Soutenance mémoire
Introduction
La survenue d’une naissance vivante au sein d’une famille est l’un des évènements les plus heureux de la vie. Cette joie est souvent transformée en tristesse tant pour la famille que pour l’obstétricien en cas de mort périnatale.Cet accident est fréquent dans les pays en voie de développement à cause deplusieurs facteurs : insuffisance de la couverture sanitaire, analphabétisme chez les femmes, absence de consultation prénatale. Par contre la mortalité périnatale a été réduite dans les pays industrialisés grâce à la qualité de la surveillance de la femme et du fœtus durant la grossesse et grâce au perfectionnement des soins donnés aux nouveau-nés en maternité et dans les unités spécialisées (réanimation néonatale) pour ceux qui sont en état de détresse vitale.Pour une femme, donner la vie à un enfant est l’accomplissement de ses aspirations les plus profondes. Pour une famille, tout enfant qui vient au monde est une occasion d’affirmer sa réalité et sa pérennité. Toutes les sociétés reconnaissent la valeur de l’enfant et l’expriment différemment. La mortalité périnatale pose un problème de définition du fait de la variabilité de la limite inférieure de viabilité du fœtus selon les pays. C’est dans le souci d’uniformiser ces définitions que l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a recommandé en 1993 d’enregistrer les enfants de poids au moins égal à 500 g ou à défaut d’un âge gestationnel au moins égal à 22 SA ou une taille d’au moins 25cm [1]. La mortalité périnatale comprend la mortinatalité et la mortalité néonatale. La mortinatalité est celle qui atteint le fœtus pendant la grossesse et pendant l’accouchement. Elle concerne tous les nouveau-nés qui naissent sans battement cardiaque et n’ont pas eu de mouvements respiratoires. La mortalité néonatale est celle qui frappe les nouveau-nés ayant de la naissance jusqu’à 28 jours révolus. La mortalité néonatale précoce concerne les décès de la naissance à 7 jours. Pour les statistiques servant aux comparaisons internationales, il est recommandé de ne considérer que les fœtus ou enfants pesant 1000 g ou plus (ou à défaut 28 semaines de grossesse au moins, ou 35 cm de taille au moins).La mortalité périnatale est un important indicateur de santé publique. Elle a toujours permis une évaluation du niveau de développement d’une communauté et partant d’un pays. Pour ce fait elle est très utilisée en démographie servant ainsi de trait d’union entre médecin et démographe [2]. Les taux élevés de mortalité et leur variabilité sont fonction de la pluralité des facteurs de risque de la mortalité périnatale. La maîtrise de ces facteurs de risque passe par une couverture sanitaire de qualité. Dans les pays développés, le taux de mortalité maternelle a connu une baisse considérable telle que seul le taux de mortalité périnatale reste le seul indicateur mesurant la qualité de l’organisation des soins. En Australie pour l’année 2006, basé sur les données de l’unité du statistique périnatale nationale il y avait 282619 naissances et 2907 morts périnatales soit un taux de mortalité périnatale de 10,3‰. La mortalité périnatale était composée de 2091 morts fœtales, soit un taux de mort fœtale de 7,3‰ et 816 morts néo-natales soit un taux de mort néo-natale de 3‰ [3]. En Nouvelle Zélande en 2004, les taux de mort fœtale et de mort néonatale étaient respectivement 8,5‰ et 3,4‰ pour la mortinatalité et la mortalité néo-natale estimées respectivement [4]. Au Québec en 2004 le taux de mortalité périnatale était de 6,7‰ [5]. En France, au centre médico-social de Foch, le taux était à 80‰ au début du siècle et a baissé à 13‰, entre 1974 et 1977 [2]. La situation en France rapportée par l’INSEE en 2001, la mortalité était de 7,1‰ [6].
