Soutenance mémoire
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Définition de la population étudiée
La sélection de la population s’est réalisée selon les critères suivants :
– Critères d’inclusion :
o Toutes les femmes majeures ayant donné naissance à un enfant vivant.
– Critères de non inclusion :
o Les femmes mineures.
o Les femmes ne parlant pas français.
o Les interruptions médicales de grossesse o Les morts fœtales in utero.
L’effectif de la population était de 250 patientes, des sous-groupes ont été constitués pour comparer dans un premier temps les primipares et les multipares et dans un deuxième temps, les catégories d’âge en constituant trois groupes comme suivant :
– Groupe 1 : 18-30 ans.
– Groupe 2 : 31-40 ans.
– Groupe 3 : 41-45 ans.
Un questionnaire [ Annexe I ] anonyme a été élaboré comme suivant :
– Des questions à échelle de type Linkert à 4 degrés (Essentiel, Très important, Assez important, Peu important).
– Des questions fermées (de type : Oui, Non, Je ne sais pas).
– Des questions ouvertes pour recueillir toute information complémentaire jugée utile par les patientes.
Les données recueillies sont les suivantes :
– Données générales : o Age.
o Nombre d’enfant(s).
– Données concernant l’EPP :
o EPP réalisé ou non lors du 4ème mois de grossesse.
– Données concernant l’EPNP :
o Besoin ressenti de réaliser un EPNP ?.
o Thématiques à aborder ?.
o A réaliser par une sage-femme déjà rencontrée ? o A quel moment ?.
o Dans quel cadre ?.
o Quel temps y consacrer ?.
Au total, 497 questionnaires ont été distribués, 251 ont été recueillis et un questionnaire a été exclu de l’effectif total car les consignes de réponse n’étaient pas respectées.
La méthode quantitative a été choisie pour obtenir un échantillon plus large de population, facilitant le traitement des réponses et pouvant respecter l’anonymat.
Modalités pratiques du recueil de données
Le recueil de données était donc basé sur des questionnaires qui avaient été distribués à toutes les accouchées dans les services des suites de couches après avoir reçu l’autorisation des cadres sages-femmes, ces derniers ont été remplis et recueillis lors du séjour à la maternité.
La distribution s’est réalisée dans des maternités de niveau I à III privées comme publiques du réseau Périnat Sud en tenant compte de contraintes géographiques. Ce qui correspond aux maternités du CH d’Aubagne, du CH de Martigues, du CHU de Hôpital Nord, de la clinique Beauregard, de la clinique Bouchard, du CH du Pays d’Aix de Pertuis, du CH Saint Joseph, du CH intercommunal Toulon – La Seyne sur mer (Sainte Musse).
La distribution s’est faite sur une période de 23 semaines, du 9 Février 2015 au 17 Juillet 2015, soit 5 mois et 8 jours d’inclusion effective.
Au préalable le questionnaire a été testé sur une trentaine de patientes pendant un mois et aucune modification n’a été apportée.
Les données obtenues par les réponses aux questionnaires ont été inscrites dans un tableau Microsoft Excel au fur et à mesure.
Pour l’analyse statistique, des statistiques descriptives ont été utilisées pour décrire la population générale à l’aide du logiciel Epi-Info ; les résultats seront donnés en termes de pourcentages et présentés sous formes de tableaux.
Analyse et discussion
Selon le tableau des statistiques de la population générale étudiée [Tableau n°4], le « vécu de la grossesse, de l’accouchement et du retour à domicile » (premier item) est choisi par la plus grande partie à 34.40% (n=86/250) comme étant un sujet « essentiel » à aborder lors de l’EPNP. Cela souligne donc l’importance d’effectuer a posteriori un retour sur les événements potentiellement bouleversants à tous les niveaux émotionnels, par un professionnel de la naissance. Cette importance est démontrée dans le mémoire de E.Bernard (2016) « Evaluation de la perception des facteurs de stress post accouchement chez les mères lors du séjour en maternité au Gynépôle de Marseille »
En effet, des paroles, des faits et gestes peuvent être à l’origine d’angoisses, de questionnements ou parfois de traumatismes, s’ils ne sont pas pris en charge et restent sans réponse, on ne sait quelles séquelles peuvent perdurer dans le temps et altérer la qualité de vie des parents.
