole
2.5. Prophylaxie
3. EVALUATION THERAPEUTIQUE
3.1. Evaluation des résultats
3.2. Procédures d’évaluation fondées sur la mesure des résultats
3.2.1. Utilité et efficacité
3.2.1.1. L’utilité (efficacy)
3.2.1.2. L’efficacité (effectiveness)
3.2.2. Mesure de la santé
3.3. Coût-avantages et coût-efficacité
3.3.1. L’analyse coût-avantages ou coût-bénéfices (cost benefit)
3.3.2. Analyse coût-efficacité (cost effectiveness)
DEUXIEME PARTIE : ETUDE DE LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DE LA NEUROCYSTICERCOSE AU CENHOSOA
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Le Centre Hospitalier de Soavinandriana ou CENHOSOA
1.1.1. Organisation du CENHOSOA
1.1.2. Le personnel du CENHOSOA
1.2. Le service de neuropsychiatrie
2. METHODOLOGIE
2.1. Méthode d’étude
2.1.1. Epidémiologie descriptive
2.1.2. L’analyse économique
2.2. Les paramètres d’étude
3. RESULTATS
3.1. Le profil des malades
3.1.1. L’âge des malades
3.1.2. La profession
3.1.3. La provenance
3.2. Analyse coût-efficacité-avantages
3.2.1. Modalités du traitement
3.2.2. Schémas thérapeutiques
3.2.3. Tarification
3.2.4. Coût thérapeutique
3.2.5. Prise en charge des malades
3.2.6. Analyse coût-efficacité-avantages
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1.1. La méthodologie
1.2. Les résultats de l’étude
1.2.1. Le profil des malades
1.2.1.1. L’âge
1.2.1.2. La profession
1.2.1.3. La provenance
1.2.2. L’analyse coût-efficacité-avantages
1.2.2.1. Les modalités thérapeutiques
1.2.2.2. Schémas thérapeutiques
1.2.2.3. Tarification
1.2.2.4. Répartition des malades selon les modalités thérapeutiques
1.2.2.5. Analyse coût-efficacité
1.2.2.6. Analyse coût-avantages
1.2.2.7. Indice d’espérance de vie perdue
2. SUGGESTIONS
2.1. Mise en place de centres de traitement
2.2. Mise en place d’un système d’expédition des prélèvements
2.3. Mise en œuvre d’un programme d’IEC/cysticercose
2.3.1. Objectif
2.3.2. Stratégie
2.3.3. Méthodologie
2.3.3.1. Etre au courant et être intéressé
2.3.3.2. Ressentir le besoin de prendre une décision
2.3.3.3. Prendre une décision
2.3.3.4. Essayer
2.3.3.5. Adopter
2.3.3.6. Intérioriser
CONCLUSION 
BIBLIOGRAPHIE

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