Définitions de la mortalité périnatale :
La mortalité périnatale paraît facile à comprendre, cependant elle est très complexe dans sa définition, car regroupant la mortinatalité, la mortalité néonatale précoce et la mortalité néonatale tardive. Cette complexité entraîne des nuances quant à la fixation de la limite inférieure de la mortalité périnatale, qui est aussi la limite de la viabilité fœtale. En règle générale, un enfant doit être déclaré à l’état civil dès lors que la gestation a duré au moins 180 jours à partir de La date présumée de la fécondation [9].Les progrès de la médecine obstétricale et néonatale ont déplacé le seuil de la viabilité, ce qui a amené l’Organisation Mondiale de la Santé à recommander d’enregistrer les enfants de poids au moins égal à 500 g ou à défaut d’un âge gestationnel au moins égal à 22 semaines d’aménorrhée ou d’au moins 25 cm de taille pour les statistiques nationales. Selon La 10ème révision de la C.I.M. en 1993. Pour les statistiques servant aux comparaisons internationales, il est recommandé de se limiter aux fœtus ou enfants pesant 1000 g ou plus ou à défaut 28 semaines d’aménorrhée ou 35 cm de taille [10].
L’orifice supérieur
Encore appelé détroit supérieur, est le plan d’engagement du fœtus. Il sépare le grand bassin du petit bassin. Il est formé par:
– En avant : le bord supérieur de la symphyse pubienne et des corps des pubis; les crêtes pectinéales ; les éminences ilio-pectinées ;
– De chaque coté : les lignes innominées et le bord antérieur des ailerons sacrés ;
– En arrière : le promontoire. Ses diamètres sont les suivants :
– Diamètres antéropostérieurs : Promonto-sus-pubien: 11 cm; Promontoretropubien: 10,5 cm; Promonto-sous-pubien: 12 cm.
– Diamètres obliques : Ils vont de l’éminence ilio-pectinée à la symphyse sacro-iliaque du côté opposé et mesurent chacun 12 cm. C’est le diamètre oblique gauche qui est le plus souvent utilisé par la présentation.
– Diamètres transverses : Le transverse médian, situé à égale distance entre le pubis et le promontoire, est le seul utilisable par le fœtus : 13 cm. Le transverse maximum mesure 13,5 cm mais il est trop proche du promontoire pour être utilisé.
– Diamètres sacro-cotyloïdiens : Allant du promontoire à la région acétabulaire, ils mesurent chacun 9 cm. Ils sont très importants dans le bassin asymétrique.
DIAGNOSTIC ET SURVEILLANCE D’UNE GROSSESSE :
Diagnostic d’une grossesse :
a. Diagnostic clinique : Le diagnostic de la grossesse, même très précoce, est généralement facile à cause des modifications qu’elle induit au sein de l’organisme maternel [12]. Ces modifications sont :
– La suppression de l’ovulation et de la menstruation, le cycle menstruel est remplacée par le cycle gravidique.
– Modifications gravidiques générales, qui sont les conséquences d’une imprégnation progestéronique. Elles se manifestent par des troubles sympathiques de degré variable pendant le premier trimestre de la grossesse.
– Modifications locales, portant notamment sur l’utérus et les seins. Elles sont liées au développement de l’œuf.
b. Diagnostic biologique :Il utilise le test immunologique de grossesse. Le diagnostic biologique s’impose en général en cas de grossesse très jeune, ou de doute diagnostic clinique.
c. Diagnostic échographique : L’échographie permet de visualiser le sac ovulaire dès la 5ème semaine d’aménorrhée [12]. La vitalité de l’embryon peut être affirmée à partir de la 6ème semaine, sur l’existence d’une activité cardiaque, mais cependant une réponse négative ne permet pas de conclure à la mort.
Surveillance d’une grossesse : Un nombre élevé de consultations prénatales et une bonne qualité de ces consultations sont les meilleurs gages d’une réduction de la mortalité périnatale.En France, la législation prévoit 4 CPN, au mieux 6, si rien ne vient modifier par la suite le pronostic, amenant alors à augmenter le nombre de consultations à 9 voire plus. Au Mali selon les politiques, normes en santé de la reproduction, 4 consultations prénatales sont conseillées : [13].