Il n’y a pas de différence significative entre les primipares (37.90% n=47/124) et les multipares (30.95% n=39/123). [Tableaux n°11 et 12].
Concernant les items n°6,7 et 8 :
– « bien-être physique du nouveau-né (poids, soins du cordon, bain…) ».
– « alimentation du nouveau-né (maternel, artificiel, soutien) ».
– « adaptation et bien-être émotionnel du nouveau-né (rythmes, sommeil, pleurs…) ».
Ils sont largement plébiscités par la population générale comme étant un sujet « essentiel » à aborder lors de l’EPNP, à respectivement (66.40% n=166/250 ; 62.80% n=157/250 ; 54.80% n=137/250) autant pour les primipares (70.16% n=87/124 ; 66.13% n=82/124 ; 57.26% n=71/124) que les multipares (62.70% n=79/123 ;59.52% n=75/123 ;52.38% n=66/123). Ce sont les 3 propositions les plus intéressantes pour les parents, ceci montre donc que la majorité des questionnements des parents concernent le nouveau-né et que même si ces thématiques ont été de nombreuses fois abordées auparavant lors par exemple des séances de préparation à la naissance, elles suscitent encore des inquiétudes après la naissance de l’enfant.
Il paraît donc évident que le postpartum est une période riche en nouveautés et en changements, en effet, tant que l’enfant n’est pas né il est difficile de se projeter et d’évaluer toutes les situations pouvant poser des difficultés après la naissance, lesquelles seront plus ou moins faciles à surmonter.
De plus, Selon Razurel (2011), six facteurs sont retrouvés dans l’échelle de stress postnatal (PNSI)
– La fatigue et l’organisation à la maison.
– La relation au bébé.
– Le rapport au corps.
– L’alimentation de l’enfant.
– Les projections futures.
– La relation au partenaire.
Ces facteurs sont retrouvés dans les thématiques à aborder lors de l’EPNP. Toujours selon Razurel (Razurel & al 2011), il est observé que lorsque « les mères sont confrontées à un écart entre leur idéal et la réalité, le sentiment de compétence des mères diminue ». En outre, il est démontré que ce sont surtout « les pleurs de l’enfant et l’allaitement maternel qui semblent avoir le plus d’impact sur le sentiment de compétence ». L’EPNP a toute sa place dans l’accompagnement en postnatal car « les mères apprécient particulièrement le soutien émotionnel et le soutien d’estime car elles ont besoin d’être sécurisées et valorisées à ce moment-là ». Les sages-femmes sont des personnes importantes pour les mères qui sont en attente d’un feedback positif ; « la naissance d’un premier enfant peut occasionner un stress entraînant un risque accru de dépression et d’anxiété, ce stress peut concerner toutes les mères, sans facteur de vulnérabilité particulier. » (Razurel & al 2013)
Enfin « la préparation à la naissance et à la parentalité semble être réalisée trop précocement en ce qui concerne le nouveau-né » et il est retrouvé dans les perspectives d’amélioration d’ « adapter les séance de préparation à la naissance ». (Razurel 2010) et de les poursuivre en postnatal comme dans le schéma original du plan périnatalité 2005-2007. En ce sens, le plan périnatalité de 2005-2007 qui préconisait plus « d’humanité, de proximité, de sécurité et de qualité » proposait déjà d’accentuer l’accompagnement de l’environnement psychologique autour de la naissance (Molénat, 2001) c’est-à-dire : prévenir les troubles du développement psycho-affectif de l’enfant en étant à l’écoute des paroles pouvant révéler une vulnérabilité parentale, développer des collaborations médico-psychologiques en maternité, des formations interprofessionnelles et un réseau centré sur la famille : ville-hôpital-PMI. Mais en pratique, les deux séances d’éducation postnatales sont insuffisamment pratiquées par les professionnels sages-femmes.
Cependant, il semblerait que les items n°9, 10, 11 et 12 [Tableau n°4] soient assez bien abordés lors de la période prénatale puisqu’ils sont considérés par la majorité de la population étudiée comme étant « assez importants ».
– « L’équilibre dans votre couple : la place du père, le partage des tâches domestiques… » à 36.40% (n=91/250).
– « Vos droits, prestations sociales et démarches administratives » à 40% (n=100/250).
– « Evaluer vos besoins et l’aide dont vous disposez » à 40% (n=100/250).