– une première consultation au premier trimestre ;
– une deuxième consultation au 2ème trimestre ;
– deux consultations au troisième trimestre dont une au 9ème mois.
a. Première consultation : Elle a lieu avant la fin de la 15ème semaine d’aménorrhée. Elle doit :
– confirmer l’état de grossesse ;
– préciser le terme ;
– évaluer les facteurs de risque ;
– prévoir un plan de surveillance de la grossesse ;
– prodiguer des conseils ;
– établir la déclaration de grossesse ;
– réaliser les examens paracliniques indispensables :
* soit à caractère systématique ;
* soit adaptés à une pathologie reconnue d’ordre général ou
gravidique.
a.1 Evaluation des facteurs de risque : Cette évaluation permet d’apprécier le terrain sur lequel se développera la grossesse, et la façon dont elle évoluera.
♦Les risques liés au terrain :
– l’âge : moins de 18 ans et plus de 40 ans ;
– le poids : femme obèse (>90 kgs), femme de petit poids (≤45 kgs) ;
– la taille : moins de 1,50 m ;
– l’antécédent de stérilité surtout si de longue durée;
– Une maladie génétique héréditaire ;
– les habitudes de vie ;
– les conditions socio-économiques ;
– le statut juridique : mineure, célibataire, divorcée.
♦ Antécédents médicaux : Ils comprennent la notion de diabète, d’hypertension artérielle, de pathologie pulmonaire, vertébrale, cardiovasculaire, et neuropsychiatrique.
♦Antécédents chirurgicaux :
– la césarienne ;
– la myomectomie ;
– la cure de prolapsus génital.
– la péritonite ;
– l’appendicite.
♦ Antécédents gynécologiques :
– l’âge à la ménarche ;
– le développement pubertaire ;
– la vie sexuelle ;
♦ Antécédents obstétricaux :
Ils doivent être étudiés avec plus de précision pour rechercher une cause qui peut être source de récidive pour les grossesses éventuelles et pour trouver le moyen de s’y opposer. Ce sont :
– les fausses couches spontanées ;
– les interruptions volontaires de grossesse ;
– les prématurités ;
– le placenta prævia ;
– la pré-éclampsie ;
– les accouchements dystociques ;
– la mort fœtale in-utéro ;
– les grossesses gémellaires ;
– l’iso-immunisation ;
– les hémorragies ;
– les infections.
– l’ictère
a.2 Bilans paracliniques : Au Mali certains bilans sont systématiques et d’autres sont demandés en fonction de la clinique. Parmi ceux qui sont systématiques nous avons :
– Groupage sanguin et rhésus ;
– Sérologie de la syphilis : VDRL-TPHA ;
– Test d’Emmel
– Glycosurie, albuminurie ;
Les autres examens ci-dessous sont demandés en fonction de la clinique.
– Sérologie du SIDA ;
– Sérologie de la rubéole et toxoplasmose ;
– Sérologie de l’hépatite B.
– Recherche d’agglutinines irrégulières ;
– Glycémie, créatininémie ;
– Examen cytobactériologique des urines ;
– Numération formule sanguine ;
– Echographique, Amnioscopie, Amniocentèse.
b. Consultations intermédiaires : Elles ont lieu entre la 15ème et la 37ème semaine de la grossesse. Le deuxième trimestre et le début du troisième trimestre de la grossesse sont inclus dans cet intervalle. Selon les politiques et normes / procédures en santé de la reproduction, deux sont obligatoires :
• Celle du 6ème mois ou 2ème examen prénatal, situé entre le début de la 15ème SA et la fin de la 28ème SA ;
• Celle du 8ème mois dans le 33ème ou 34ème SA ou 3ème examen prénatal. Des visites plus rapprochées pourront être faites avec pour but :
– de vérifier la bonne évolution de la grossesse et l’absence de pathologie intercurrente ;
– de dépister les premiers signes de l’ouverture du col ;
– de vérifier les sérologies et les urines ;
– en cas de pathologie sévère, de juger des bilans à entreprendre, des thérapeutiques à modifier, ou d’une hospitalisation à prévoir ;
– de discuter de l’arrêt du travail, ou de l’aide familiale à domicile en cas de repos indispensable ;
– de débuter la préparation à l’accouchement pendant cette 2 ème consultation. Ces consultations comprennent : la recherche des phénomènes pathologiques survenus depuis la précédente consultation.