– « Le développement de vos compétences parentales » à 36% (n=90/250).
D’après les résultats obtenus [Tableau n°2], 36.80% des parents sont en faveur d’un EPNP, une différence est notable selon la parité [Tableau n°9], en effet les femmes primipares souhaitent à 41.94% (n=52/124) la réalisation d’un EPNP tandis que les femmes multipares ne ressentent majoritairement pas le besoin de réaliser celui-ci à 39.68% (n=50/126). Ceci peut aisément s’expliquer par le fait que les femmes multipares ayant déjà été confrontées à la réalité de la naissance d’un enfant, aient d’avantage d’outils et de ressources pour répondre à leurs questionnements et faire face aux difficultés déjà rencontrées.
Toutefois, la majorité de la population générale étudiée souhaite la réalisation d’un EPNP, ce qui est en corrélation avec le désir de développer l’accompagnement dans la période postnatale des familles.
L’étude du Pr Y.BERLAND (2013) où l’importance d’organiser le retour à domicile est une composante majeure qui permet de « repérer les ressources à solliciter une fois au domicile », « l’anticipation de la prise en charge du retour à domicile est d’autant plus importante en raison de la diminution de la durée des séjours en maternités. » (HAS, 2012)
Par conséquent, le retour à domicile devrait être mieux organisé en particulier lors du séjour en maternité où les parents pourraient être informés des ressources mises à leurs dispositions pour débuter dans les meilleures conditions leur nouvelle vie.
Afin de poursuivre dans l’accompagnement du lien mère-enfant, certaines maternités comme celle de l’hôpital Nord en région PACA, proposent des séances à visée éducative pour préparer le retour à domicile. Ces séances sont confiées aux puéricultrices et se réalisent en groupe et en fin de séjour, ainsi, un réel temps d’échange est consacré aux mères qui le désirent et elles permettent d’aborder divers sujets comme l’allaitement, la préparation des biberons, le couchage et de répondre aux questionnements apparus lors du séjour en maternité.
Majoritairement, 53.20% (n=133/250) des parents souhaitent que ce soit la même sage-femme qui réalise l’EPP et l’EPNP [Tableau n°3], ce souhait étant identique selon la parité et les différentes catégories d’âge [Tableaux n°10 et 18]. Un désir de continuité des soins est donc souhaité, cela rejoint la dynamique que veut lancer l’HAS par un suivi global régulier de la femme enceinte en plus des consultations médicales de suivi de grossesse.
Le travail en réseau paraît donc indispensable au bon fonctionnement du dispositif, à l’image du Programme d’Accompagnement du retour à domicile (PRADO). L’EPNP pourrait dans un premier temps être couplé à ce dernier ou à une des deux séances postnatales, tous deux pris en charge par l’Assurance Maladie facilitant ainsi la question de la prise en charge économique. Selon les recommandations de la HAS, deux séances postnatales peuvent être réalisées par une sage-femme entre le 8ème jour suivant l’accouchement et la visite postnatale, il s’agit de « séances individuelles, réalisées au cabinet ou à domicile, comportant des actions de prévention et de suivi éducatif en cas de besoins particuliers décelés pendant toute la grossesse ou reconnus après l’accouchement chez les parents ou chez l’enfant, en réponse à des difficultés, des situations de vulnérabilité qui perdurent ou à des demandes des parents1 ». Tous deux sont donc plus précisément intégralement pris en charge par l’assurance maternité.
A titre informatif, les durées de séjour standard d’hospitalisation en maternité sont de 72 heures à 96 heures après un accouchement par voie basse et de 96 heures à 120 heures après un accouchement par césarienne. (HAS, 2005)
Pour illustration, le coût d’une visite dans le cadre du PRADO est de 50,20€ pour les deux premières visites puis de 37,60€ ; les deux séances postnatales ont un coût de 23€ pour 30 minutes et de 46€ pour une heure. (HAS 2014)
Bien que l’EPNP et le PRADO soient similaires en termes d’objectif pour effectuer un retour à domicile dans des conditions favorables et en termes de principe basé sur un dispositif personnalisé, il est cependant important de différencier le PRADO de l’EPNP en ce qui concerne les critères d’éligibilité, qui sont absents dans le cas de l’EPNP du fait qu’il soit basé sur une approche médico-psycho-sociale.