– Un examen clinique qui comporte :
o la prise de la tension artérielle et du poids ;
o la mesure de la hauteur utérine et du périmètre abdominal
C- Consultation du 9ème mois : Elle correspond à la 4ème consultation obligatoire, et s’effectue entre la 37 ème et la 40ème semaine d’aménorrhée. Elle a pour but :
– de vérifier les possibilités d’accouchement : présentation, Bassin, recherche d’une disproportion Foteo-pelvienne, d’un obstacle prævia ;
– – de discuter de l’indication éventuelle d’un accouchement programmé avant terme, et de la voie d’accouchement
– C’est-à-dire césarienne ou voie basse.
– – de prévoir une consultation pré-anesthésique, s’il existe une pathologie,en particulier cardio-vasculaire ou pulmonaire, pour une éventuelle césarienne ;
– de contrôler une dernière fois les sérologies les urines et autres examens complémentaires si nécessaires.
Les signes cliniques au début du vrai travail :
L’écoulement par la vulve de glaire épaisse et brunâtre, parfois sanguinolente,traduisant la perte du bouchon muqueux est, lorsqu’il existe, un signe prémonitoire du travail. Pour apprécier les conditions de l’accouchement, on évalue les conditions obstétricales suivantes [12].
– Les contractions utérines du travail :
Elles présentent les sept (7) caractéristiques suivantes :
o douloureuses ;
o involontaires ;
o répétitives ;
o de plus en plus rapprochées ;
o de plus en plus intenses ;
o de plus en plus prolongées
o s’accompagnant des modifications du col.
Le nombre moyen de contractions utérines étant de 3-5 toutes les 10 minutes, une hypocinésie ou une hypercinésie peuvent avoir des conséquences néfastes sur le fœtus, imposant donc une prise de décision thérapeutique.
– Effacement et dilatation du col : Ils sont la conséquence des contractions utérines. L’effacement doit plus attirer l’attention vers le travail d’accouchement que la dilatation. En effet, le col garde de la longueur tant que le travail n’est pas commencé ; au contraire lorsque le contenu utérin est volumineux ou même sans cause apparente chez une multipare, le col peut être partiellement dilaté, parfois plusieurs semaines avant le début du travail. C’est la source de maintes erreurs diagnostiques.
– Formation de la poche des eaux : La poche des eaux, formée par l’amnios et le chorion est sous la dépendance des contractions utérines. En plus de son rôle de protection anti-infectieux, elle participe à la dilatation du col. Sa rupture spontanée ou artificielle laisse s’écouler le liquide amniotique, d’aspect opalescent. L’écoulement est en général lent et continu, avec des recrudescences pendant les contractions. Devant une rupture brusque, on devrait s’assurer de l’absence de procidence du cordon et de la qualité du rythme cardiaque fœtal. Un liquide clair est de bon pronostic ; l’aspect méconial du liquide amniotique est un facteur péjoratif surtout dans la présentation céphalique.
Etiologie des SFA :
Causes pré-placentaires
♦ Hypotension maternelle : En dehors des situations hémorragiques comme le placenta prævia, l’hématome retroplacentaire et la rupture utérine chez la mère, l’hypotension évidente peut se manifester en fonction de certaines positions maternelles. En décubitus dorsal, la compression de la veine cave inférieure peut entraîner une hypotension manifeste avec lipothymie chez la mère. Le mécanisme évoqué est celui de la réduction du retour veineux aux cavités droites à laquelle s’associe une vasoconstriction artérielle, particulièrement des vaisseaux utérins, capable elle-même d’entraîner une ischémie placentaire. Le traitement est bien connu ; mettre la patiente en décubitus latéral gauche. Il faut aussi penser à la prévention de ce syndrome, tout spécialement lorsqu’une patiente est installée sur une table d’opération, en inclinant systématiquement cette table vers la gauche avant l’extraction fœtale.