Enfin, l’EPNP est à différencier de la visite postnatale obligatoire qui est un examen médical qui est réalisé entre six et huit semaines après l’accouchement, qui peut être effectué par une sage-femme ou un gynécologue selon le caractère pathologique ou non de la grossesse et de l’accouchement. Pour conclure, le projet régional de santé PACA 2012-2016 préconise une approche globale de la santé, allant de la prévention au soin à l’accompagnement, c’est par un travail partenarial renforcé de tous les acteurs de santé que le système de santé pourra répondre aux enjeux stratégiques auxquels il est confronté : garantir la qualité des soins et l’accessibilité aux services de santé au meilleur coût. Il est retrouvé comme objectif d’ « améliorer l’organisation du repérage précoce, de la prise en charge et du suivi des nouveau-nés en favorisant la coordination des acteurs ».
Le lieu de réalisation de l’EPNP [Tableau n°6] est à 60% (n=150/250) choisi par les parents comme devant s’effectuer à domicile ; les résultats [Tableau n°14] reflètent le même désir pour les primipares (58.06% n=72/124), les multipares (61.90% n=78/126) ainsi que pour les trois catégories d’âge définies dans le Tableau n°20 (52.03% n=64/123 pour les 18-30 ans ; 68.03% n=83/122 pour les 31-40 ans ; 60.00% n=3/5 pour les 41-45 ans). De plus, il a été démontré que quelle que soit la population de femmes, « les interventions individuelles sont plus efficaces que les interventions de groupe » (niveau de preuve 1, HAS 2005)
Le secteur du libéral est alors principalement sollicité, ceci a donc l’avantage pour le professionnel de santé de pouvoir pénétrer dans l’intimité de l’environnement familial et ainsi de pouvoir déceler d’éventuelles problématiques qui n’auraient pu l’être lors d’une simple visite à l’hôpital, à la PMI ou en cabinet libéral, comme le dépistage de maltraitances ou de violences intrafamiliales et de veiller au bon établissement du lien parents/enfant(s). C’est une réelle opportunité à saisir pour les professionnels pour optimiser l’accompagnement des familles et pouvoir au mieux apporter des propositions d’amélioration concrètes et personnalisées.
Selon les recommandations de la HAS, le travail en réseau ville-hôpital et le recours aux réseaux en périnatalité sont à privilégier afin d’assurer une bonne continuité des soins et le bon fonctionnement d’un programme de suivi des femmes à la sortie de la maternité.
En ce qui concerne le jour de réalisation de l’EPNP, il est souhaité à 56% (n= 140/250) dans la population générale étudiée [Tableau n°5] entre le 5ème jour et le 15ème jour après la sortie de la maternité, en effet, 28.40% (n=71/250) de la population étudiée ont sollicité la réalisation de l’EPNP entre le 5ème et le 8ème jour et 27.60% (n=69/250) ont sollicité la réalisation de celui-ci entre le 8ème et le 15ème jour après la sortie de la maternité.
Il n’y a pas de différence significative [Tableau n°13] entre les primipares (39.84% n=37/124) et les multipares (28.57% n=36/124) ni entre les catégories d’âge [Tableau n°19] comprises entre 31 ans et 40 ans (33.61% n=41/122) et entre 41 ans et 45 ans (60.00% n=3/5) qui souhaitent la réalisation d’un EPNP entre le 5ème et le 15ème jour après la sortie de la maternité. Ces résultats rejoignent donc la volonté de la HAS de renforcer au niveau national l’accompagnement postnatal en réalisant un EPNP préférentiellement entre le 8ème et le 15ème jour suivant l’accouchement.
Cependant, les résultats mettent en évidence une différence pour la catégorie d’âge comprise entre 18 ans et 30 ans où la majorité c’est-à-dire 30.08% (n=37/123) préfère réaliser l’EPNP le jour de la sortie de la maternité [Tableau n°19].
Ceci pourrait être expliqué par le fait qu’en période anténatale, plusieurs mesures ont été mises en place dans le plan périnatalité 2005-2007 afin de préparer au bon déroulement de la grossesse, à la bonne prise en charge de l’enfant à naître et à réduire les inquiétudes, par la possibilité d’effectuer sept séances de préparation à la naissance et à la parentalité (PNP) ainsi qu’un entretien prénatal précoce (EPP) ou entretien du premier trimestre2 (HAS, 2005).
Or, selon le Professeur Y.Berland (2013) il est démontré dans l’enquête nationale périnatale 2010 que seulement 21% des femmes ayant accouché entre le 15 et le 21 Mars 2010 déclarent avoir bénéficié d’un EPP3 et la Commission présidée par le Professeur Y. Berland estime que « l’EPP a surtout une orientation obstétrique compte tenu de sa précocité et pense souhaitable que soit instaurée une consultation de prévention et d’éducation à visée pédiatrique, programmée au cours du dernier trimestre de la grossesse qui devrait être réalisée de façon systématique pour les femmes primipares, et proposées aux autres, si elles le souhaitent ». De plus, cette Commission propose que des séances de préparation à la naissance et à la parentalité débutent lors du dernier trimestre, dans l’optique du postnatal.
Pour étayer ces résultats, il est retrouvé parmi les 250 patientes ayant rempli le questionnaire, que 145 d’entre elles n’ont pas bénéficié d’un EPP soit 58% de la population étudiée [Tableau n°1], il reste donc encore à améliorer le suivi des femmes enceintes en période anténatale comme en période postnatale.
Au final, il apparaît que les mères âgées entre 18 et 30 ans semblent d’avantage en demande d’accompagnement immédiat du fait du désir de réaliser un EPNP le jour de la sortie de la maternité. Les questions du bénéfice retenu des séances de PNP et de l’efficience de l’EPP peuvent alors être sérieusement considérées.
La nécessité de réaliser un EPNP n’est donc plus à démontrer, il est de plus recommandé de donner à chaque femme qui le souhaite la possibilité de bénéficier de deux séances postnatales afin de proposer systématiquement un entretien postnatal précoce (HAS 2014) où la notion de diagnostic éducatif en identifiant les besoins et les attentes du patient y prend tout son sens (d’Ivernois et Gagnayre, 2011).
Conclusion
Depuis 2005, la HAS préconise une meilleure coordination des professionnels autour et avec la femme enceinte, de l’anténatal au postnatal pour soutenir la parentalité par des informations et des repères sur la construction des liens familiaux et sur les moyens matériels, éducatifs et affectif qui permettent à l’enfant de grandir.
Le plan périnatalité 2005-2007, notamment dans ses parties « plus d’humanité » et « plus de proximité » constituait les prémices d’une volonté de renforcement de l’accompagnement du couple de l’anténatal jusqu’en postnatal.
C’est depuis l’élaboration de ce plan périnatalité que les Agences Régionales de Santé ont parmi leurs objectifs de développer un réseau ville-hôpital-PMI avec la création d’une « communauté périnatale » avec l’élaboration d’un cahier des charges national et d’un label.
Depuis Mars 2014 la HAS recommande la pratique de l’entretien postnatal précoce, une place de plus en plus importante est donc donnée à l’accompagnement postnatal en coordination avec les besoins croissants ressentis par la population, insuffisamment pris en compte.
L’EPNP est soutenu par l’orientation du cahier des charges 2015 du Projet PACA 2012-2016 qui recommande la création du lien social et le partenariat pour associer les professionnels concernés par une même thématique. Renforcer l’élaboration et la diffusion des référentiels de bonnes pratiques de suivi des grossesses et de suivi des enfants sont des outils qui permettraient d’améliorer la qualité de l’offre de santé. (Schéma régional de prévention ARS PACA).
Le bénéfice de mettre en place en EPNP apparaît donc comme une priorité, il serait profitable aux parents, aux professionnels de la périnatalité et au renforcement des liens interprofessionnels dans une pratique de réseau plus aboutie.
L’EPNP est déjà mis en place dans certaines régions en France, il est donc réalisable en pratique, il ne reste plus en région PACA qu’à sensibiliser les professionnels de la périnatalité pour que l’EPNP fasse partie intégrante du suivi postnatal.
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Table des matières
I. Introduction à l’étude
II. Matériels et méthode
1. Définition du protocole d’étude
2. Définition de la population étudiée
3. Modalités pratiques du recueil de données
III. Résultats
1. Description de la population étudiée
2. Etude de la population générale
3. Etude de la population en fonction de la parité
4. Etude de la population en fonction de l’âge
IV. Analyse et discussion
V. Conclusion
Bibliographie
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