♦ Anomalies circulatoires pelviennes : Les contractions utérines peuvent produire une compression de l’artère iliaque primitive et l’artère hypogastrique, surtout du côté droit, c’est l’effet Poseiro [22]. Les artères spiralées qui traversent le myomètre peuvent être l’objet de compression par des contractions de forte intensité spontanée, sous l’effet d’ocytocique.
♦ Hypoxie maternelle : Il est exceptionnel qu’elle soit responsable de SFA. La concentration en hémoglobine est plus élevée chez le fœtus que chez la mère et la courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine sera plus importante chez le fœtus que chez la mère. C’est seulement dans les circonstances rares telles que l’insuffisance cardiaque ou insuffisance respiratoire très grave que pourrait se produire un retentissement cardiaque fœtal.
Causes placentaires : La large surface d’échange entre le sang maternel et le sang fœtal de la chambre intervilleuse constitue une réserve d’oxygène de 200 à 250 ml de sang. Sur le plan physiologique, il se produit un ralentissement de la circulation lors des contractions mais sans baisse de la PO2 chez le fœtus qui puise sur les réserves de l’oxygène du sang inter villeux. La souffrance fœtale peut être liée à :
♦ Un épaississement anormal de la membrane d’échange lors de l’HTA, des néphropathies, du diabète par dépôt fibrinoïde à ce niveau.
♦ Une réduction de la surface d’échanges en cas d’infarctus placentaire. Habituellement dans le placenta à terme ils peuvent entraîner une réduction pathologique de la surface d’échange lorsque leur nombre est élevé.
♦ Lors d’un hématome retroplacentaire la diminution de la surface d’échange dépend de l’importance du décollement.
♦ Une activité utérine excessive par insuffisance de perfusion placentaire sans relâchement entre les contractions.
Causes post-placentaires : Il s’agit surtout de compression du cordon. Elle est parfois évidente en cas de procidence du cordon. En cas de présentation de siège, une compression du cordon est inévitable. Elle risque d’être prolongée en cas de rétention de la tête dernière. La compression du cordon peut être facilitée par des anomalies anatomiques telles que circulaire du cordon autour du cou, bretelles, cordon court. Ces particularités fréquentes, retrouvées dans plus de 20% des accouchements n’entraînent pas habituellement de SFA. Elles en sont parfois responsables lorsque les anses du cordon sont serrées.
Physiopathologie de la SFA :
En cas d’hypoxie fœtale, il se produit un changement du métabolisme des glucides, d’aérobie en anaérobie, qui s’accompagne d’une augmentation de la consommation en glycogène [23]. Le pH va donner une information sur les différents épisodes d’hypoxie. Il s’associe fréquemment à une augmentation de la PCO2, donc une acidose gazeuse. L’hypoxie s’accompagne du ralentissement du R.C.F, ce qui constituera un des éléments de diagnostic essentiel. Au niveau vasculaire, des mécanismes de défense comme le circuit d’épargne de Saling provoquent une vasoconstriction des territoires tels que la peau (pâleur particulière du nouveau-né après SFA), l’intestin (responsable de l’augmentation du péristaltisme ainsi que d’un relâchement sphinctérien, à l’origine de l’émission de méconium), les poumons avec formation des shunts artério-veineux. Ceci explique que la ventilation peut être nécessaire. Le tissu nerveux est plus sensible à l’hypoxie qui peut entraîner des phénomènes de stase capillaire, de microthromboses et d’hémorragie. Ainsi, il est difficile de dire si l’hypoxie agit seule ou par l’intermédiaire de phénomènes vasomoteurs et/ou hémodynamiques.
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Table des matières
I : Introduction
II : Généralités
III : Méthodologie
IV : Résultats
V : Discussion et Commentaires
VI : Conclusion et recommandations
VII : Bibliographie
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